Prologue:

Több mint harminc éve az állami és magán egészségbiztosítási tervek az orvosi szükségesség kifejezést helyőrzőként használják a haszonfedezetük korlátainak meghatározására, annak ellenére, hogy széles körben nem értenek egyet annak jelentésével kapcsolatban. Kezdetben orvosi szükségletet alkalmaztak annak biztosítására, hogy a szolgáltatókat fizessék az elvégzett szolgáltatásokért. Linda Bergthold szerint elsősorban eszközként használják a szűkös erőforrások felhasználásának ellenőrzésére. Az orvosi szükséglet nagyobb jelentőséget tulajdonított, különösen a kezelt ellátás és az integrált egészségügyi rendszerek növekedése, valamint a drága új technológiák és kezelések kifejlesztése miatt. Mivel ez a kifejezés nem definiált és így értelmezhető, a lefedettségi döntések alapjául szolgáló használata költséges peres eljárásokat eredményezhet a szolgáltatók, a fizetők és a betegek közötti viták megoldására. Számos kérdést kell megválaszolni: milyen kritériumoknak kell megfelelnie egy kezelésnek, szolgáltatásnak vagy ellátásnak a biztosítás fedezéséhez? Ki hozza meg ezeket a döntéseket? Végül, hogyan kell megoldani a konfliktusokat? Ebben a cikkben, amelyet egy 1995. áprilisi szimpóziumon mutattak be az orvosi szükségességről, amelyet az Országos Egészségügyi Intézet és az egészségügyi politika és kutatás Ügynöksége szponzorált Washingtonban, D. C., Bergthold tárgyalja az orvosi szükséglet történelmi és jelenlegi használatát, valamint a nemzeti egészségügyi reform vitájának a kifejezésre gyakorolt hatását. Azt is javasolja, hogyan lehet tisztázni a kifejezést, és alternatívákat mutat be annak helyettesítésére. Bergthold a Lewin-VHI alelnöke a kaliforniai Sausalitóban. Dolgozik a cég Közpolitikai és egészségügyi szervezet gyakorlatában, az állami egészségügyi reformra, a haszon tervezésére és a stratégiai tervezésre összpontosítva. Ezt megelőzően a William M. Mercer, Inc. igazgatója volt., San Franciscóban. Ő szolgált a Fehér Ház egészségügyi Reform munkacsoport cochair a munkacsoport ellátások lefedettség. Bergthold szociológiai doktorátust szerzett a Santa Cruz-i Kaliforniai Egyetemen.

kivonat: az orvosi szükséglet kifejezés több mint harminc éve elsősorban a biztosítási tervek helyőrzője. Az utóbbi időben a költséges kísérleti kezelések elutasításáról szóló nemzeti egészségügyi reformviták és peres eljárások nyílt vitát váltottak ki arról, hogy mi a szükséges szolgáltatás, és kinek kell eldöntenie, hogy vonatkozik-e rá. Ez a dolgozat összefoglalja a kifejezés történetét és fejlődését a gyakorló orvosok által ellenőrzött biztosítási koncepciótól a biztosítási adminisztrátorok által használt adagoló eszközig. Hogyan foglalkoztak a nemzeti reformtörekvések ezzel a terminológiával, és hogyan határozzuk meg az orvosi szükségességet a változó szállítási rendszerben?