Rivaroxaban és Hemostasis sürgősségi ellátásban
absztrakt
a Rivaroxaban egy orális, közvetlen Xa faktor inhibitor, amelyet több thromboemboliás betegség megelőzésére és kezelésére hagytak jóvá. A Rivaroxaban nem igényel rutinszerű véralvadási monitorozást, és rövid felezési ideje van. A rivaroxaban szintjének megerősítésére azonban szükség lehet olyan körülmények között, mint az életveszélyes vérzés vagy a perioperatív kezelés. Itt megvizsgáljuk a rivaroxaban-t kapó betegek kezelési stratégiáit, akik vérzéses vészhelyzetben vannak, vagy sürgősségi műtétet igényelnek. A Rivaroxaban plazmakoncentrációja kvantitatív módon értékelhető anti-Xa-faktor kromogén tesztekkel vagy minőségi szempontból protrombin idővizsgálatokkal (rivaroxaban-érzékeny reagensekkel). A hosszú távú rivaroxaban-kezelésben részesülő, elektív műtétet igénylő betegeknél a rivaroxaban-kezelés 20-30 órával korábban történő abbahagyása általában elegendő a vérzési kockázat minimalizálásához. Sürgősségi műtét esetén javasoljuk a hemostatikus vérkészítmények profilaktikus alkalmazását, még magas rivaroxaban koncentráció esetén is. Kisebb vérzés esetén javasolt a rivaroxaban ideiglenes abbahagyása; súlyos vérzés esetén szükség lehet a rivaroxaban visszavonására, kompressziós vagy megfelelő sebészeti beavatkozással együtt. A támogató intézkedések, mint például a vérkészítmény alkalmazása előnyös lehet. Az életveszélyes vérzés átfogó hemosztázis-kezelést igényel, beleértve az olyan szerek lehetséges alkalmazását, mint a protrombin komplex koncentrátum. A rivaroxaban-t szedő betegek, akik vérzésre vagy műtétre sürgősségi ellátást igényelnek, meghatározott protokollokkal és személyre szabott értékeléssel kezelhetők.
1. Bevezetés
a Rivaroxaban egy orális, közvetlen Xa faktor inhibitor, amelyet az elmúlt években fejlesztettek ki. Szelektív inhibitora a szabad Xa faktornak, valamint a protrombináz komplexben kötött vagy trombinnal társított Xa faktornak . A Rivaroxaban magas orális biohasznosulással, gyors hatáskezdettel és kevés gyógyszerkölcsönhatással rendelkezik, és életkor, nem vagy testtömeg tekintetében nem igényel dózismódosítást . A rivaroxaban felezési ideje 5-13 óra (egészséges egyéneknél 5-9 óra; időseknél 11-13 óra). Beadás után a rivaroxaban dózisának kétharmada metabolizálódik a májban (citokróm P450 3A4, CYP2J2 és CYP-független biotranszformáció útján); ennek az inaktív terméknek körülbelül a fele ezután a vesén keresztül, a maradék pedig a székletben választódik ki. A dózis fennmaradó egyharmadát változatlan gyógyszerként a vesék választják ki . Ezenkívül a rivaroxaban nem tartalmaz jelentős vagy aktív keringő metabolitokat . A Rivaroxaban nem javasolt súlyos veseelégtelenségben (kreatinin-clearance 15 mL/perc) vagy koagulopátiával és klinikailag releváns vérzési kockázattal járó májbetegségben szenvedő betegeknél, beleértve a Child-Pugh B vagy C besorolású cirrhotikus betegeket is .
a Rivaroxaban-T világszerte számos országban engedélyezték a vénás thromboembolia megelőzésére elektív csípő-vagy térdprotézis műtéten átesett betegeknél, a stroke megelőzésére nem valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, valamint a visszatérő mélyvénás trombózis és tüdőembólia kezelésére és másodlagos megelőzésére . A Rivaroxaban európai jóváhagyást is kapott az atherothrombotikus események másodlagos megelőzésére olyan felnőtt betegeknél, akiknél biomarker-igazolt akut koszorúér-szindróma volt, a standard thrombocyta-gátló terápiával kombinálva .
a Rivaroxaban farmakokinetikája és farmakodinamikája kiszámítható, és nem igényel dózismódosítást vagy rutin koagulációs monitorozást . Az összes III. fázisú vizsgálatot a rivaroxaban antikoaguláns hatásainak rutin laboratóriumi vizsgálata nélkül végezték el, tovább alátámasztva ezt a megközelítést. Mindazonáltal a gyakorló orvosoknak klinikai ajánlásokra van szükségük vészhelyzetek kezelésére, például életveszélyes vérzéses események vagy sürgősségi műtét esetén, hosszú távú rivaroxaban-kezelésben részesülő betegeknél . Ezekben a helyzetekben gyakorlati kérdések merülnek fel, beleértve azt is, hogy mikor és milyen laboratóriumi vizsgálatokat(és hogy a vizsgálatoknak minőségi vagy mennyiségi) kell-e végezniük?, mikor és mennyi ideig kell abbahagyni a rivaroxaban szedését? hogyan lehet kezelni a rivaroxaban okozta vérzést?
jelenleg nincsenek specifikus visszafordító szerek sem a közvetlen thrombin inhibitorok (például dabigatrán), sem a közvetlen Xa faktor inhibitorok (például rivaroxaban és apixaban) esetében. Ezen kívül nincsenek prospektív, randomizált klinikai vizsgálatok vagy registry adatok azoknál a betegeknél, akik akut vérzést tapasztalnak ezen szerek alkalmazása során, és ezt követően hiányoznak a bizonyítékokon alapuló ajánlások vagy irányelvek az orvosok számára. A hagyományos antikoagulánsokat, például K-vitamin antagonistákat (vkas) vagy heparinokat kapó betegeknél nem végeztek randomizált klinikai vizsgálatokat és valós vizsgálatokat ezen vérzési helyzetek értékelésére. Bár az adatok azt mutatták, hogy a négy tényező prothrombin komplex koncentrátum (PCCs) hatékony, jól tolerálható, a visszaírt VKA tevékenység a fázis III, randomizált trial, valamint a mindennapi klinikai gyakorlatban , azt javasolta, hogy a PCC-kormány még mindig nem éri el az optimális vészhelyzet esetén VKA megfordítása, a megfelelő kezelés, hogy a beadott csak 26% – ában .
az antikoaguláns megfordításának jelenlegi megközelítése elsősorban a közelmúltbeli tapasztalatokon vagy a szakirodalom előzetes adatain alapul. A betegek biztonságosságát illetően a gyógyszerek vagy vérkészítmények alkalmazásával történő antikoaguláns kezelés esetleges visszafordítása során figyelembe kell venni a thromboemboliás kockázat bármely növekedését. Ebben a dolgozatban arra törekszünk, hogy útmutatást nyújtsunk azoknak a betegeknek a kezelésére, akik rivaroxaban-nal antikoaguláns kezelésben részesülnek, és akik sürgősségi beavatkozást igényelhetnek. Megbeszéljük több téma, beleértve a mérési rivaroxaban koncentráció, megközelítések a betegek súlyos vagy életveszélyes vérzés, fordított a véralvadásgátló hatása van, illetve, hogy a vérzés kockázata lehet kiszámítani.
2. Rivaroxaban
2.1 laboratóriumi vizsgálata. A Rivaroxaban protrombin idő
alkalmazásával végzett kvalitatív értékelése a Rivaroxaban különböző mértékben befolyásolja a globális véralvadási vizsgálatokat, mint például a protrombin idő (PT) és az aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTT). Az aPTT-vizsgálatok rivaroxabánnal szembeni változó érzékenysége miatt az aPTT-t alkalmatlannak tekintik a rivaroxaban Farmakodinámiás hatásának meghatározására .
A PT érzékenyebb, mint az aPTT, és koncentrációfüggő módon meghosszabbodik, ha érzékeny tromboplasztin reagenseket, például a Sta Neoplastine CI Plus-t (Diagnostica Stago, Asnières-sur-Seine, Franciaország) használnak . A megnyúlási idők (másodpercek) értelmezésekor azonban figyelembe kell venni a jelentős egyéni variabilitást és az utolsó adag időzítéséhez való viszonyát . Az 1 .táblázat a különböző rivaroxaban dózisoknak az STA Neoplastine CI Plus alkalmazásával a PT-re gyakorolt hatását mutatja. A PT azonban nem hasznos a potenciális vérzéses események előrejelzőjeként. Például a naponta egyszer 10 mg rivaroxaban-t (od) kapó, elektív csípő-vagy térdprotézis műtéten átesett betegek post hoc analízise nem mutatott összefüggést a PT értékek és a vérzéses események között . Mindazonáltal akut helyzetben a PT meghatározása értékes előzetes információkat szolgáltathat a rivaroxaban hatásáról. Az érzékeny tromboplasztin reagens alkalmazásával kapott normál PT érték azt jelzi, hogy a rivaroxaban klinikailag jelentős reziduális hatása nem valószínű.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AF: atrial fibrillation; bid: twice daily; CrCl: creatinine clearance; od: once daily; PT: prothrombin time; VTE: vénás thromboembolia. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. A Rivaroxaban plazmakoncentrációjának mérése kromogén szubsztrátokkal végzett anti-faktor Xa teszttel
anti-faktor Xa teszttel rutinszerűen elérhető az alacsony molekulatömegű heparinok esetében. A megfelelő rivaroxaban calibrators, valamint szabályozza, ez a fajta vizsgálat is alkalmas mérési rivaroxaban szinten pedig azt találták, hogy érzékeny külön rivaroxaban szélesebb tartományban a plazma koncentráció (20-662 ng/mL) .
olyan vizsgálatokat kell alkalmazni, amelyek nem igényelnek exogén antitrombint, mivel máskülönben hamis pozitív eredmények fordulhatnak elő, különösen a rivaroxaban minimális szintjének meghatározásakor .
Rivaroxaban az anti-Xa faktor tesztekkel meghatározott plazmakoncentrációk jól korrelálnak a nagy teljesítményű folyadékkromatográfiával kapott plazmakoncentrációkkal . Kromogén Xa-faktor elleni vizsgálatok alkalmazása azoknál a betegeknél, akik akut mélyvénás trombózis kezelésére 20 mg rivaroxaban od-t kaptak, 2-4 óra elteltével 215 ng/mL (tartomány: 22-535 ng/mL) átlagos csúcskoncentrációt és 24 óra elteltével 32 ng/mL (6-239 ng/mL) átlagos mélyponti szintet figyeltek meg .
2.3. A Rivaroxaban
laboratóriumi vizsgálatának legfontosabb szempontjai legalább négy tényező fontos a rivaroxaban különböző koagulációs paraméterekre gyakorolt hatásainak megértésében. Először is, a véralvadási adatok értelmezéséhez elengedhetetlen annak ismerete, hogy mikor adták be a rivaroxaban utolsó adagját (a vérvétel idejéhez viszonyítva). A rivaroxaban rövid felezési ideje miatt a véralvadási vizsgálatokat azonnal el kell végezni és értelmezni kell; ellenkező esetben a kapott adatok már nem alkalmazhatók klinikailag. Másodszor, globális véralvadási vizsgálatok (pl., PT) nem alkalmasak a rivaroxaban koncentrációk mennyiségi meghatározására. Harmadszor, a PT-vizsgálat vészhelyzetben történő elvégzésekor figyelembe kell venni az alkalmazott tromboplasztin reagens rivaroxaban-érzékenységét a maradék antikoaguláns hatás minőségi értékelése során. Végül az Xa faktor elleni vizsgálatok segítségével kvantitatív mérést lehet végezni a pontos rivaroxaban plazmakoncentráció meghatározásával. 0-500 ng/mL tartományon átívelő rivaroxaban kalibrátorokkal létrehozott kalibrációs görbét kell használni a rivaroxaban magas szintjének maximális hatásnál történő kimutatására. A plazmakoncentrációk (pl. mélyponti szintek) meghatározása hasznos lehet a rivaroxaban akkumulációjának lehetőségének kizárására olyan betegeknél, mint az akut vese-vagy májelégtelenségben szenvedők.
3. Vérzési eredmények Rivaroxaban hosszú távú antikoaguláns kezelésben részesülő betegeknél: A tapasztalat a RAKÉTA AF
A fázis III RAKÉTA AF (Rivaroxaban Naponta Egyszer, Szájon át történő Közvetlen Xa Faktor Gátlása Képest, K-Vitamin-Antagonista a Megelőzés, a Stroke, valamint Embólia Tárgyalás a Pitvarfibrilláció) vizsgálatban a rivaroxaban (20 mg od; 15 mg od a betegek CrCl 30-49 mL/min), a dózis-korrigált a warfarin a stroke megelőzésére, a betegek nonvalvular pitvarfibrilláció . A fő biztonságossági eredmény, amelyet major és nonmajor klinikailag releváns vérzéses események kombinációjaként határoztak meg, mindkét csoportban hasonló incidenciával fordult elő (14.9% / év rivaroxaban ellen 14.5% / év warfarin); az árak a súlyos vérzés is hasonló volt (3.6% / év, szemben a 3.4% / év). Egy súlyos vérzéses esemény meghatározása: a klinikailag manifeszt vérzés egyesület a hemoglobin csökkenés 2 g/dL vagy több, transzfúzió két vagy több egység vörösvérsejt koncentrátum vagy teljes vér, vérző kritikus helyen (koponyaűri, intraspinal, intraocularis, pericardialis belüli, intramuscularis a kompartment szindróma, vagy retroperitonealis), vagy súlyos vérzés. A gastrointestinalis vérzés incidenciája szignifikánsan magasabb volt a rivaroxaban – kezeléssel összehasonlítva a warfarinnal (3, 2% versus 2, 2%;). A rivaroxaban azonban szignifikánsan kevesebb halálos kimenetelű vérzéssel járt együtt, mint a warfarin (0,2% évente, szemben az évi 0,5% – kal;) és szignifikánsan kevesebb intracranialis vérzés (0,5% évente, szemben az évi 0,7% – kal; ) .
A Rocket AF-ben a rivaroxaban-t kapó betegeknél a fő vérzéses események túlnyomórészt a gyomor-bél traktus már meglévő állapotaiban szenvedő betegeknél fordultak elő. A vérzés kezelése elsősorban a vérzés alapjául szolgáló okon alapult, amely általában elegendő ezeknek az eseményeknek a kezeléséhez.
4. A vérzési kockázat értékelése és a vérzéses események klinikai kezelése
4.1. Elektív műtét
normál vese-és májfunkciójú, elektív műtéten átesett betegeknél a rivaroxaban abbahagyása legalább 24 órával a műtét előtt elegendő a gyógyszerrel összefüggő vérzés kockázatának normalizálásához . A “hüvelykujjszabály” az, hogy a rivaroxaban felezési idejének kétszerese elteljen, mivel ezen időszak után a rivaroxaban maradék plazmakoncentrációja alacsonyabb, és nem fejt ki releváns Farmakodinámiás hatást. Ugyanakkor figyelembe kell venni az epidurális fájdalomcsillapításban részesülő betegek katéter eltávolításának időzítésével kapcsolatos vérzés kockázatát, valamint az egyes eljárásokhoz kapcsolódó intraoperatív vérzés kockázatát. A nyálkahártyában vagy a nagyobb testüregekben a vérzést nehezebb értékelni, mint például az idegsebészeti műveletek során vagy után.
Több tényező a rivaroxaban plazmaszintjének emelkedéséhez és a vérzés nagyobb kockázatához vezethet. A Rivaroxaban alkalmazása közepes fokú vesekárosodásban (CrCl 30-49 mL/perc) szenvedő betegeknél az I. fázisú vizsgálatban a plazmakoncentráció emelkedésével járt (a plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület 1,5-szeresére nőtt). Emellett az életkor >75 év (az AUC 1, 4-szeresére nőtt) és a mérsékelt májkárosodás (az AUC 2, 3-szorosára emelkedett) nagyobb expozícióhoz vezethet . A dabigatránnal és az apixaban-nal ellentétben a rivaroxaban plazmakoncentrációjával kapcsolatban nem figyeltek meg nemi hatást . Ha a rivaroxabánt más antikoagulánsokkal együtt alkalmazzák, a vérzés fokozott kockázatát kell feltételezni. A rivaroxaban vérzésének fokozott kockázatára vonatkozó potenciális előrejelzőket az 1. ábra sorolja fel .
4.2. Sürgősségi sebészet
a közvetlen orális antikoagulánsok nagyobb alkalmazásával növekszik azoknak a betegeknek a száma, akik sürgősségi műtétet igényelnek ezen szerek alkalmazása során. Az eljárások magukban foglalhatják a gyomor-bélrendszeri elzáródást, az akut appendicitiset vagy a peritonsillar tályogot. Ezekben az esetekben a további klinikai szövődmények elkerülése érdekében a rivaroxaban plazmakoncentrációjától függetlenül el kell kezdeni a műveletet. Az intraoperatív hemosztatikus terápiára vonatkozó döntést a diffúz vérzés mértéke alapján határozzuk meg, amelyet később ismertetünk ebben a tanulmányban.
a műtét sürgős, de kevésbé kritikus indikációja esetén a műtét időzítését ugyanúgy kell figyelembe venni, mint egy elektív eljárás előtt:(i)mikor volt a rivaroxaban utolsó beadása?ii. károsodott-e a beteg vesefunkciója?(iii) van-e fokozott kockázata a sebészeti beavatkozással járó perioperatív vérzésnek?
tekintettel a rivaroxaban rövid felezési idejére, a plazma csúcsszint elérése után (~2-4 órával az adag beadása után) a gyógyszerrel összefüggő vérzés kockázata a rivaroxaban utolsó bevétele és a műtét közötti minden órában csökken. Olyan helyzetekben, amelyek sürgős szükség műtétre, de ez is társult a vérzés fokozott kockázata (pl. egy nagy seb terület), mérési anti-Xa Faktor szint (a korábban leírt módon) lehet, hogy segít meghatározni, hogy az időzítés a műtőből, még akkor is, ha a bizonyítékokon alapuló adatok hiányoznak. Ha a műtét elhalasztása nem lehetséges, műtétre lehet szükség, miközben a rivaroxaban antikoaguláns hatása még mindig jelen van. A tromboembólia kockázata és a hatásosságra vonatkozó adatok hiánya miatt a PCC profilaktikus alkalmazását jelenleg néhány szakértő elriasztja .
a rivaroxaban-kezelésben részesülő betegek életfontosságú műtétei esetén a vérkészítmények és a PCC megfelelő ellátásának, valamint egy tapasztalt sebészeti csoportnak (beleértve az aneszteziológust is) a legtöbb esetben megfelelőnek kell lennie a vérzésszabályozás első intézkedéseként.
5. A vérzéses események általános kezelése
a közvetlen orális antikoagulánsokat kapó betegek vérzésének kezelésére szolgáló algoritmusnak figyelembe kell vennie a vérzés súlyosságát, az elsődleges okot, a lokalizációt, valamint a sebészeti hemosztázis lehetőségét .
a gyártó szerint a rivaroxaban 600 mg-os dózisig történő alkalmazása során nem írtak le klinikailag súlyos vérzéses szövődményeket; ennek oka a korlátozott felszívódás “mennyezeti hatása”, az átlagos plazmaexpozíció további növekedése nem várható 50 mg rivaroxaban vagy annál magasabb terápiás dózisok esetén .
kisebb vérzésben szenvedő betegeknél javasolt a következő adag beadásának késleltetése vagy az antikoaguláns kezelés abbahagyása; a kezelés abbahagyásának időtartamának meghatározásakor figyelembe kell venni a thromboembolia kockázatát . Ebben a helyzetben nem szükséges prohemosztatikus szerek alkalmazása vagy kiterjedt laboratóriumi elemzés.
a III.fázisú klinikai vizsgálatok során a rivaroxaban-nal végzett major vagy klinikailag jelentős nemmajor vérzés kockázata általában hasonló volt a VKAs-val vagy kis molekulatömegű heparinokkal kapcsolatos kockázathoz. Az EINSTEIN PE vizsgálatban a tüdőembólia kezelésére a rivaroxaban súlyos vérzésének aránya szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az ellátás színvonala . Általánosságban elmondható, hogy egyes vérzéses eseményeket nem antikoaguláns használat okozhat, hanem inkább a már létező vagy traumatikusan indukált vérzés okozza, amelyet az antikoaguláns súlyossága növeli. Következésképpen a terápiás intézkedéseknek a közepesen súlyos vagy súlyos vérzés okára és forrására kell irányulniuk. Ha lehetséges, mechanikus kompresszió vagy korlátozott sebészeti vagy beavatkozási ellátás (pl. vaszkuláris obliteráció, varrás, gasztroszkópia, kolonoszkópia, tekercselés, kemoembolizáció) kívánatos. További támogató intézkedések, például vérátömlesztés és a vérzés súlyosságától függően friss fagyasztott plazma, vérlemezkék vagy intravénás antifibrinolitikus szerek (pl. tranexaminsav 1000-2000 mg bolus formájában) alkalmazhatók. Ez azért van, mert súlyos vérveszteség esetén hemostatikus és hemodinamikai stabilizációt kell létrehozni a vérzéses sokk következményeinek elkerülése érdekében.
az antikoaguláns kezelés folytatása és módja a visszatérő vérzés és thromboembolia kockázata alapján csak a vérzés sikeres ellenőrzése után határozható meg. A rivaroxaban-t kapó betegeknél a vérzés kezelésére szolgáló általános algoritmust a 2. ábra mutatja .
Általános algoritmus kezelése, vérzés kapó betegeknél a rivaroxaban . * Ezekkel a szerekkel a klinikai tapasztalatok korlátozottak. FFP = friss fagyasztott plazma; i. v. = intravénás; PCC = protrombin komplex koncentrátum.
6. Életveszélyes vérzéses események kezelése
életveszélyes vérzéses események kezelése általában speciális hemosztázis kezelést igényel . Mivel egyetlen laboratóriumi vizsgálat sem tudja pontosan megjósolni a vérzés vagy a hemosztázis valószínűségét, túlnyomórészt klinikailag orientált megközelítés javasolt.
első lépésként az életveszélyes vérzést klinikailag meg kell határozni és ellenőrizni kell. Életveszélyes vérzés meghatározott tartós szükség vérátömlesztésre vagy hemodinamikai instabilitás (pl. csökken a szisztolés vérnyomás 20% – os kiindulási értékhez képest beadása után katekolaminok) a következő vérzés lokalizáció: intracerebralis vérzés; – súlyos vérzés a preformált test üregek (pl., pleurális, hasi vagy peritoneális); súlyos szervi vérzés a közelgő szervi elégtelenséggel; súlyos kompartmentális vérzés, különösen a végtagokban; vagy súlyos vérzés a nyak lágy szövetében, közvetlen légzési kompromisszummal. Az ilyen vérzés tartóssága feltételezhetően visszafordíthatatlan, súlyos károsodáshoz vezet a beteg számára, ezért ezekben az esetekben nem várható a rivaroxaban hatásainak enyhítése. Magas plazmafehérjékhez való kötődése miatt a rivaroxaban hemodialízise nem lehetséges .
ezzel párhuzamosan meg kell határozni az antikoaguláns lehetséges hatását (mikor adták utoljára a rivaroxaban-t? Milyen a beteg vese-és májfunkciója? Van-e intraoperatív vérzés kockázata?), valamint a vérzés egyéb okainak lehetséges hozzájárulását (beleértve a túlzott fibrinolízist, az elsődleges hemosztázis hibáit, a dilucionális koagulopathiát, a hipotermiát, az acidózist) ki kell zárni vagy be kell vonni. Ezért szükség lehet a maradék rivaroxaban hatásának legalább egy értékelésére. A korábban leírtak szerint megfelelő rivaroxaban kalibrátorokkal és kontrollokkal történő alkalmazás esetén mennyiségi meghatározás . Ha nem áll rendelkezésre Xa-faktor elleni vizsgálat, a PT vészhelyzeti meghatározása rivaroxaban-érzékeny reagenssel (pl. Sta Neoplastine CI Plus) megfelelő lehet, bár maga a vérzés befolyásolhatja a PT értékét, valamint más tényezőket. Ha jelentős eltérés van a normál PT-től, a rivaroxaban hatása valószínűleg jelen van . Ebben a szakaszban a prohemosztatikus szerek, beleértve a PCC-ket is, életképes lehetőség. A PCC-készítmények azonnal alkalmazhatók, és kimutatták, hogy a rivaroxaban beadása után normalizálják a trombinképződést, ami többnyire elegendő a klinikai hemosztázishoz.
a közvetlen Xa-faktor inhibitorok hatékony visszafordítását alátámasztó klinikai bizonyítékok jelenleg korlátozottak . A PCC-k három (II., IX. és X. Faktor) vagy négy (II., IX., X. és VII. faktor) véralvadási faktort tartalmazó aktivált PCC-t (aPCC; FEIBA) vagy inaktivált termékeket tartalmaznak. Ezen ügynökök használata az ország jóváhagyásától függően eltérő lehet. Például Csak háromtényezős PCC-ket engedélyeztek az Egyesült Államokban 2013 májusáig, amikor jóváhagyták a négytényezős PCC-ket . Az európai országokban, valamint Ausztráliában és Japánban a négyfaktoros PCC-k már évek óta kereskedelmi forgalomban kaphatók. Állatmodelleken , valamint egészséges önkénteseken végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a PCC-k hatékonyan visszafordítják a rivaroxaban antikoaguláns hatását. A PCC-ket a rivaroxaban visszafordításának hasznos megközelítéseként javasolták súlyos, életveszélyes vérzés esetén ; klinikai előnyeikről azonban nem sikerült konszenzust elérni . Ez a PCC klinikai hatékonyságára vonatkozó prospektív adatok hiányából ered. Az adagokat még nem vizsgálták klinikailag, egyes ajánlások a német Orvosi Szövetség iránymutatásainak keresztmetszetén alapulnak . A rekombináns aktivált VII-es faktor (rFVIIa; NovoSeven), PCC vagy aPCC alkalmazására vonatkozó ajánlások csak a helyi felírási információkban találhatók meg, vagy a hagyományos antikoagulánsokkal szerzett klinikai tapasztalatok alapján. Ezenkívül a PCC-készítményeket, amelyeket potenciálisan értékesnek tartunk a Xa-faktor gátlása szempontjából, nem minden országban engedélyezik.
az életveszélyes vérzés rivaroxabánnal történő kezelésére javasolt útmutatást a 3. ábra mutatja. A közvetlen orális antikoagulánsokkal történő vérzés visszafordítása során mindig kockázatértékelést kell végezni, különös tekintettel a lehetséges thromboemboliás kockázatokra. A jelenleg rendelkezésre álló PCC-készítmények esetében, ha a maximális mennyiséget pontosan követik (például 20-40 NE/kg bolus), trombotikus kockázat várható; ez azonban nem tekinthető klinikailag relevánsnak. A PCC alkalmazásával kapcsolatos biztonságosság jelentősen javult a régebbi PCC-készítményekhez képest, és a farmakovigilanciai adatok nem igazolták a thromboembolisatio bizonyított eseteit . Az rFVIIa alkalmazása az úgynevezett “off-label” indikációkban a meta-analízis eredményei fokozott artériás thromboemboliás arányt mutattak az rFVIIa-val összehasonlítva a placebóval (4,5% versus 2,0%, resp.) . APCC alkalmazása esetén nagyobb tromboembóliás kockázat valószínű, különösen több alkalmazás esetén . Ezért sem az rFVIIa, sem az aPCC nem ajánlott súlyos vérzés kezelésére magas tromboembóliás kockázatú betegeknél. Kerülni kell ezeknek a gyógyszereknek a kombinált alkalmazását . A PCC-k, az rFVIIa vagy az aPCC közötti trombogén kockázat esetleges különbségeit klinikai vizsgálatok még nem igazolták.
7. Következtetések
azoknál a rivaroxaban-t kapó betegeknél, akiknek normális vese-és májfunkciójuk van, a rivaroxaban abbahagyása legalább 24 órával a műtét előtt elektív beavatkozás céljából elegendő a vérzés kockázatának minimalizálásához.
a vérzési kockázat értékelésekor figyelembe kell venni az olyan klinikai tényezőket, mint a csökkent vese-vagy májfunkció és az idősebb életkor. Ezeknél a betegeknél fokozott rivaroxaban-szint várható, akiknél fokozott lehet a vérzés kockázata, ezért megfontolandó lehet a műtét előtti gyógyszermentes időszak növelése. Enyhe vérzés esetén klinikai szempontból ezen betegek intenzív orvosi ellátására van szükség, és a rivaroxaban alkalmazásának késleltetése vagy ideiglenes abbahagyása javasolt. A véralvadási vizsgálat számos beállítás esetén hasznos lehet, beleértve az ismert, magas fokú vese-és májelégtelenségben szenvedő betegeket is, amelyek a rivaroxaban elhúzódó eliminációs idejét okozzák. Az utolsó rivaroxaban adag időzítésének ismerete fontos az ilyen vizsgálatok ütemezésekor, amelyet a rivaroxaban rövid felezési ideje miatt is azonnal el kell végezni és értelmezni kell. Életveszélyes vérzéses helyzetekben a hemodinamikai stabilitás fenntartása mellett általában speciális hemosztázis-kezelésre van szükség .
az értékelést Követően tényező társul a vérzés fokozott kockázata (ami magában foglalhatja a megerősítés a másik lehetséges oka a vérzés, mint vérzik a seb felületek, hyperfibrinolysis, primer haemostasis, dilúciós kontraindikált, hypothermia, valamint acidózis), az időzítés az utolsó adag, valamint az alkalmazott dózis rivaroxaban fontos. A rivaroxaban koncentrációk méréséhez megfelelőnek tekinthető egy Xa-faktor anti-kromogén vizsgálat. Ha a mért PT (másodperc) szignifikáns eltérése látható a normál tartománytól, a rivaroxaban klinikailag releváns hatása valószínű .
az antikoaguláns hatás klinikai helyzettől és mértékétől függően prohemosztatikus szerek alkalmazása válhat szükségessé. Klinikai adatok hiányában úgy tűnik, hogy a PCC racionális lehetőség a vérzés visszafordítására közvetlen orális antikoagulánsokat kapó betegeknél. Bizonyos esetekben az rfviia vagy az aPCC fontolóra vehető a hemosztázis azonnali helyreállítására, amelyet mindig klinikailag kell értékelni, nem pedig véralvadási teszttel. Ezeknek a gyógyszereknek az adagjait nem vizsgálták klinikailag, és mérlegelni kell a thromboembolia kockázatát. További vizsgálatok folynak a prohemosztatikus szerekkel, valamint a közvetlen orális antikoagulánsok és heparinok (vagy pontosabban Xa faktor) visszafordító szereivel kapcsolatban: ezek értékes információt szolgáltat a biztonságosság ez a megközelítés (ha szükséges) kapó betegeknél a kezelés közvetlen orális antikoaguláns például a rivaroxaban.
összeférhetetlenség
a szerkesztői támogatás finanszírozását a Bayer HealthCare Pharmaceuticals biztosította. Dr. Koscielny kijelenti, hogy a következő összeférhetetlenség: hangszóró honoraria Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, CSL Behring, Sanofi-Aventis, Pfizer, BMS, Novartis, GSK, and Novo Nordisk. Dr. Koscielny a CSL Behring International, a Bayer HealthCare Pharmaceuticals (nemzeti és nemzetközi), a Baxter (nemzeti) és a Novo Nordisk (nemzeti) orvosi tanácsadója is. Dr. Rutkauskaite-nak nincs összeférhetetlensége a cikk közzétételével kapcsolatban.
A szerzők szeretnék elismerni Kelly Farrellt, aki szerkesztői támogatást nyújtott a Bayer HealthCare Pharmaceuticals és a Janssen Scientific Affairs, LLC finanszírozásával.