szabad intraabdominalis levegő peritoneális perforáció nélkül a TEM után: két eset jelentése
absztrakt
transzanális endoszkópos mikrosebészet (TEM) egy minimálisan invazív kezelési mód a különböző rektális elváltozások esetében. Minimálisan invazív jellege miatt a TEM biztonságos módszernek bizonyult. A legveszélyesebb szövődmények közé tartozik a vérzés és a peritoneális perforáció. Két olyan betegről számolunk be, akik a TEM-eljárás után a mellkasi röntgenfelvételen intraabdominális szabad levegőt mutattak be a pneumoperitoneum egyéb megállapításai nélkül. Feltételezzük, hogy a retroperitoneális üregben fellépő megnövekedett nyomás és a retroperitoneális gát integritásának csökkenése miatt a nem szellőztetett CO2 gáz diffundálhat az intraperitoneális üregbe. A műtét utáni szabad intraabdominalis levegővel rendelkező betegeknél konzervatív kezelést kell mérlegelni. Az eljárás során azonban nem merül fel peritoneális behatolás gyanúja, és a betegnek általában jó állapotban kell lennie, súlyos hasi tünetek nélkül.
1. Bevezetés
a végbélrák a rák ötödik leggyakoribb formája a felnőtteknél világszerte.
a colorectalis rákot az adenomák kialakulása előzi meg. Az adenomák a colorectalis traktus gyakori neoplazmái. A Tubulovillous és villous adenomák az invazív colorectalis rákká történő átalakulás magas előfordulását teszik ki .
1983-as bevezetése óta a TEM biztonságos és hatékony módszernek bizonyult számos rektális elváltozás, köztük adenoma, korai stádiumú karcinóma és szűkület kezelésére . A leggyakoribb perioperatív szövődmények közé tartozik a vérzés és a peritoneális perforáció. A peritoneális perforáció nélküli intraabdominalis levegő rendkívül ritka. Két olyan betegről számolunk be, akik hasi szabad levegőt mutattak felálló mellkasi röntgenfelvételen a TEM eljárás után. Az egyik betegnél a relaparoszkópia, a másikban a szoros követés nem mutatta a peritoneális bejutás jeleit, a konzervatív kezelés után a betegeket jó egészségben engedték ki.
2. Esetjelentés
2.1. Beteg a
egy 66 éves férfi, korábban diagnosztizált papilláris pajzsmirigy karcinóma és tüdőmetasztázis, amelyre kezelték teljes thyreoidectomia, nyaki nyirokcsomó boncolás, és thoracotomia, utaltak a kórházba a megváltozott bél szokások. A digitális rektális vizsgálat és a rectoscopy az análistól 5 cm-re lévő daganatot tárt fel. Endoszkópos ultrahang nyilvánosságra kiterjesztése a végbél falán.
klinikánkon sikeresen elvégeztük a TEM eljárást. Az insufflációs sebesség 6 L CO2/perc, az intraluminális nyomás 15 Hgmm volt. Az eljárás során nem figyeltek meg peritoneális perforáció jeleit. A szövettani vizsgálat megerősítette a tubulovillous adenoma diagnózisát, amelynek maximális átmérője 5,5 cm. Egy nappal az eljárás után a beteg enyhe diszkomfortban volt, 39 Celsius fokos testhőmérséklettel. A vérnyomás és a pulzusszám normális volt. A has kissé fájdalmas volt a bal alsó kvadránsban tapintással, izom őrzés nélkül. A tapintással kapcsolatos krepitációkat azonosították, ami a szubkután emfizéma létezésére utal. A vérvizsgálat leukocitózist (18 000/mm3) és emelkedett C-reaktív fehérjeszintet (148 mg/L) mutatott. A konzervatív kezelést széles spektrumú antibiotikumokkal, i.v. (ceftriaxon 1DD 2 gr, metronidazol 3dd 500 mg)kezdték. A mellkas felálló röntgenfelvételét végezték el, amely szabad levegőt mutatott a hasban és a szubkután emfizémában (1.ábra). Peritoneális perforáció gyanúja esetén diagnosztikai laparoszkópiát végeztünk. Az eljárás során azonban nem lehetett peritoneális hibát azonosítani. Egy domború peritoneum volt látható (2.ábra). A konzervatív kezelést folytatták, és a beteget többszöri fizikális vizsgálatokkal és véranalízissel szoros megfigyelés alatt tartották. A beteg klinikailag felépült, a vérvizsgálat normalizálódott. Négy nappal azután, hogy a diagnosztikai laparoszkópiás gyógyszert orális antibiotikumra cserélték, jó egészségnek örvendett. Subcutan emphysema több mint 10 napig volt jelen. Egy hónapos követés után a beteg kezdetben rektális görcsökben szenved, de a következő látogatáskor mentes a hasi panaszoktól.
2.2. B
egy 65 éves, magas vérnyomással és rektális sessile polip-mal rendelkező férfi a korábbi kórelőzményében az Osztályunkra került. A beteg rektális vérzést szenvedett. A digitális rektális vizsgálat során a végbél elülső falában gyenge tömeg tapintható az anális határ 3 cm-nél. A rektoszkópia összhangban volt a fizikai vizsgálattal. Endoszkópos ultrahangvizsgálatot végeztünk, amely kiterjesztette a rektális falat. A mágneses rezonancia (MR) képalkotó vizsgálat disztális rektális tömeget mutatott, 3,5 × 2,0 cm-es mérésekkel, megnövekedett nyirokcsomók nélkül. A biopsziák felvetették az adenokarcinóma gyanúját.
a beteg TEM-eljárást kapott, és a tumort sikeresen eltávolították. Az insufflációs sebesség 6 L CO2/perc, a luminalis nyomás pedig 15 Hgmm volt. Az eljárás során nem figyeltek meg peritoneális behatolást. A patológiai vizsgálat megerősítette a T2 adenokarcinóma diagnózisát, radikálisan eltávolítva. A beteg szoros megfigyelése az eljárás után egy nappal 39 Celsius fokos hőmérsékletet mutatott ki. A fizikai vizsgálat során az alsó has enyhe fájdalmas volt izomvédelem nélkül. A bal oldalán krepitációkat azonosítottak a tapintással, ami a szubkután emphysema létezésére utal. A vérvizsgálat leukocitózist (20 500/mm3) és emelkedett C-reaktív fehérjeszintet (158 mg/L) mutatott ki. A felálló mellkasröntgen mind az intraabdominális szabad levegőt, mind a szubkután emfizémát mutatta. Intravénás széles spektrumú antibiotikumokat kezdtek (ceftriaxon 1DD 2 gr, metronidazol 3dd 500 mg). A C-reaktív fehérje kezdeti, legfeljebb 261 mg/L-es emelkedése után a laboratóriumi eredmények 4 napon belül normalizálódtak. A 4. napon a láz megszűnt, a hasi vizsgálat normalizálódott. A páciens ugyanazon a napon jó egészséggel mentesült. A beteget kemoradiációval adjuváns kezelésben részesítették.
3. Vita
minimális invazivitása és helyi sebészeti radikalitása miatt a TEM az elmúlt évtizedekben a rektális daganatok gyógyító kezelésének előnyben részesített módszerévé vált. A nagyobb rektális műtétekhez képest a morbiditás és a mortalitás rendkívül alacsony . A szövődmények aránya az irodalomban 6% -31% között változik. A leggyakoribb súlyos szövődmények közé tartozik a peritoneális belépés és a posztoperatív vérzés, amelynek szövődménye 0% -9%, illetve 1% -13%.
kimutatták, hogy a peritoneális perforáció nem feltétlenül követeli meg a laparotómia átalakulását . Ehelyett a hiba elsődleges lezárásával kezelhető anélkül, hogy a műtét utáni nagyobb vagy kisebb komplikációs arányok növekednének. Továbbá nem figyeltek meg különbséget a kórházi tartózkodás hosszában azon betegek között, akiknek peritoneális belépése nem volt .
műtét után a peritoneális perforációk elsődleges lezárása után a varratvonal dehiscence fordulhat elő, ami nyitott kapcsolatot teremt a végbél és az intraperitoneális üreg között. Ezek a betegek hajlamosak az intraabdominalis fertőzésekre, és nagy valószínűséggel hasi fájdalomtól és láztól szenvednek. Első páciensünknél lázzal és szabad levegővel szembesültünk a mellkas röntgenfelvételén. A diagnosztikai laparoszkópiában Nem találtunk hibákat a peritoneum integritásában. A peritoneum domború benyomása azonban fokozott retroperitoneális nyomást javasolt (2.ábra). A laparoszkópiát megszakították a konzervatív kezelés mellett. Mivel a második betegünk posztoperatív bemutatása hasonló volt az elsőhöz, sikeresen úgy döntöttünk, hogy konzervatív kezelést kezdünk szoros nyomon követéssel. Láz után TEM eljárások, az úgynevezett “TEM-láz”, egy gyakori állapot, mint a túlnyomó többsége azt mutatja, láz műtét utáni. Ezt szóbeli közlemény zárta le a 2011-es Bergeni TEM-találkozón. Tudomásunk szerint az intraabdominális szabad levegőt a peritoneum hibája nélkül eddig soha nem írták le. A TEM eljárás során a megnövekedett rektális nyomás a nem leeresztett CO2 gázt laza kötőszöveten keresztül a retroperitoneális üregbe mozgatja, ami szubkután emfizémát eredményez. Feltételezzük, hogy a retroperitoneális üregben a megnövekedett nyomás és a retroperitoneális gát integritásának csökkenése miatt a CO2-gáz befúvódott az intra-peritoneális üregbe. Két esetet mutatunk be szabad hasi levegővel a TEM eljárás után peritoneális perforáció nélkül. Ezért kijelentjük, hogy ezekben a betegekben konzervatív kezelést kell figyelembe venni. Az eljárás során azonban nem merül fel peritoneális behatolás gyanúja, és a betegeknek általában jó állapotban kell lenniük, szeptikus jelek vagy hasi tünetek nélkül. A beteg szoros megfigyelése szükséges, hogy a konzervatív kezelés helyettesíthető legyen műtéttel, amikor a beteg romlik.