Eset bemutatása

1. Eset

a Történelem, illetve a fizikális vizsgálat

Egy 59 éves férfi, akinek anamnézisében jelentős az alkoholizmus, a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), grand mal rohamok, illetve hangulati rendellenesség hozta, hogy a sürgősségi osztály (ED) következő roham korábban a nap. A beteg tagadta az esést, a fejsérülést vagy az eszméletvesztést. Az elmúlt 25 évben jelentős alkoholfogyasztása volt, naponta kilenc-10 doboz sört ivott. Amint arról a beteg családja beszámolt, rossz étkezési szokásai voltak, és naponta egy étkezést, heti három-négy napot eszik. 40 éves múltra tekint vissza, hogy naponta egy falkát dohányzik. A beteg tagadta az intravénás drogfogyasztást, a közelmúltbeli utazást vagy a hepatitis kórtörténetét. Az otthoni gyógyszerek áttekintése során kiderült, hogy trazodont, riszperidont és fenitoint szed. Megemlítette, hogy megfelel a gyógyszereinek. Tagadta a túlzott vízbevitelt, hasmenést, hányást, hideg-vagy hőérzékenységet, valamint az alsó végtagok duzzanatát. Tagadta a fejfájást, a köhögést, a hemoptysist, a mellkasi fájdalmat, a lázat, az éjszakai izzadást vagy a fogyást.

a kezdeti fizikális vizsgálat során a beteg alultápláltnak, letargikusnak és mérsékelt légzési zavarnak tűnt. Az életjelei a következők voltak:vérnyomás 127/83 Hgmm, pulzusszám 110 ütés / perc, légzési sebesség 20 légzés / perc, oxigén telítettség 85% a szobai levegőn, láz nem volt. Testtömegindexe (BMI) 16 volt. Pupillái egyenesek voltak, kerekek és fényre reagálnak. Euvolémikusnak tűnt. A szív-auszkuláció rendszeres ritmust mutatott zörejek vagy vágások nélkül,valamint hallható S1 és S2. Zihálás, ronchi és generalizált csökkent légzéshangok kétoldalúan tüdő vizsgálat. Az epigasztrikus régióban gyengédséget mutatott, rebound érzékenység nélkül, normál bélmozgással és organomegalia nélkül. A személy és a hely felé orientálódott, de nem az idő felé. Neurológiai vizsgálaton zavartnak tűnt, a mély ínreflexek pedig nem voltak figyelemre méltóak. Nem volt remegés vagy asterixis. Glasgow-i pontszáma 14 volt.

kórházi tanfolyam és differenciáldiagnózis

az ED-ben való megjelenítéskor elvégzett laboratóriumi munkáját az alábbiakban soroljuk fel (táblázat (1. táblázat).1). A beteg vizeletmérgezése pozitív lett a kannabinoidok és az opioidok esetében. A mellkasröntgen nem volt figyelemre méltó. A szív echokardiogramja enyhe kamrai hipertrófiát mutatott, diasztolés diszfunkció nélkül. A fej számítógépes tomográfiája (CT) kontraszt nélkül, agyi atrófiát mutatott akut változások nélkül.

Rendszeres jegyzőkönyv a COPD akut exacerbációja követte, türelmes, oxigén telítettség, majd részleges nyomás O2 visszatért a normális kerékvágásba. A vizelet nátriumtartalmát és ozmolaritását nem vizsgálták az ED-ben. A beteget intravénás 1 liter 0,9% – os nátrium-kloridot adtak be az ED-ben, intravénás tiaminnal, folsavval, magnézium-szulfáttal, multivitaminokkal és klórdiazepoxiddal együtt. A nátrium-118 mmol / l-es hyponatremia esetén nephrológiával konzultáltak, és a beteget bevitték az orvosi egységbe.

a beteg rossz táplálkozási állapota, Riszperidonnal kezelve és az alkoholizmus jelentős kórtörténetében a dehidratáció, a nem megfelelő antidiuretikus hormon (SIADH) szindróma, illetve a sör potomania okozta aggodalomra adott okot.

A vizelet ozmolalitás 72 mOsm/kg H2O, valamint a vizelet nátrium-19 mmol/L. Alacsony vizelet ozmolaritási adatok, valamint az alacsony vizelet nátrium-szint kizárt a SIADH, valamint agyi-pazarlás szindróma okozza a beteg hyponatraemia . A beteg tagadta a túlzott vízfogyasztást is, ami kizárta a pszichogén polidipsziát. A beteg figyelemre méltó fizikai vizsgálata, valamint a tiszta mellkasröntgen, valamint az echokardiogramon nincs jelentős rendellenesség, megkönnyítette a pangásos szívelégtelenség kizárását. Figyelembe véve a beteg kórtörténetét (krónikus alkoholfogyasztás és közelmúltbeli roham), a klinikai bemutatást (letargia és alultápláltság), a laboratóriumi értékeket (alacsony szérum ozmolaritás, vizelet ozmolaritás, vizelet nátrium szint), és más elfogadható magyarázat hiányát, arra irányult, hogy megállapítsuk a sör potomania szindróma diagnózisát .

a következő 16 óra beadását követően 1 L 0,9% – os nátrium-klorid, az ED, a betegnek egy élénk diurézis 3 L. A beteg nátrium ment fel a 118 mmol/L 129 mmol/L, a növekedés 11 mmol/L 16 óra. Egy liter bolus 5% dextróz víz (D5W) kapott, majd a beteg kezdett banán táska bázis oldat D5W. ezzel a folyadék nátrium szintje javult vissza 127 mmol / L 24 óra felvételi.

a D5W infúziót néhány óránként módosították a szérum nátriumszint változásának megfelelően, hogy megakadályozzák a szérum nátriumszint gyors automatikus korrekcióját, ami ozmotikus demielinizációs szindrómához (ODS) vezethet. A következő napokban a beteg szérum nátriumszintje 131 és 133 mmol/l között állandó maradt. A beteg viszonylag kevésbé volt letargikus, és nem alakult ki semmilyen neurológiai következménye.

a szérum nátrium progressziója az ED-ben az ötödik napig történő beadás óta az alábbiakban látható (ábra (1.ábra).1). A beteget az alkoholfogyasztásról is oktatták, és azt javasolták, hogy lassan növelje étrendi táplálékfelvételét.

2. eset

történelem és fizikai vizsgálat

egy 60 éves férfi gyengeséggel és étvágytalansággal került a sürgősségi helyiségbe. Szédülés kísérte, de nincs eszméletvesztés vagy trauma. A beteg elismerte, hogy 12-20 doboz sört ivott, egyenként 12 uncia. Az elmúlt 40 napban naponta két csomagot dohányzott. A beteg tagadta, hogy otthon bármilyen gyógyszert szedne. Tagadta, hogy bármilyen túlzott vízbevitel, hasmenés, hányás, hideg vagy hő intolerancia, duzzanat. Tagadta a fejfájást, a köhögést, a hemoptysist, a mellkasi fájdalmat, a lázat, az éjszakai izzadást vagy a fogyást.

a kezdeti fizikális vizsgálat során a beteg alultápláltnak, álmosnak és ápolatlannak tűnt. Az életjelei a következők voltak: afebrile, vérnyomás 96/67 Hgmm, pulzusszám 103 ütés / perc, légzési sebesség 15 légzés / perc, oxigén telítettség 96% a szobai levegőn. A BMI 17,5 volt. Pupillái egyenesek voltak, kerekek és fényre reagálnak. Úgy tűnt, hogy a beteg intravascularis volumenhiányban szenved, száraz, sápadt bőrrel és késleltetett kapilláris utántöltéssel, körülbelül 4 másodperccel alacsony vérnyomás és tachycardia mellett. A szív-auszkuláció rendszeres ritmust mutatott zörejek vagy vágások nélkül, hallható S1 és S2. A tüdővizsgálat során nem volt rales, zihálás vagy repedés. A bélhangjai normálisak voltak gyengédség, organomegalia vagy distention nélkül. Nem volt jugularis vénás distentiója vagy perifériás ödémája. A személy, a hely és az idő felé orientálódott. Neurológiai vizsgálat során álmosnak tűnt. A mély ín reflexek figyelemre méltóak voltak. Nem volt remegés vagy asterixis. Glasgow-i pontszáma 15 volt.

kórházi tanfolyam és differenciáldiagnózis

az ED-ben történő felvételkor elvégzett biokémiai és hematológiai vizsgálata az alábbiakban található (2.táblázat). Mellkasröntgen is készült, és nem mutatott tüdőödémára vagy mediastinalis tömegre utaló jeleket. A szív echokardiogramját nem végezték el. A fej CT-vizsgálata kontraszt nélkül nem mutatott rendellenességet.

Tekintve, hogy a tünetek a hipovolémia a fizikális vizsgálat, súlyos hyponatraemia 106 mmol/L, illetve az alacsony-normál vérnyomás, a beteg indult, 0,9% – os nátrium-klorid alapú infúziót a sürgősségin. A beteg az étel iránt is érdeklődött, és két nagy étkezése is volt a sürgősségi osztályon. Néhány órával a bemutató után, volt egy gyors diurézis mérhetetlen mennyiségű tagadta kezdetben, hogy foley katéter. 16 órán belül 0,9% – os nátrium-klorid alapú infúziót folyadék adminisztráció, a beteg szérum nátrium-ugrott fel 119 mmol/L, a növekedés 13 mmol/L. 0,9% – os nátrium-klorid alapú intravénás folyadék megszűnt, de a beteg szérum nátrium szintje felment 128 mmol/L, az első 32 óra óta a bemutatót. Konzultáltak a nephrológiával, majd a beteget az orvosi egységbe szállították.

a gyógyszeregységbe való belépést követően a beteget 5%-os dextróz vízbázisú banánzsák korrigált mennyiségével kezdték. A nátriumszint a következő 12 órában 121 mmol/L-re csökkent. A beteg szérum nátriumszintje lassan emelkedett a következő napokban, az alábbiak szerint (2.ábra). Az ötödik nap után a beteg szérum nátriuma 132 és 134 mmol/l között maradt, és a betegnek nem alakult ki neurológiai következménye.

a beteg kezdeti bemutatása a hypovolemiás hyponatremia felé mutatott, azonban az alacsony szérum húgysav nem magyarázható egyszerű hypovolemiás hyponatremiával. Tekintettel a beteg alacsony vizelet ozmolaritására és alacsony szérum húgysavszintjére, a rossz orális bevitel és az alkoholizmus jelentős kórtörténete felvetette a sör potomania aggodalmát. A nem megfelelő ADH-szekréció (SIADH) és az agyi sóveszély szindróma nem valószínű, alacsony vizelet-nátrium és alacsony vizelet-ozmolalitás esetén. A hyponatremia kezdeti gyors korrekciója alacsony szérum húgysavszinttel azt sugallja, hogy a hyponatremia mind a hypovolemic hyponatremia, mind a sör potomania hozzájárult.