Nemáramú gége ideg és a kapcsolódó anatómiai variációk: az Art of Prediction
absztrakt
Bevezetés: a nemáramú gége ideg (NRLN) egy ritka anatómiai variáció, amelyben az ideg belép a gége közvetlenül le a nyaki vagus ideg. Esettanulmány: 2 beteget mutatunk be, akik pajzsmirigy műtéten estek át jóindulatú betegség esetén. Intraoperatívan a 2A és az 1 NRLN típust azonosították. Az érrendszeri rendellenességekkel való gyakori összefüggés miatt ultrahangot és komputertomográfiát végeztek, amely mindkét betegnél jobb aberráns szubklavia artériát mutatott retroesophagealis lefolyással és a közös carotid közös törzsével. Vita és következtetés: az NRLN jelenléte jelentős kockázatot jelent a sebészeti beavatkozások során, és a sebésznek tisztában kell lennie annak fennállásának lehetőségével. Az NRLN ritka érrendszeri anomáliákkal, például arteria lusoriával és egy bicarotis törzsgel társulhat. Ez a tanulmány először tárja fel ezt a társulást 2 betegben.
© 2015 European thyroidea Association Published by S. Karger AG, Basel
Bevezetés
a visszatérő gégeideg (rln) a vagus ideg egyik ága, amely motoros és érzékeny funkciót biztosít a gége. Általában egy hurkot ír le, amint felfelé fordul, a jobb oldali szubklavia artéria alatt haladva, a bal oldali ligamentum arteriosum körül. A nemáramú gége ideg (NRLN) egy ritka anatómiai variáció, amelyben az ideg közvetlenül a nyaki vagus idegből jut be a gégébe, anélkül, hogy leereszkedne a mellkasi szintre . A jobb oldalon a lakosság 0,3-0,8% – ánál számoltak be, ami rendkívül ritka a bal oldalon (0,004%) .
Ez az anomália elősegíti a magas érzékenység károsodás során a pajzsmirigy-műtét , esetleg keletkező állandó rekedtség, illetve, ha a kétoldalú, vezethet hangvesztés vagy életveszélyes nehézlégzés . A preoperatív ultrahang vagy a számítógépes tomográfia nyomokat adhat az NRLN létezéséről, elkerülve ezzel az ideg iatrogén sérülését .
Ez a tanulmány 2 intraoperatív nrln azonosítási esetet jelent, és leírja ennek az anomáliának a releváns radiológiai és anatómiai jellemzőit.
esettanulmány
a betegek írásos beleegyezését kapták az esettanulmány és annak kísérő képei közzétételéhez.
Az első beteg volt, egy 56 éves tünetmentes nőnek küldött, hogy az osztály egy 20 mm-es follikuláris daganat (Bethesda osztályozás), a jobb lebenyben a pajzsmirigy, valamint egy szomszédos, nem biopsied, göb, 9 mm-es. Az előzmények, illetve a fizikális vizsgálat volt, jelentéktelen, valamint a pajzsmirigy funkciót normális volt.
a második beteg egy 55 éves nő volt, multinoduláris golyva. Családi anamnézisében pajzsmirigy-műtéten esett át, és 3 cm-es, kétoldalú, elasztikus csomókat mutatott be fizikális vizsgálaton és ultrahangvizsgálaton, normál pajzsmirigyfunkcióval. A biopsziák kolloid csomókat tártak fel.
az első beteg jobb pajzsmirigy lobectomián és isthmectomián ment keresztül, a második pedig teljes thyreoidectomián ment keresztül. Az eljárás során a pajzsmirigy és az erek ki voltak téve. Mivel az RLN-t a jobb oldalon nem lehetett azonosítani a szokásos anatómiai tereptárgyak segítségével, felvetődött az NRLN lehetősége.
az első beteg, azonosítottunk egy ág a vagus ideg, belépő a gége mellett Berry ínszalag, majdnem derékszögben, anélkül, hogy bármilyen látható kiújulás (fig. 1a). Az ideg kompatibilis volt a Toni et al által meghatározott 2A nrln típussal. . A második betegben találtunk egy nrln-t, amely a felső pólusú edényekkel párhuzamos pályát mutat (ábra. 1b), kompatibilis az 1. típusú NRLN-vel.
ábra. 1
műtét az első betegnél (a) és a második betegnél (b). 1 = Jobb NRLN; 2 = pajzsmirigy csomó; 3 = jobb hemithyroid.
miután a pajzsmirigyet a légcsőből és Berry szalagjából kivágtuk, sikeresen elvégeztük a műtétet. A kórszövettani jelentés 1-et mutatott.1 cm, az első esetben részben cisztás follikuláris adenoma, a második esetben adenomatózus multinoduláris golyva. A posztoperatív időszak mindkét betegnél eseménytelen volt.
az nrln érrendszeri rendellenességekkel való gyakori társulása miatt ultrahangot és számítógépes tomográfiát végeztek posztoperatívan, és mindkét betegnél a 2 közös karotid közös törzsét és a jobb aberráns szubklavia artériát találtuk retroesophagealis tanfolyammal (ábra. 2).
ábra. 2
komputertomográfia: anterior (a) és posterior (b) nézetek. 1 = Jobb aberráns szubklavia artéria retroesophagealis pályával; 2 = a 2 közös karotid közös törzse.
mivel a 2 beteg tünetmentes volt, további intézkedéseket nem mérlegeltek ebben a tekintetben. Tájékoztatták őket a veleszületett rendellenességről, valamint a jövőbeni esetleges tünetekről.
Vita
az RLN variációinak sok leírása található. Az RLN általában a tracheoesophagealis horonyban (50-77%), a paratrachealis területen (17-40%), a paraesophagealis területen (6%) vagy a pajzsmirigy parenchyma területén (4%) fut, és 2 vagy 3 ágra osztható, mielőtt belépne a gégebe . Másrészről, az nrln eseteit, amelyeket először Stedman jelentett 1823-ban, ahol az ideg közvetlenül a vagus idegből jut be a gégébe, anélkül, hogy ismétlődne, gyakran találtak mellékesen a pajzsmirigy műtét során. Mindezek a variációk növelik az idegkárosodás kockázatát a thyroidectomia során.
a holttesteken végzett vizsgálatokban a nem egyidejű inferior gége ideg nagyon ritkán fordul elő, 0, 3-0, 8% előfordulási gyakorisággal . A legnagyobb jelentett sorozatban, beleértve az rln 6,637 megfigyelését a nyaki műtét során, az NRLN gyakorisága a jobb oldalon 0,54% volt (17 eset 3,098-ban), a bal oldalon pedig 0,07% (2 eset 2,846-ban), ami 0,32% – os globális prevalenciának felel meg . Az nrln valódi előfordulási gyakorisága azonban magasabb lehet (6%) a vártnál, amint azt az intraoperatív neuromonitoring vizsgálatok sugallják .
az RLN a 6. elágazó ív idege, amely a szív leereszkedésével a 6.aortaív alatt halad, és a gégére emelkedik. A jobb oldalon a 6.és 5. aortaív disztális része eltűnik, az ideg pedig a 4. aortaív alatt mozog, ami a jövő szubklavia artériájává válik. Időnként a 4. arteria eltűnik, és a szubklavia artéria közvetlenül az aortából (aberráns szubklavia artéria vagy arteria lusoria), disztálisan a normál helyzetben lévő bal szubklavia artériához fordul, és retroesophageálisan keresztezi a (jobb) felső végtagot. Ezekben az esetekben az ideg craniálisan mozog, és közvetlenül a vagusból származik, ahol NRLN lesz . Ennek az érrendszeri rendellenességnek az incidenciája állítólag az általános populáció 0,5-2% – a. Annak ellenére, hogy ez általában tünetmentes, közel 5% – ánál tapasztal dysphagia (dysphagia lusoria) vagy kapcsolatos tünetek artériás tortuosity, korai érelmeszesedés, ritkán aneurizma kialakulását . Számos veleszületett kardiovaszkuláris rendellenességgel, kromoszómális és egyéb szindrómával társulhat. Az arteria lusoria-val kapcsolatos anatómiai variációk közé tartozik a jobb csigolya artéria abnormális eredete az aortából vagy a jobb közös carotis artériából, egy közös carotis törzs, egy jobb oldali mellkasi csatorna, valamint egy jobb NRLN jelenléte. Az arteria lusoria és a bicarotis törzs kombinációja ritkán fordul elő a populációban. Ez a törzs, egy másik aortaív elágazási variáció, az aorta ívéből származik, majd a jobb és a bal közös carotis artériákba bifurkál, ezáltal közös eredetet hoz létre a 2 közös carotis artériák számára . A piersol osztályozása szerint, amelyben az aorta anomáliákat 5 csoportba sorolják, ez az eset a 2.csoportba tartozik (jobb aberráns szubklavia artéria), valamint az 5. csoportba (közös carotid törzs). Tudomásunk szerint ezeket az anatómiai eltéréseket csak tetemekben írták le, ez volt az első alkalom, hogy ezeket az érrendszeri rendellenességeket NRLN-vel társították a betegekben. A bal oldalon az NRLN ritkábban fordul elő, általában situs inversushoz vagy jobb aorta ívhez kapcsolódik .
ezenkívül 3 típusú NRLN-t írtak le (ábra. 3). Az 1. típusban az ideg a pajzsmirigy felső vaszkuláris pedikűrjével fut. A 2A típusban az alsó pajzsmirigy artéria törzsén fut. A 2B típusban a törzs alatt vagy az alsó pajzsmirigy artéria ágai között fut .
ábra. 3
az NRLN kapcsolata a gége kerettel. Az 1, 2a és 2b az idegpálya típusának felel meg. Adaptált Varghese et al. .
figyelembe véve az ideg károsodásának valószínűségét a műtét során, néhány iránymutatást fejlesztettek ki a súlyos sebészeti kockázat megelőzésére. A pajzsmirigy-eltávolítás során az ideg károsodásának elkerülésének legjobb módja az ideg szisztematikus, szorgalmas boncolással történő azonosítása a szokásos anatómiai tereptárgyak alapján, mindig szem előtt tartva az anatómiai variáció lehetőségét. Liu et al. azt javasolta, hogy bármilyen keresztirányú kötés (kivéve a középső pajzsmirigy véna) nem szabad vágni, kivéve, ha az RLN azonosítjuk és megőrzött, így megakadályozza a posztoperatív vokális fold paresis. Az intraoperatív neuromonitoring hasznos eszköz lehet az alsó gége ideg anatómiájának és fiziológiájának megértéséhez is .
az NRLN preoperatív diagnózisa és az ehhez kapcsolódó artériás rendellenességek elméletileg képalkotó vizsgálatokkal is lehetségesek . Egyes tanulmányok 100% – os pontosságot jelentettek az ultrahangvizsgálat során az nrln-hez társuló érrendszeri anomáliák kimutatásában, lehetővé téve az ideg korábbi azonosítását és a sérülések megelőzését . A számítógépes tomográfiát rutinvizsgálatként is alkalmazzák a pajzsmirigy műtét előtt egyes intézményekben erre a célra . Mindazonáltal a képalkotó módszerek szisztematikus preoperatív alkalmazása még nem ajánlott.
következtetés
az nrln jelenléte jelentős kockázatot jelent a sebészeti beavatkozások során. Károsodását intraoperatív idegazonosítással kell elkerülni, rendszeres, szorgalmas boncolással, a szokásos anatómiai tereptárgyak alapján, valamint a létezés lehetőségének tudatosításával.
az NRLN ritka érrendszeri anomáliákkal, például arteria lusoriával és egy bicarotis törzsgel társulhat. Ezeket az eredményeket korábban a cadavers írta le, de ez a tanulmány először tárja fel ezt a társulást 2 betegben. A műtéti eredmények javításához nagyon fontosnak tűnik a radiológiai és sebészeti anatómia alapos preoperatív ismerete.
Disclosure Statement
a szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.
- Khaki AA, et al: a bal visszatérő gége ideg szokatlan folyamata. Clin Anat 2007;20:344-346.
külső erőforrások
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NFM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NFM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Author Contacts
Marina Morais
São João Medical Center
Alameda Prof. Hernâni Monteiro
PT-4200-319 Porto (Portugália)
E-Mail [email protected]
cikk / publikáció részletei
Copyright / Drug dose/Disclaimer
Copyright: All rights reserved. A kiadvány egyetlen részét sem lehet más nyelvekre lefordítani, reprodukálni vagy felhasználni bármilyen formában vagy bármilyen módon, elektronikus vagy mechanikus módon, beleértve a fénymásolást, a felvételt, a mikrokopizálást vagy bármilyen információtároló és visszakeresési rendszert, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
gyógyszeradag: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban arra, hogy a folyamatban lévő kutatások, változások a kormány rendeleteket, valamint a folyamatos információáramlás kapcsolatos gyógyszeres kezelés, kábítószer reakciók, az olvasó sürgette, hogy ellenőrizze a használati utasítást minden gyógyszer, az esetleges változásokat a jelzések, valamint az adagolás, valamint a hozzáadott figyelmeztetések, óvintézkedések. Ez különösen akkor fontos, ha az ajánlott szer egy új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők nyilatkozatai, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k). A reklámok vagy / vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem garancia, jóváhagyás vagy jóváhagyás a hirdetett termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságára. A kiadó vagy a szerkesztő(k) vállalunk felelősséget semmilyen személyi sérülés vagy anyagi eredő bármely ötletek, módszerek, utasításokat, vagy bekezdésében említett termékek a tartalom, vagy a reklámok.