ultrahang-irányított kombinált Interscalene-cervicalis Plexus blokk a clavicularis törések sebészeti érzéstelenítéséhez: retrospektív megfigyelési vizsgálat
absztrakt
célkitűzés. Célunk, hogy jelentsük tapasztalatainkat az ultrahang-vezérelt kombinált interscalene-cervicalis plexus block (CISCB) technika megvalósításával kapcsolatban, mint egyedüli érzéstelenítési módszer a clavicularis törésjavító műtét során. Anyagok és módszerek. A betegek grafikonjait, akik ezen a technikán keresztül klavikuláris törésműtéten estek át, visszamenőlegesen felülvizsgálták. Egy síkon ultrahang-vezérelt egy-beillesztés, kettős injekció kombinált interscalene-cervicalis plexus blokk technikát alkalmaztunk. Az egyes blokkok teljesítménye során a blokkterületeket lineáris jelátalakító segítségével ábrázolták, a tűket pedig síkon történő technikával fejlesztették ki. A blokk sikerességét és a szövődmények arányát értékelték. Eredmények és viták. 12 beteg szenvedett clavicularis törés műtéten. A sebészeti regionális érzéstelenítést a blokkok 100% – ában sikerült elérni. Egyik beteg sem tette szükségessé az általános érzéstelenítést a műtét során. Akut szövődmények nem fordultak elő. Következtetések. Az ultrahang-vezérelt kombinált interscalene-cervicalis plexus blokk sikeres és hatékony regionális érzéstelenítési módszer volt a clavicularis törés javításában. A leendő összehasonlító tanulmányok a regionális technika fölényét jelentik az általános érzéstelenítéssel szemben.
1. Bevezetés
a kulcscsonttörések a vállöv sérüléseinek 35% – át teszik ki, általában tompa traumák után fordulnak elő. A 2 cm-nél nagyobb rövidítéssel eltolódott kulcscsonttörések esetén a jelenlegi ajánlás nyílt redukcióval és belső rögzítéssel rendelkező operatív kezelés .
A Kulcscsontműtétet általában általános érzéstelenítéssel végzik. A klavikuláris törés helyreállítására szolgáló regionális érzéstelenítési módszert nem írták le, és a jelenlegi érzéstelenítési gyakorlatban nem gyakran végezték el. Bár a perifériás idegblokkokat gyakran használják a felső végtag sebészeti beavatkozásainak széles skálájára, nagyon kevés jelentés van a kulcscsont műtétére vonatkozó regionális érzéstelenítésről. A szakirodalomban javasolt beavatkozási stratégiák clavicularis törések közé felületes nyaki plexus blokkok, kombinált nyaki plexus-mély nyaki plexus blokkok, valamint interscalene brachialis plexus blokkok. Ezeket a technikákat általában a kulcscsont fájdalomcsillapítására használják . Az optimális idegblokk kiválasztása a kulcscsont érzéstelenítéséhez a beidegzés alapos megértését igényli, ami továbbra is ellentmondásos. A kulcscsont szenzoros beidegzését a nyaki vagy a brachialis plexusnak tulajdonították .
az ultrahang-vezérelt technikák lehetővé tették az anesztetikusok számára, hogy csökkentsék a helyi érzéstelenítő szerek adagját, és sikeresebb blokkokat hajtsanak végre . Mivel a helyi érzéstelenítő dózisokat az USG alkalmazásával csökkentették, és alacsonyabb dózisokat adtak be, kombinált vagy több blokk vált lehetővé.
a neuronális anatómia és a klinikai tapasztalatok tekintetében a kombinált interscalene-cervicalis plexus blokk hatékony blokknak tűnik, és ígéretes módszer lehet A kulcscsontműtétben elegendő sebészeti érzéstelenítésre. Nagyon kevés esettanulmányból tudjuk, hogy az interscalene brachialis plexus blokkokat és a kombinált interscalene-cervicalis plexus blokkokat egyetlen érzéstelenítő módszerként használják egyes kórházakban a kulcscsont műtétére . A mai napig nincs sem prospektív vizsgálat, sem jól megalapozott regionális érzéstelenítési módszer a kulcscsont műtétére.
retrospektív elemzésünk célja annak bizonyítása, hogy a kombinált interscalene-cervicalis plexus blokk hatékony és biztonságos, mint egyedüli érzéstelenítési módszer a kulcscsonttörés javításán átesett betegek számára. Bemutatunk egy sor clavicularis törést, amelyek kombinált interscalene-cervicalis plexus blokkok alatt működtek.
2. A
Betegdiagramokat 2014 májusától visszamenőlegesen felülvizsgálták. Minden beteget tájékoztattak a kezelésről, a műtétről és az anesztézia módszeréről Az eljárás előtt. A műtéthez és az altatáshoz tájékozott beleegyezéseket kaptak. Blokk siker, akut szövődmények, mint a véletlen szúrás, vérömleny kialakulását, légzési distressz, Horner-szindróma, pneumothorax, és a jelek a helyi érzéstelenítő toxicitás értékelték.
2.1. Anesztézia módszer
ezt a technikát a síkon belüli ultrahang-vezérelt egyszeri beillesztés, kettős injekció kombinált interscalene-közbenső nyaki plexus blokkként definiáljuk. A nyaki plexus blokkokat az interscalene blokkokkal kombinálva ultrahangos irányítás alatt végezték (LOGIQ P5, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). A bőrt antiszeptikus oldattal állítottuk elő, a transzducert steril fedéllel öltöztük. A blokkok végrehajtásához egy 12 megahertzes lineáris átalakítót (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA) használtunk. A beteg kapcsolódó oldalát ultrahanggal szkennelték keresztirányban a nyakon keresztül, a szonda markerével oldalirányban az interscalene horony szintjén (1.ábra). Egy hosszú tengely kilátás a plexus brachialis gyökerek, sternocleidomastoid (SCM) izom, levator lapocka izom, a nyaki artéria, nyaki véna, valamint az elülső, illetve a közel egyenlő szárú izmok azonosították (2.Ábra).
a blokkokat 5 centiméteres blokk tűvel végezték (Stimuplex Ultra, Braun, Melsungen, Németország). Kezdetben egy interscalene blokkot hajtottak végre amerikai irányítás alatt. Az usa-átalakító került transversally a nyak szinten superior pólus a pajzsmirigy porc, majd enyhén igazítva oldalra, ahol az ideggyököket észleltek között, az elülső, illetve a közel egyenlő szárú izmok a interscalene groove. A tű behelyezésének helyét az Egyesült Államok irányítása alatt határozták meg, mint az SCM izom poszterolaterális határának kezdetét. A tű végső célpozíciója közvetlenül a C5 és C6 gyökerek közötti tér után helyezkedett el (3.ábra). A tűt oldalirányban az SCM izom hátsó határába helyezték, és az amerikai irányítás alatt haladtak a síkon végzett technikával. A helyi érzéstelenítő gyógyszer 0,5 ml/kg-át (0,5% bupivakain) a helyi érzéstelenítő Eloszlás valós idejű megjelenítésével adták be. Az interscalene blokk végrehajtása után a tűt visszavonták, majd átirányították a nyaki plexusra. A cervicalis plexus blokkot síkblokkként hajtottuk végre az SCM izom mögött lévő prevertebralis fasciában. Az SCM izom hiperechoikus fasciáját a poszterolaterális határán azonosították, és a tűt az SCM izom hátsó határán haladták meg valós idejű amerikai irányítás alatt a nyak idegpontjához. A tű hegyét úgy helyezték el, hogy a helyi érzéstelenítőt mélyen befecskendezze az SCM izomba a kúpos poszterolaterális határ mentén, de felületesen a prevertebralis fasciához (4.ábra).
Ezen a szinten az idegek vizualizációja nehéz lehet, néha nem azonosítható, és nem szükséges meghatározni az idegszerkezeteket a fascialis síkban. Beadtuk az injekciót, hogy kitöltsük az SCM izom hátsó síkját, ahol a nyaki idegek léteznek, hogy hatékony nyaki plexus blokkot és sebészeti érzéstelenítést érjünk el. A helyi érzéstelenítő gyógyszer eloszlását az eljárás során láthatóvá tették (3.és 4. ábra). A helyi érzéstelenítő gyógyszer teljes térfogatának felét interskalén blokkokra adták, a fennmaradó felét pedig nyaki plexus blokkokra adták be. A motoros blokádot a váll elrablásának elvesztése határozta meg, az érzékszervi blokádot pedig a műtét helyén végzett pinprick-teszttel értékelték. A pácienst a kar mobilizációjával és a kulcscsont tapintásával is ellenőrizte a fájdalom. A sikeres blokkot úgy határozták meg, mint amely nem tette szükségessé az általános érzéstelenítésre való áttérést. A posztoperatív fájdalomcsillapítást intravénás tramadollal érték el, ha szükséges. Mivel ez az eljárás a frenikus idegre is hatással van, nem végezték el azokat, akik egyidejűleg szív-vagy légzőszervi betegségben szenvednek.
A tanulmány leíró statisztikáit számítják ki, az adatokat SPSS Statistics 21.0 program (IBM Corporation, NY, USA) segítségével elemezték. A folyamatos mennyiségi adatokat számként, átlagként és szórásként fejezték ki, a minőségi adatokat pedig számként és százalékban fejezték ki.
3. Eredmények
a beteg jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. Összesen 12 beteget kezeltek kulcscsontműtéten. Tizenegy betegnél nyílt redukció és belső rögzítése a kulcscsont törés(5. ábra). Az egyik beteg eltávolította az implantátumot a kulcscsontból. Az egyik betegnek májbetegsége volt, egy betegnek cukorbetegsége volt. Más betegek korábbi kórtörténete nem volt figyelemre méltó.
|
|||||||||||||||||||||||||||||
a betegeket a műtőbe szállították, ahol standard monitorokat (elektrokardiográf, nem invazív vérnyomás és pulzoximetria) alkalmaztak. Minden blokkot a műtőben végeztünk. Újraélesztési intézkedések voltak jelen a blokkok végrehajtása során, valamint a művelet során. Minden műtétet fekvő helyzetben végeztek.
minden beteg regionális érzéstelenítésben végezte el a műtétet, és egyetlen betegnek sem volt szüksége általános érzéstelenítésre. Az egyik beteg enyhe fájdalomra panaszkodott a műtét megkezdésekor. Egy másik beteg fájdalmat érzett a kulcscsont manipulálásával, mélyebb szedációt igényelt. 50 mikrogramm fentanilt és 50 milligramm ketamint adtak intravénásan a betegeknek, és a műtétek eseménytelenül folytatódtak. Nem volt szükség antikolinerg gyógyszerekre, mivel a ketamin mellékhatását nem figyelték meg. Ezeket a betegeket sikeresnek tekintettük, mivel mindkét beteget nem kellett intubálni, és a fennmaradó folyamatban továbbra is hatékony légzéssel rendelkeztek. Nem észleltünk szignifikáns változást a vérnyomásban és a pulzusszámban intraoperatívan. A blokkokkal kapcsolatos sebészeti szövődmények és korai szövődmények nem fordultak elő. Egyik betegnél sem alakult ki Horner-szindróma. A műtét és az érzéstelenítés eredményeit a 2. táblázat foglalja össze.
|
||||||||||
We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. A sebészek elégedettsége jó volt, egyikük sem nyilvánított negatív véleményt az érzéstelenítési módszerről. Támogatták ezt a módszert, ami különösen hasznos lehet a magas kockázatú betegek számára.
4. Vita
Ez az esetsorozat azt mutatta, hogy a kombinált interscalene-intermediate nyaki plexus blokk ultrahang irányítása alatt megvalósítható a clavicularis törés műtét. Az ultrahang előtt a sikeres blokkokhoz szükséges helyi érzéstelenítő dózisok jelentősen magasak voltak, ezért a szisztémás helyi érzéstelenítő toxicitás kockázata magas volt. Az ultrahang-vezérelt perifériás idegblokkok területén elért eredmények lehetővé tették a helyi érzéstelenítő dózisok csökkentését az interscalene blokkokban . Az ultrahang-vezérelt interscalene blokkokat általában a vállműtétek Klinikáján végezzük. A nyaki plexus blokkokat ultrahang útmutatással is elvégzik az endarterectomia műveletekhez. A két blokk kombinációjának alkalmazását a helyi érzéstelenítő dózisok 10-20 milliliterre történő csökkentése után ösztönözte. A traumatológusokkal konzultálva, azzal a garanciával, hogy sebészeti fájdalom esetén általános érzéstelenítésre váltunk, 2014 óta kínáljuk ezt a módszert a clavicularis műtéten átesett betegeinknek az általános érzéstelenítés alternatívájaként.
a nyaki plexus anatómiájának megértése, a kulcscsont beidegzése és a bőr beidegzése a sebészeti területen fontos a kulcscsontműtét regionális érzéstelenítési módszerének létrehozása. Az első négy nyaki gerinc idegének ventrális rami alkotja a nyaki plexust. Ezek a C1-C4 csigolya előtt helyezkednek el, mélyen és hátul a sternocleidomastoid (SCM) izomhoz. A plexus 4 terminális ágat ad: nagyobb auricularis, kisebb occipital, supraclavicularis, keresztirányú nyaki idegek. Érzékszervi beidegzést biztosítanak az anterolaterális nyak bőrének és felületes szerkezetének, valamint a fül és a váll részeinek. Az ágak a sternocleidomastoid izom hátsó határán, a levator scapulae anterolaterális, a középső scalene izmok a pajzsmirigy porc felső pólusának szintjén jelennek meg .
ezek az idegek a sternocleidomastoid izom hátsó határának közepén, a C3 szintjén lépnek be a bőrbe, egy olyan pont, amely meghaladja a helyet, és helytelenül Erb pontnak nevezték . Egyes szerzők közé tartozik az ötödik nyaki ideg a plexushoz, amely hozzájárul a nyaki plexus egyik motoros ágának kialakulásához, amelyet frenikus idegnek neveznek. Ezért a nyaki plexus úgy is meghatározható, mint a C1–C5 idegek ventrális rami által létrehozott idegek hálózata, amely mind a motoros, mind az érzékszervi ágakat leadja . A kulcscsont és a fedő bőr érzékszervi beidegzése nem egyértelműen azonosítható, és a szakirodalom forrásától függően C3 és C6 között változik. A szupraclavicularis, szubklaviás és hosszú mellkasi/suprascapularis idegek önmagukban vagy együttesen felelősek lehetnek a fájdalom átviteléért a clavicularis törés és műtét után .
javasolt beavatkozási stratégiák clavicularis törések közé felületes nyaki plexus blokkok, kombinált felületes-mély nyaki plexus blokkok, és interscalene brachialis plexus blokkok . Cervicalis plexus blokkok használják, mint a kizárólagos érzéstelenítés módszer számos műtét, mint a carotis endarterectomiák, fogászati eljárások, submandibularis és submental tályog vízelvezető, minimálisan invazív thyreoidectomia, és Zenker diverticulectomia. Különösen a carotis endarterectomiákban széles körben végeznek felületes, közbenső, mély nyaki plexus blokkokat . Egy ultrahang-vezérelt interscalene blokk is egy jól elfogadott módszer az érzéstelenítés gyakorlat, amely a kívánt elérni műtéti érzéstelenítés a váll műtétek, például artroszkópia, rotátorköpeny javítási, illetve csökkentésének vállízület kificamodott.
mindazonáltal úgy tűnik, hogy az általános érzéstelenítés széles körben előnyös az anesztézia gyakorlatában a clavicularis műtét során. A blokk meghibásodásától való félelem a rendszeresen használt regionális érzéstelenítéssel leküzdésre került, az ultrahang-vezérelt blokkok használatával pedig javult a blokk sikerességi aránya. Ezt követően az általános érzéstelenítés alatt végzett kulcscsontműtétek napi intézményi gyakorlatát regionális érzéstelenítésre változtathatjuk.
ultrahang-vezérelt nyaki plexus blokkok teljesítményéhez a cél a tű hegyének a plexus alá helyezése, ha láthatóvá válik. Ha a plexus nem látható könnyen, akkor a tű hegyét mélyen az SCM izom alá kell helyezni, a prevertebrális fascia síkjában . Egy anatómiai vizsgálat azt sugallja, hogy a nyaki plexus blokkok megfelelő célpontjaként a felületes réteg és a nyaki fascia prevertebralis rétege közötti rekesz található. Ez az injekció beadási helye egy közbenső nyaki plexus blokkot ír le . Anatómiailag, felületes blokkokkal, az injektátum terjedhet a mély nyaki fascia alatti szerkezetekre. Ezt a valós idejű velünk is megfigyeltük tanulmányunkban. A felületes nyaki tér kommunikál a mély nyaki térrel, ami magyarázhatja a felületes nyaki plexus blokkok hatékonyságát .
a nyaki plexus blokkokról szóló cikkekben zavaros nómenklatúra található. A meglévő szakirodalom azt jelzi, hogy a felületes nyaki plexus blokkokban különböző módszereket írtak le a megfelelő befecskendezési technikára. A felületes nyaki plexus blokkok klasszikus technikáját a helyi érzéstelenítő gyógyszer szubkután injekciójaként írták le, amelyet klinikailag hatékonynak találtak a carotis endarterectomia esetében . Egyes jelentések szerint a felületes nyaki plexus injekciókat “intradermálisnak” (még felületesebbnek) vagy a sternocleidomastoid izom testébe kell beadni. A subinvesting fascia injekció lehet nevezni, mint a” közbenső nyaki plexus blokk”. Mi inkább a “köztes nyaki plexus blokk”, amely leírja a módszer helyesen, mint a helyi érzéstelenítő eloszlása volt a prevertebralis fascia tanulmányunkban.
ultrahang-vezérelt felületes nyaki plexus blokkok sikeresnek bizonyult a fájdalom kezelésére sürgősségi ellátásban . Felületes nyaki plexus blokkok is fel lehet használni, hogy a sebészeti érzéstelenítés nyirokcsomó biopszia, kimetszése a pajzsmirigy csomó és elhelyezése hemodialízis katéterek . Ultrahang-vezérelt kétoldalú nyaki plexus blokkok végezhetők posztoperatív fájdalomcsillapítás követően pajzsmirigy műtétek . Az orális és maxillofacialis sebészeti gyakorlatban, valamint a kiválasztott nyaki műtétekben az általános érzéstelenítés alternatívájaként felületes nyaki plexus blokkok alkalmazását kínálták .
a kombinált interscalene-cervicalis plexus blokk egy új módszer,amelyet nagyon kevés esetben jelentettek. Vandepitte et al. ezt a technikát sikeresen alkalmazta elsődleges érzéstelenítési módszerként egy olyan terhes betegnél, aki clavicularis törést szenvedett . Ezt a módszert hatékonynak találták a sebészeti érzéstelenítés eléréséhez. Shanthanna arról számolt be, hogy két esetben a clavicularis műtét általános érzéstelenítéssel működött . A betegeket ultrahangos irányítás mellett felületes nyaki plexus blokkot és szelektív C5 ideggyökér blokkot, valamint általános érzéstelenítést végeztek. Mindkét betegnek hatékony regionális blokkja volt, és minimális fájdalomcsillapítást igényelt, mindkettőt ugyanazon a napon bocsátották ki.
5. A vizsgálat korlátozásai
ezt a klinikai sorozatot retrospektív jellege korlátozza, és a betegeket nem követték a posztoperatív fájdalomcsillapítás követelménye miatt. Ez lehet a leendő tanulmány tárgya a jövőben. Mivel a klavikuláris javítás ritkán végrehajtott beavatkozás, az esetek alacsony száma szintén korlátozás volt. Számos mérést nem értékeltek, például a tű behelyezési kísérleteinek számát, A tű átirányítását, a blokkteljesítési időket és a kezdeti időket. A hosszú távú szövődményeket szintén nem értékelték.
6. Következtetések
korlátozott tapasztalataink azt sugallják, hogy a kombinált interscalene-cervicalis plexus blokk egyedüli érzéstelenítési módszerként lehetséges a clavicularis törés műtéten átesett betegeknél. Ebben az esetben a regionális érzéstelenítés sikeres, hatékony és jól tolerálható volt minden betegnél. Ez a módszer az általános érzéstelenítés alternatívájaként tekinthető. Prospektív (randomizált) vizsgálatokra van szükség annak meghatározásához, hogy melyik a legjobb megoldás az ilyen műveletekhez.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.