sebészeti dogma tartja, hogy perforáció egy üreges viszkózus, által jelzett pneumoperitoneum képalkotó, kötelezi hasi feltárása.(1, 2) a pneumoperitoneum nem sebészeti okai léteznek, de amikor a perforáció a szabad levegő feltételezett etiológiája a hasban, a perforáció operatív javítása standard volt.(3, 4) a perforált zsigerek sikeres nem operatív kezelése történik, de általában a megnyugtató klinikai eredményekkel rendelkező betegek számára van fenntartva.(5-7) a sebészek alkalmanként olyan perforált viszkusszal találkoznak, amelynek klinikai eredményei szerint hasi feltárásra van szükség, de életveszélyes betegségeik vannak, amelyek az operációt árulóvá teszik, értéke pedig megkérdőjelezhető. Ezeknek a betegeknek a komfort-orientált ellátása 100%-os 30 napos mortalitással jár, de keveset írtak e betegek tapasztalatairól.(2) a sebészeknek kevés útmutatásuk van a betegek és a családok tanácsadására a nem operatív kezelés eredményéről.

itt bemutatunk egy esetben sorozat nyolc beteg az intézmény egy lyukacsos, üreges viscus át a palliatív ellátás egység (PCU) a kényelem-központú ellátás után egy döntést, hogy nem működik. 2012-től 2017-ig minden beteget bevontunk a PCU-ba, a hasban lévő extraluminális levegő CT-leleteivel, valamint egy sebészeti konzultációval, amely azt eredményezte, hogy nem működik, és tizenkét ilyen beteget azonosítottunk. A két sebész társszerző (MCS, OLG) áttekintette ezen betegek adatait, és a betegeket kizárták, ha a nem operatív kezelést valószínűleg még terminális diagnózis hiányában is javasolták volna. Négy ilyen beteget zártak ki: az egyik Hinchey I. osztályú divertikulitisszel, kettő tartalmazott iatrogén perforációval, az egyik pedig az Olgilvie-Szindrómából származó cecal perforációval. A szerzők úgy érezték, hogy a fennmaradó nyolc beteget valószínűleg műtéti feltárásra javasolták volna, ha nem az életkorlátozó diagnózisuk miatt (1.táblázat).

a PCU, a betegek általában kapott széles spektrumú intravénás antibiotikum, miközben ők legyenek képesek elkölteni arra, hogy értelmes, ébren idő a szeretteikkel. Ezeket az antibiotikumokat abbahagyták, amikor a kezelő palliatív kezelőorvos úgy érezte, hogy már nem nyújtanak klinikai előnyöket. A palliatív ellátás közölt rendszeresen a beteg vagy a beteg helyettesítő, a napi fordulóban szükség, ha a beteg állapota megváltozott, hogy segít megítélni, hogy a folyamatban lévő kezelés, a intraabominal fertőzés volt, amely klinikai haszon. Az antibiotikumok adásának elsődleges oka a tartós aluszékonyság volt. Azok a betegek, akik ébren maradtak és interaktívak voltak, általában 5-7 napos antibiotikum – kezelést végeztek. A palliatív ellátásban a betegek komfortközpontú ellátást és minimális zavart kaptak a monitorozáshoz. A fájdalmat általában intermittáló parenterális opioidokkal kezelték, akár beteg által kontrollált, akár nővér által alkalmazott módon, a beteg mentális állapotától függően. Folyamatos opioid infúziókat használtunk, ha a szükséglet gyakorisága magas volt. Azok a betegek, akik tolerálhatják az orális gyógyszereket, enterális opioidokat kínáltak a tartósabb fájdalomcsillapítás érdekében. A hányingert ondanszetron és prometazin kombinációjával kezelték, szükség szerint proklorperazin vagy haloperidol hozzáadásával. A családok korlátozás nélkül látogathattak, a diétákat pedig liberalizálták, hogy a betegek enni tudjanak, ha éhesek voltak.a nyolc beteg közül négyen a kórházban haltak meg, a másik négy azonban a hospice kórházban maradt. Ezzel a kevés beteggel nehéz következtetéseket levonni a túléléshez kapcsolódó tényezőkről, de mindazok, akik a kórházban haltak meg, peritonitis, tejsavas acidózis vagy mindkettő volt, míg egyik túlélőnek sem volt ilyen tulajdonsága. A kórházban elhunyt betegek megállapításainak konstellációja minden bizonnyal operatív feltárást rendelt volna el, ha nem a terminális diagnózisukhoz.

Mindazonáltal a négy túlélő klinikai bemutatókkal is rendelkezett, amelyek sok sebészt kényszerítettek volna műtétre terminális diagnózis hiányában. Az 5. beteg paracentézissel visceralis perforációt szenvedett. Bár nem volt hashártyagyulladása, jelentős tachycardiája és tachypnea volt, diffúz gyengéd és puffadt has, valamint leukocitózis, valamint mérsékelt mennyiségű levegő diffúz volt a hasában. A 6-os beteg egy kéthetes vékonybél-anasztomózisban szenvedett, amely peritonitis, normál életjelek és enyhe leukocitózis nélküli diffúz hasi érzékenységgel járt. CT-je csak egy kis mennyiségű extraluminális levegőt mutatott az anasztomózisból, de nem jelent meg benne. A 7-es betegnek perforált divertikulitise volt diffúz hasi érzékenységgel és levegővel a hasában és enyhe leukocitózissal. Végül a 8-as beteg perforációt szenvedett a Whipple rekonstrukciójának afferens végtagjában, amikor a duodenális rák megismétlődött. Korábban stroke-ot szenvedett, ami valószínűleg megváltozott mentális állapotának etiológiája volt. Az életjelei normálisak voltak, és a hasát felduzzasztották, de nem volt gyengéd. Vonatkozó megállapítások voltak a fehérvérsejt száma a 18.2 egy CT mutatja mérsékelt levegő az egész has, ami arra utal, hogy a fogazat nem tartalmazza.

Ez a négy mindegyikben olyan eredmények voltak, amelyek egészségesebb betegeknél a kialakuló operatív beavatkozáshoz vezethetnek. Ezeknek a betegeknek az a képessége, hogy túléljenek néhány napot, és elég stabilak legyenek ahhoz, hogy a hospice-ba kerüljenek, azt jelzi, hogy egy ilyen eredmény fontos lehetőség a sebészek számára, hogy megvitassák a perforált üreges zsigussal rendelkező halálos betegekkel. Ez a négy beteg több napig élt egy intenzív osztályon kívül, mechanikus szellőzés nélkül olyan környezetben, ahol kölcsönhatásba léphetnek szeretteikkel, ami szinte biztosan nem lett volna a helyzet, ha általános érzéstelenítésen és műtéten estek volna át. Bár a perforált zsigerek gyors csökkenése és halála továbbra is valószínű, ez a kurzus nem elkerülhetetlen.

Ez a kis esetsor útmutatást nyújt azoknak a sebészeknek, akik egy perforált zsigussal rendelkező halálos beteg kihívásokkal teli helyzetével szembesülnek. Ez a sorozat azt mutatja, hogy hamis dichotómia a működést úgy tekinteni, mint “mindent megtesz”, a nem operatív menedzsment pedig “semmit sem csinál”.”A fekvőbeteg-ellátás életképes és megfelelő kezelési stratégia, amely lehetővé teszi a betegek számára, hogy Utolsó napjaikból többet töltsenek családjukkal, elkerüljék a fájdalmas beavatkozásokat, sőt talán haza is térjenek. Ha a kezelés nem nagyobb valószínűséggel hoz hosszú távú túlélést, mint a nem működő kezelés, a nem operatív kezelést és annak lehetséges előnyeit komolyan meg kell fontolni és meg kell vitatni ezekkel a betegekkel.