Article Information
Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
Content source:	SKYbrary
Content control:	SKYbrary

Leírás

az Egyik kulcsa a sikeres végrehajtása a biztonsági előírás, hogy elérjék ezt a “csak a kultúra” jelentés környezet belül légügyi szervezetek, szabályozók, valamint a vizsgálatot végző hatóságokat. Ez a hatékony jelentéstételi kultúra attól függ, hogy ezek a szervezetek hogyan kezelik a felelősséget és a büntetést.

a nem biztonságos emberi cselekvéseknek csak nagyon kis része szándékos (pl. bűncselekmény, kábítószerrel való visszaélés, ellenőrzött anyagok használata, gondatlan be nem tartása, szabotázs stb.) és mint ilyen, megfelelő súlyosságú szankciókat érdemelnek. Az összes nem biztonságos cselekményre vonatkozó általános amnesztia a munkavállalók szemében nem lenne hiteles, és látható lenne, hogy ellenzi a természetes igazságosságot. A” nem hibás ” kultúra önmagában tehát sem megvalósítható, sem kívánatos.

amire szükség van, az egy “igazságos kultúra”, egy olyan bizalmi légkör, amelyben az embereket arra ösztönzik, sőt jutalmazzák, hogy alapvető biztonsággal kapcsolatos információkat nyújtsanak-de abban is egyértelműek, hogy hol kell húzni a vonalat az elfogadható és elfogadhatatlan viselkedés között.

biztonsági vizsgálat révén meg kell tanulni a balesetekről és az eseményekről, hogy megfelelő lépéseket tegyünk az ilyen események megismétlődésének megakadályozása érdekében. Ezenkívül fontos, hogy még a látszólag kisebb eseményeket is megvizsgálják annak érdekében, hogy megakadályozzák a súlyos balesetek katalizátorait. A biztonságelemzés és a vizsgálat a biztonság javításának szükséges és hatékony eszköze, a biztonsági események megfelelő tanulságainak levonásával és megelőző intézkedések elfogadásával. Ezért fontos, hogy egy olyan környezet, ahol események jelentik, a szükséges eljárások a vizsgálat, illetve a fejlesztés, a szükséges megelőző intézkedések, mint például újra képzés, jobb felügyelet stb.

A Just Culture feltételei

A “Just Culture” feltételek mellett az egyéneket nem “őszinte hibákért” hibáztatják, hanem felelősségre vonják a szándékos jogsértésekért és a súlyos gondatlanságért.

az emberek kevésbé hajlandóak tájékoztatni a szervezetet saját hibáikról és más biztonsági problémákról vagy veszélyekről, ha félnek a büntetéstől vagy a büntetőeljárástól. A munkavállalók ilyen bizalmatlansága megakadályozza, hogy a menedzsment megfelelően tájékozódjon a tényleges kockázatokról. A vezetők ezután nem tudnak megfelelő döntéseket hozni a biztonság javítása érdekében. Azonban egy teljesen “nem hibás” kultúra sem megvalósítható, sem kívánatos. A legtöbb ember valamilyen szintű elszámoltathatóságra vágyik, amikor baleset történik.

annak érdekében, hogy megoldja ezt a problémát, James Reason “Igazságos kultúrát” írt le a bizalom légköreként, amelyben az embereket arra ösztönzik, sőt jutalmazzák, hogy alapvető biztonsággal kapcsolatos információkat nyújtsanak, de abban is egyértelműek, hogy hol kell húzni a vonalat az elfogadható és elfogadhatatlan viselkedés között.

ezért az igazságos kultúra támogatja a nem biztonságos cselekedetekből való tanulást annak érdekében, hogy a biztonsági helyzetek jobb felismerése révén javuljon a biztonságtudatosság szintje, és elősegítse a biztonsági információk tudatos artikulációjának és megosztásának fejlesztését.Következésképpen, egy igazságos kultúra lehet tekinteni, mint egy enabler, sőt mutatója, (jó) biztonsági kultúra.

Just Culture

az emberek érthetően vonakodnak hibáikról beszámolni az őket foglalkoztató szervezetnek vagy az azokat szabályozó kormányhivatalnak. Ennek ösztönzése érdekében ezeknek a szervezeteknek olyan nyilatkozatokat kell közzétenniük, amelyek összefoglalják az igazságos kultúra alapelveit, amelyeket követni fognak. Ezenkívül gondoskodniuk kell arról, hogy ezeket az elveket szervezeteik minden szintjén alkalmazzák.

egy ilyen nyilatkozatnak a következő kérdésekre kell kiterjednie:

titoktartás

az emberek vonakodnak felhívni a figyelmet a személyes zavar miatt maguk vagy kollégáik által elkövetett hibákra. Biztosnak kell lenniük abban, hogy személyazonosságukat, vagy a jelentésben részt vevő bármely személy személyazonosságát engedélyük nélkül nem hozzák nyilvánosságra, vagy Kivéve, ha ezt a törvény előírja. Biztosítékot kell adni arra is, hogy minden későbbi biztonsági intézkedés, amennyire csak lehetséges, biztosítja az érintett személyek névtelenségét.

büntető fellépés

az a személy, aki szándékos cselekmény vagy súlyos gondatlanság révén megsérti a törvényt vagy megsérti a rendeletet vagy a vállalati eljárást, nem számíthat mentességre a büntetőeljárástól. Ha azonban a bűncselekmény nem szándékos és nem szándékos volt, és a jelentésen kívül nem derült volna ki, meg kell védeni a büntetéstől vagy a büntetőeljárástól.

engedély elvesztése

a jelentés körülményei azt jelezhetik, hogy az egyén teljesítménye az elfogadható szint alatt van. Ez jelezheti a továbbképzés szükségességét, vagy akár az egyén engedélyének visszavonását. Az ilyen cselekedet soha nem lehet büntető.

egy példa egy nyilatkozatot tett a szabályozó tartalmazza a bevezetés UK CAA CAP 382: kötelező előfordulás jelentés.

az igazságos kultúra fejlesztéséhez és fenntartásához szükséges Főbb jellemzők

az alábbi lista néhány kulcsfontosságú jellemzőt tartalmaz, amelyekkel foglalkozni kell egy igazságos kultúra kifejlesztésekor és fenntartásakor egy szervezetben:

• Just Culture policy documented.
• meghatározások egyetértettek abban, hogy mi az “elfogadható” viselkedés, és mi az, ami “nem elfogadható”. (Megjegyzés: Ezek a nemzeti, szervezeti és szakmai kultúrákból származó értékekre vonatkoznak, és azokhoz igazodnak).
• az elfogadhatatlan magatartásért elfogadott szankciók.
• folyamat a “szürke terület”műveleteinek kezelésére.
• Just Culture policy communicated all the organisation.
• Az igazságos Kultúrpolitikához kapcsolódó jelentési rendszerek.
• tisztességes kezelést alkalmaznak.
• a felügyelt Irányelvek megszegése(pl. a megbüntetett hiba vagy a felmentett szabálysértés).
• jelentések nyomon követése; a hibagyártási feltételek kezelésére tett intézkedések.

Just Culture Manifesto

A Just Culture elveknek minden országot és minden iparágat el kell érniük ahhoz, hogy az igazságos kultúra valósággá váljon minden szervezetben és társadalomban.A Just Culture Manifesto öt, a biztonság és az igazságszolgáltatás egyensúlyának szükségessége szempontjából kritikus kötelezettségvállalást mutat be, és felkéri azokat az embereket, akik egyetértenek Az igazságos kultúra elveivel, hogy kötelezzék el magukat.

További információ a Just Culture Manifesto-ról és a listáról a már csatlakozott emberekkel megtalálható a Just Culture Manifesto-ban.

• az Épület egy Kultúra
• Csak a Kultúra Napi Műveletek
• Biztonság, Igazságosság Online Eszköztár
• Biztonsági Kultúra
• Megoldások:Biztonsági Kultúra Javítása Toolbox az ATM
• Biztonsági Kultúra ATM
• az Emberi Hiba a Légi közlekedés Jogi Folyamat

További információk

ICAO

• ICAO Doc 9859 – Biztonsági Irányítási Kézikönyv, 3rd Edition – 2013

EUROCONTROL

• Létrehozása Csak a Kultúra Elvek ATM Biztonsági Adatszolgáltatási, Értékelése;
• Csak a Kultúra Európán Kívül: 2012. szeptember
• The Just Culture Deliverables: Model processing Policy, Support and Communication, September 2012
• Igazságügyi és biztonsági vizsgálat Európában: Where Are We? , 2012. szeptember
• szolgálhatjuk-e a repülésbiztonság és a Just Culture érdekeit? 2013. November
• EUROCONTROL / FAA fehér könyv: a biztonsági kultúra vezérigazgatói, 2015. október;
• EUROCONTROL Just Culture Policy
• Just Culture: Quo Vadis? írta Roderick D. van Dam
• Csak a Kultúra Lényegét, Eredmények, Célok által Roderick Van Dam
• Csak a Kultúra Útmutató Anyag Kapcsolódást a Bírósági Rendszer
• Csak a Kultúra Útmutató Anyag Kapcsolódást a Média
• a beszédet, amelyet Martin Bromiley, hogy EUROCONTROL Csak a Kultúra, az Igazságszolgáltatás Konferencia, Lisszabon, November 2016:

• tudjon meg többet arról, hogy Csak a Kultúra
• Csak a Kultúra Politika

a Globális Légiközlekedési Biztonsági Hálózat (NYERESÉG) / Repülés Biztonságát Alapítvány

• Van egy Biztonsági Kultúra?;
• egy igazságos kultúra ütemterve: a biztonsági környezet javítása;
• biztonsági vizsgálat és Igazságosság-tét, célok, SMS kérdések, csak kultúra

mások

• üldözése a legénységnek egy idegen országban bekövetkezett esemény után: készen állsz erre? Tim Brymer, Aviation & Aerospace Partner Clyde & Co LLP;
• az emberi hiba kriminalizálása a repülésben és az egészségügyben: A review, by Sidney Dekker, Lund University
• Flying in the Face of Criminalization, by Sofia Michaelides-Mateou, University of Nicosia and Andreas Mateou, Cyprus Airways
• Just Culture-Assessing Safety Behaviours “Best Practice”, Austrocontrol, September 2017.
• FAA AC 120-117: “önkéntes közzétételi jelentéstételi Program a kábítószer-és Alkoholvizsgálati előírások nyilvánvaló megsértéséért”, 2017. December
• EU biztonsági vizsgálati rendelet és Just Culture
• a Koronaügyészek Kódexe
• Holland dokumentáció: Bűnügyi Nyomozás, illetve Büntetőeljárás Események a Polgári Légiközlekedési
• Megnyitás Beszámolás a Polgári Légiközlekedési
• Csak a Kultúra EASA összefüggésben – EASA szabványosítási vizsgálat
• Az ítélkezési gyakorlat az olasz Legfelsőbb Semmítőszék területén a légi közlekedési balesetek Pietro Antonio Sirena, Elnöke a 4. Büntető Szakasza az olasz Legfelsőbb Bíróság
• EU-Politikát, valamint a Szabályozási Megközelítés, 2012. szeptember
• Megőrzése, a Biztonság, a Légi közlekedés: Csak a Kultúra, a Közigazgatás, az Igazságszolgáltatás cikk Roderick D van Dam
• Elején, hogy a hasznot Csak a Kultúra, De Még Néhány Út Cikk Ian Weston
• a föld, a vak, a félszemű király IFATCA, 2013
• Csak a Kultúra a zsebében
• Csak a Kultúra Vívmánya a Légitársaságok Ipar által Kapitány B. de Courville, AIRFRANCE
• Visszajelzést Csak a Kultúra mérések Gyakorlat
• Nyújtó, hogy átlátható legyen,: Vállalati Csak a Kultúra
• A biztonsági vizsgálat során a vizsgálatot az igazságügyi hatóságok által Giovanni Battista Ferro, olasz Ügyész
• a Nem-Invazív Semleges Megközelítés (NINA) hatékonyabb Csak a Kultúra
• Bűncselekménnyé a Hiba Alatt a Különböző ICAO európai UNIÓS Szabályozás, október 2018
• Pozitív, Csak a Kultúra, a Modern Times Cikke által Florentino-Gergely Ruiz Yamuza, Vezető Bíró.