Absztrakt

Háttér: A tüdő az endometriózis egyik viszonylag ritka formája a extragenital endometriózis megfelelően a clinico kóros tünetek tekinthető belül a feltételeket a “mellkasi endometriózis szindróma”, azaz mikor működő méhnyálkahártya található a mellhártya, a rekeszizom, viae respiratoriae vagy a tüdő parenchyma magát.

célok: a betegség 42 esetét figyelték meg. A betegek életkora 16-61 év volt, így az átlag 40,5 ± 0,4 év.

Eredmények: az esetek többségében az endometriózis érintett a rekeszizom volt, kiegészítve egy légmell, a megfelelő tünetek összetett, míg a tüdő gócok történt ritkább, hogy tünetmentes, vagy tanult valamilyen sebészeti, illetve más, patológia. A műtét és a szövettani vizsgálat döntő szerepet játszott a diagnózis igazolásában. A progeszteron-és ösztrogénreceptorokat, valamint a Ki-67 termelést immuno-hisztokémikusan detektálták a tüdő gócok endometrioid szövetében.

következtetés: A tüdő endometriózis végleges diagnózisának megbízhatóbbá tételéhez átfogó szövettani és immuno-hisztokémiai módszerek alkalmazására volt szükség. Ez egy nagy gyakorlati jelentősége, hogy az egyik legfontosabb előfeltétele a recept a megfelelő kezelést.

kulcsszavak

thoracic endometriosis szindróma, extragenital endometriosis, pulmonalis endometriosis, diafragma elváltozás, pneumothorax, a diagnózis szövettani ellenőrzése

Bevezetés

az endometriózis a méh üregén kívüli endometriumhoz hasonló szövet növekedése, amelyet krónikus gyulladásos reakció kísér, ami a legtöbb esetben fájdalom szindróma és/vagy meddőség kialakulásához vezet. Jelenleg ez az egyik leggyakoribb nőgyógyászati betegség. Ez a patológia a reproduktív korú nők 2-10% – ában, a meddőségben szenvedő nők csaknem 50% – ában fordul elő .

az endometriózis egyik viszonylag ritka formáját az endometrium szövetének a reproduktív rendszeren kívüli fejlődése jellemzi. Az extragenitális gócok önállóan létezhetnek mind különálló formációként, mind az egyidejű elváltozások összetevőjeként . Az extragenitális endometriózis esetei a megfigyelt endometriózis teljes számának 6-8% – át teszik ki. A reproduktív rendszerhez nem kapcsolódó szervek között vannak a belek, a húgyutak, valamint a leggyakrabban érintett tüdő .

Hart volt az első, aki posztumusz diagnosztizálta a tüdő endometriózist (PE) 1912-ben. Megfigyelte egy 72 éves nőnél, számos szubpleurális csomópont, amely a borsó méretétől a dió méretéig változik. A szövettani vizsgálat a méh eredetű adenomiózist mutatta; a páciens méhében lévő daganatot 22 évvel korábban eltávolították .

az elmúlt évtizedben az endometriózisra vonatkozó publikációk száma jelentősen megnőtt. A “thoracic endometriosis szindróma” (tes) fogalmát olyan esetekben fejlesztették ki és alkalmazzák, amikor a működő endometrium megtalálható a pleurában, a membránban, a viae respiratoriae-ban vagy a pulmonalis parenchyma-ban .

Channabasavaiah és Joseph a szövettanilag igazolt intrathoracikus endometriózis 110 klinikai esetének 2001 és 2007 között közzétett elemzésének eredményeit mutatták be. Legras et al. 2000 és 2011 között visszamenőleg 229 pneumothorax-esetet vizsgáltak a szakirodalomban angol nyelven leírt nőkben, és azt állították, hogy a TES-T 54 esetben (24 százalék) diagnosztizálták.

még nyitva marad az a kérdés, hogy egy működő endometrium hogyan jut be a mellkasba . Sampson volt az első, hogy azt sugallják, hogy a méhnyálkahártya át a méh üreg a hasi át a petevezető útján az úgynevezett “retrográd menstruáció”, azaz a mentesítés bizonyos mennyiségű vér a kismedencei üreg a menstruáció alatt. Ez a fajta reflux nagyszámú egészséges nőben fordul elő . Sampson feltételezte a metasztatikus vagy embolikus endometriózis létezését is, amely lehetővé teszi az endometriózis terjedésének hematogén útvonalainak spekulálását. Hobbs and Bortnick megerősítette ezt a hipotézist kísérletileg az endometrium szuszpenzió bevezetése a nyulak fülvénájába, ami az esetek 79% – ában a PE kialakulásához vezetett.

a TES leggyakrabban a visszatérő pneumothoraxban, hemoptysisben, köhögésben vagy mellkasi fájdalomban, ritkábban a menstruációhoz társuló hemothoraxban nyilvánul meg . A PE a TES egyik legritkább formája. Az előbbi legfontosabb klinikai megnyilvánulása a köhögés, a hemoptysis, valamint a mellkasi nehézség érzése (“nehéz szőrme” tünet), amely a menstruáció során jelentkezik, de nem feltétlenül minden menstruációs ciklusban.

a szakirodalom szerint a TES-hez társuló pneumothorax a spontán pneumothoraxos nők körülbelül 10-24% – ánál fordul elő .

röntgen mellkasvizsgálat (főleg HRCT) a patológia négy változatát tárja fel: lineáris vagy retikuláris opacitások, kis csomók, cisztás légterek, megvastagodott alveoláris septa. Ezeket a radiológiai megállapításokat, különösen azokat, amelyeket hemoptysissel és mellkasi fájdalommal kombináltak, gyakran a tüdő elváltozás tuberkulózisos vagy neoplasztikus jellegének bizonyítékaként tekintik.

a membrán elváltozását általában véletlenül észlelik a pneumothorax okozta sebészeti beavatkozás során. A műtét előtt ezt a patológiát nagyon ritkán észlelik a léziók korlátozott mértéke és a radiológiai módszerek alacsony felbontása miatt.

szinte kivétel nélkül a betegség a jobb membrán kupola tendinózus középpontját érinti, és kétféle formában jelenhet meg. Az első kék vagy lila endometriális implantátumok formájában jelenik meg a parietális mellhártya alatt, legfeljebb 5 mm méretben. A második kerek vagy résszerű hibák a membránban.

a specifikus tünetek, a laboratóriumi markerek és a jellegzetes radiológiai minták hiánya megnehezíti a PE preoperatív diagnózisát. Gyakran csak a szövettani módszerek, köztük az immuno-hisztokémia megerősítését követően diagnosztizálják, beleértve az ösztrogén és a progeszteron receptorok expresszióját .

ezért a sebészeti beavatkozás gyakran diagnosztikai és terápiás célokra szükséges. Bár a műtét nem ellenőrzi a diagnózist, mint általában, és eltávolítja a heterotopiás endometrium elváltozások, ez a fajta kezelés továbbra is hiányos nélkül elnyomó hormonterápia. Célja az ovuláció blokkolása ,az ösztrogénszekréció elnyomása, valamint az endometriális fókusz epithelialis növekedési szuppressziója.

a világ szakirodalmában leírt TES esetek viszonylag kis száma, valamint patognomonikus klinikai képének hiánya arra késztetett bennünket, hogy összefoglaljuk saját tapasztalatainkat a betegség diagnosztikájában és kezelésében.

módszerek

a kórházakban megfigyelt TES 42 esetét elemeztük a 2004-2016 közötti időszakban. A betegek életkora 16-61 év volt, így az átlag 40,5±0,4 év.

35 beteg került kórházba spontán pneumothorax miatt, 3 kerek tumoros tömeggel, 1 cisztával, 3 pedig infiltrációval a tüdőszövetben. Jelentősen, 41 betegben a kóros folyamat a jobb tüdőben lokalizálódott.

eredmények

az összes kórházi beteg fő panaszait az 1. táblázat tartalmazza.

1. táblázat. Complaints of patients with the thoracic endometriosis syndrome

Complaints	Patients (n=42)
	abs. number	per cent
Chest pain		85,7
Dyspnea		73,8
Dry cough		50,0
Infertility		14,3
véres köpet		9,5

A legtöbb esetben ott volt egy mellkasi fájdalom (mal szemben 85, 7 százalék); véres köpet találták ritkábban (9,5 százalék). A Dyspnea-t csak 31 pneumothoraxos betegnél figyelték meg; 6 nő meddőségben szenvedett. Az anamnézisben 5 betegnél volt méh mióma, 2 betegnél pedig petefészek endometriális ciszta.

HRCT a mellkas észlelt lekerekített árnyékok a tüdőben (3 eset), beszivárog vékony falú üregek (6 eset), tüdő ciszta (1 eset), bullae különböző átmérőjű (6 eset), és a tömeg a paravertebrális régióban tekinthető neurinoma (1 eset) (1 ábra). Ugyanakkor 42 esetből 26-ban (a betegek 61,9 százalékában) nem észleltek változást a tüdőszövetben.

ábra. 1. A pulmonalis endometriosisban szenvedő betegek HRCT mellkasi vizsgálata a-tüdőszövet infiltráció; B-kis üregek; C-perifériás csomók.

sajnos egy műtét előtti vizsgálat nem teszi lehetővé a TES javasolását, mivel a CA-125 kifejezés sem jelzi annak lehetőségét. Ugyanakkor a posztoperatív adatok retrospektív elemzése azt sugallta, hogy a diagnózis alapvető előfeltétele létezik.

a műtét előtti diagnózisok a következők voltak: primer spontán pneumothorax 35 esetben infiltratív pulmonalis tuberculosis 3 esetben, tüdő hemosiderosis, mediastinum neurinoma, tüdődaganat és tüdőciszta – mindegyik egyben.

a sebészeti beavatkozást 42 betegből 37-nél végezték. A 35 pneumothoraxos nő közül 30-at (85,7 százalék) operáltak. Az atipikus tüdőrezekciót 27 esetben (a betegek 90 százaléka), 28 esetben (93,3 százalék), 25 esetben (83,3 százalék) a rekeszizom ínközpont reszekcióját végezték.

7 pneumothorax nélküli beteg közül 6 atípusos tüdőrezekciót, 1 pedig lobectomiát kapott.

minden esetben a műtéti anyag szövettani vizsgálatát végezték el. A paraffinszakaszokat hematoxilinnel és eozinnal, alcian kékkel és Van Gieson picrofuchsinnal festették. Az Immuno-hisztokémiát progeszteron-és ösztrogénreceptorok elleni antitestekkel, valamint Ki-67 és bcl 2 (Dako, Dánia) egér monoklonális antitestekkel végezték.

a klinikai és szövettani adatok korrelálásában a TES-t minden esetben diagnosztizálták, és a következő kategóriákba sorolhatók: a membrán jobb kupolájának perforációja szövettanilag identified endometrium implantátumokkal (6 beteg); intrapulmonalis endometrium heterotopiák csomópontok, infiltrátumok és ciszták formájában (11 beteg); multifokális tüdő-és membránelváltozások (1 beteg). A membrán jobb kupola perforációját szövettanilag azonosított endometrium (“porózus membrán”) nélkül 24 esetben figyelték meg.

Az eltávolított tüdő makroszkopikus értékelése sötétbarna anyaggal rendelkező cisztákat észlelt (6 eset). A ciszták falai vastagok voltak, belső felületük sima (5 eset), vagy papilláris kinövésekkel (1 eset). 5 fennmaradó megfigyelés kis vérzéses gócokat tárt fel a szubpleurális területeken.

a mikroszkópos vizsgálat az endometriális mirigyek számos klaszterét mutatta ki citogén sztrómával. Ezeknek a mirigyeknek a szerkezete megfelelt a 9. menstruációs ciklus különböző fázisainak (pl. proliferációs vagy szekréciós szakasz) különböző mennyiségben. A méhnyálkahártya típusú hám a mirigyek általában pseudostratified, lapított, vagy oszlopos; sejtmag volt található különböző szintjein; a citoplazmában található titkos csepp; itt-ott néhány jel hám hámlás észleltek. Az alveoláris luminában és a tüdő interstitium hemosiderin lerakódásaiban gyakran találtak. A mirigyes strómát orsó alakú magokkal rendelkező hosszúkás sejtek képviselték, egyes helyeken decidualizációs jellemzőkkel (2. ábra). 5 esetben a mirigyek cisztás átalakulását figyelték meg a körülöttük lévő vérzésekkel együtt. Néhány haemosiderin lerakódás és a citogén stroma fibroblasztikus transzformációja a legtöbb esetben nyilvánvaló volt.

ábra. 2. Tüdő endometriózis. A-az endometriális mirigyek proliferációjának szigetei. Az alveoláris luminában hemosiderin lerakódások vannak. Haematoxilin és eozin festés (X 100); a mirigyek B-proliferáló epitéliuma, titkos citoplazmacseppekkel. Stroma decidualizációs tulajdonságokkal. Haematoxilin és eozin festés (X 160).

minden esetben immuno-hisztokémiai vizsgálatot végeztek. Feltárta a progeszteron és ösztrogén receptorok expresszióját a mirigy epitéliumában és a citogén stroma sejtekben (3.ábra A, B), valamint az onkoprotein bcl-2 expresszióját a mirigy epitéliumában és mérsékelt proliferatív aktivitást (Ki-67) a citogén strómában (3. ábra C).

ábra. 3. Pulmonalis endometriosis: a-kifejezés a progeszteron receptorokra a mirigy epiteliális sejtekben (X200); B – azonos az ösztrogén receptorokkal (X200); C – Ki-67 expresszió a citogén sztrómában (X100).

Az alábbiakban két példát mutatunk be megfigyeléseinkből.

példa 1. F. beteg, 52 éves. A klinikai diagnózis a jobb tüdő alsó lebenyének daganata volt. Hat évvel korábban a méh kiirtását függelékek nélkül végezték el a méh mióma adenomózissal történő számláján; a beteg meddőségben szenvedett. 6 évvel a műtét után voltak panaszok időszakos sajgó fájdalom a mellkasban, köhögés, haemoptysis. A mellkas radiográfiája 4 cm átmérőjű kerek árnyékot mutatott a jobb tüdő alsó lebenyében. A HRCT lekerekített, 4х3х2,5 cm méretű, heterogén szerkezetű, jól definiált kontúrokkal. A vizsgálat nem igazolta a pontos diagnózist, ezért elvégezték a jobb alsó lobectomiát. Makroszkóposan egy” méhsejt ” típusú képződményt fedeztek fel, amely jól meghatározott kontúrokkal és 0,7 cm-es vastag barna folyadékkal töltött kis üregekkel volt ellátva. Sűrű homogén rostos szövet volt az üregek között. A szövettani vizsgálat során cisztás, transzformált endometrioid mirigyeket fedeztek fel, amelyek falukon proliferáló epitéliummal, valamint papillák képződésével és rostos citogén sztrómával, valamint mirigyszerkezetek körüli leiomyomatous hiperpláziával (4.ábra).

ábra. 4. Pulmonalis endometriosis papilláris struktúrákkal és leiomyomatous hyperplasia. Van Gieson (X 160).

2. példa: A. beteg, 42 éves. A klinikai diagnózis a jobb oldali spontán pneumothorax volt. A menstruációs ciklus első napján fájdalom jelentkezett a mellkas jobb felében. Száraz köhögés és enyhe dyspnea kísérte. A mellkasröntgen egy jobb oldali pneumothoraxot mutatott ki, amelynek 50% – os atelektázisa és a mediastinum eltolódása balra. A kórházba való belépéskor jobb oldali diagnosztikai thoracoszkópiát végeztünk a pleurális üreg elvezetésével. A diafragma inakközéppontja perforációkat és endometriális implantátumokat mutatott (5.ábra). A mellkas HRCT-je nem mutatott változást a tüdőszövetben. A jobb oldali videotorakoszkópiát, a rekeszizom inak központjának reszekcióját és a partális pleurectomia részösszegét végezték el. Makroszkóposan az ín közepén néhány perforációt, valamint barnás csomókat észleltek, jól meghatározott kontúrokkal, akár 0,5 cm-ig. A pleurális membrán felületén helyezkedtek el anélkül, hogy áthatoltak volna rajta. A szövettani vizsgálat néhány cisztás endometriod elváltozást mutatott a rostos háttéren.

ábra. 5. A működés során feltárt membránelváltozások. A-perforációk a membrán ínközpontjában; B-endometrioid implantátumok.

ebben az esetben, valamint minden más esetben a klinikai és radiológiai tünetek kialakulása és eltűnése egybeesett a menstruációs ciklus kezdetével és végével. Ennek ellenére ez a tény elmenekült a physisians-tól.

Vita

a jól ismert orosz onomorfológus, Golovin által elmondott szavak egyértelmű bizonyítékaként az extragenitális endometriózis megerősíti, hogy minden szövet történelmileg kialakult stabil egység, amely bizonyos tulajdonságokkal és morfogenetikai potenciállal rendelkezik, amelyek még a szervezet és a daganat közötti rendellenes összefüggések esetén sem tűnnek el teljesen. Ez a megközelítés rendkívül fontos a PE mint kóros folyamat megértéséheza Coelo.

megfigyeléseink többségében az endometriózis a membránt érintette, és a pneumothorax-ot egy megfelelő tünetkomplexummal kísérte, míg a pulmonalis heterotópia ritkábban fordult elő tünetmentes vagy bizonyos sebészeti és egyéb patológiát színlelve.

érdemes megemlíteni, hogy a mellkas bal felének elváltozását csak egy esetben diagnosztizálták (pl. implantátumok a membrán bal kupolájában és a bal tüdőben), ami megerősíti azt a tényt, hogy a TES a jobb oldali patológia. Javasoljuk, hogy ennek a szelektivitásnak az az oka, hogy a membrán jobb kupola a májjal együtt, bár nem mereven kötve, a légzés során úgy működik, mint egy dugattyú, amely “szívóhatást”biztosít. Állítólag ez az oka annak is, hogy pontosan a jobb membrán kupola alatti hely, ahol a menstruációs vér bizonyos mennyisége a medencéből származhat. A vérreszorpciót a peritoneum nyirokrendszerének aktív részvételével végezzük . Az endometrium fragmensek a membránt perforáló nyirokrendszeren keresztül jutnak el a szubpleurális térbe, és a legtöbb esetben ott maradnak rögzítve. Az endometrium későbbi nekrózisa és lízisei perforációs hibákhoz vezethetnek. Elméletileg lehetséges, hogy ritka esetekben kis méhnyálkahártya töredékek éri el a vena cava keresztül a mediastinum nyirokerek, majd behatolnak a tüdő szövetet alkotó csomópontok, vagy a ciszták.

a TES klinikai és morfológiai hipodiagnosztikáját nemcsak ritkasága, hanem az anamnesztikus, klinikai és szövettani adatok átfogó komplex analízisének és korrelációjának hiánya is kondicionálja.

Mivel a növekvő előfordulása az endometriózis, a tüdő egy a többi között, úgy tűnik, fontos, hogy tartalmazza ez a betegség a differenciál diagnosztika tartomány, különösen, ha a szülőképes korú nők a tisztázatlan jobb oldali tüdő patológiai veszélybe nőgyógyászati történelem, vagy benne van. Ilyen esetekben tanácsos nőgyógyászokat toborozni, hogy kizárják az adenomiózist és a kismedencei endometriózist. A homályos visszatérő tüdőbetegségek esetén elengedhetetlen a kismedencei szervek MRI-jének elvégzése.

adataink lehetővé teszik a TES néhány fontos és megbízható jellemzőjének meghatározását az alábbiak szerint: a betegség túlnyomórészt jobb oldali lokalizációja, a betegek viszonylag fiatal kora, a hemoptysis ciklikus megismétlődése, kellemetlen érzés vagy fájdalom a mellkasban, a visszatérő jobb oldali pneumothorax, a radiológiai tünetek kialakulásának és/vagy regressziójának korrelációja a menstruációs ciklus kezdetével és/vagy végével, egyik vagy másik nőgyógyászati probléma (viz. meddőség, kismedencei fájdalom, algomenorrhea), valamint műtétek a kismedencei szervek a történelem.

A diagnosztikai műtét szükséges kiterjedt használata az egész művelet anyag kivágása minták szövettani vizsgálata minden érintett tüdő területeken, mivel az endometriózis mikroszkópos jellemzők a különböző, még a szomszédos részei a tüdő jelentősen eltérhetnek. Diagnosztikai szempontból a PE alapvető morfológiai megkülönböztető jellemzője a stabilitási, progressziós vagy regressziós jelek kombinációja ugyanazon vagy a tüdőszövet szomszédos mintáiban. A TES végleges diagnózisának megbízhatóbbá tétele érdekében átfogó szövettani és immuno-hisztokémiai módszerek alkalmazására van szükség. Az endometriózis pontos diagnózisa nagy gyakorlati jelentőséggel bír, mivel előfeltétele a megfelelő kezelés kiválasztásának.

1. Tsvelev YV, Abashin VG, et al. (2007) endometriózis: modern nézetek az etiológiáról, terminológiáról és osztályozásról. Vestnik Rus Katonai Orvosi Akadémia 4: 42-47 .
2. Olive DL, Schwartz LB (1993) Endometriosis. N Engl J Med 328: 1759-1769.
3. Ozhiganova IN (2009) Endometriosis and endometrioid disease (working standards of postmortem examination). SPb. .
4. Harada M, Osuga Y, Izumi G, Takamura M, Takemura Y, et al. (2011) Dienogest, az extragenitális endometriózis új konzervatív stratégiája: kísérleti tanulmány. Gynecol Endocrinol 27: 717-720.
5. Bergqvist a (1993) az extragenitális endometriózis különböző típusai: felülvizsgálat. Gynecol Endocrinol 7: 207-221.
6. Joseph J, Sahn SA (1996) Thoracic endometriosis szindróma: új megfigyelések 110 eset elemzéséből. Am J Med 100: 164-170.
7. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF (2006) Thoracic endometriosis: current knowledge. Ann Thorac Surg 81: 761-769.
8. Flieder DB, Moran CA, Travis WD, Koss MN, Mark EJ (1998) Pleuro-pulmonalis endometriosis és pulmonalis ectopiás deciduosis: a clinicopathologic and immuno-histochemical study of 10 cases with hangsúlyt on diagnostic buktats. Hum Pathol 29: 1495-1503.
9. Channabasavaiah AD and Joseph JV (2010) Thoracic endometriosis: revisiting the association between clinical presentation and thoracic pathology based on thoracoscopic lelets in 11 patients. Medone. Baltimore 89: 183-188.
10. Legras A, Mansuet-Lupo A, Rousset-Jablonski C, Bobbio a, Magdeleinat P, et al. (2014) Pneumothorax fogamzóképes korú nőknél: a klinikai és patológiai eredményeken alapuló frissítési osztályozás. Mellkas 145: 354-360.11.
11. Hobbs JE és Bortnick AR. (1940) a tüdő endometriózisa; kísérleti és klinikai vizsgálat. Gynecol 40: 832-843.
12. Pichurov AA, OrzheshkovskiÄ OV, Dvorakovskaia IV, Romanova LA, Ivanishchak BE, et al. (2014) . Vestn Khir Im I I Grek 173: 26-29.
13. Sampson JA (1927) peritoneális endometriózis az endometriális szövetnek a peritoneális üregbe történő menstruációs terjesztése miatt. J. Obstet Vagyok. Gynecol 14: 422-469.
14. Adamyan LV, Kulakov VI, and Andreeva EN (2006). Endometriózis. M., Medizina. .
15. Agarwal N. és Subramanian AA (2010) endometriózis. Morfológia, klinikai bemutatók és molekuláris patológia. J Labor Orvosok 10: 1-9.
16. IablonskiÄ PK, Pichurov AA, OrzheshkovskiÄ OV, Petrun ‘ Kin AM, Goncharuk IV (2014) . Vestn Khir Im I I Grek 173: 89-95.
17. Terada Y, Chen F, Shoji T, Itoh H,Wada H, et al. (1999) A subsegmentectomia által kezelt endobronchialis endometriosis esete. Mellkas 115: 1475-1478.18. Koizumi T, Inagaki H, et al. (1999) a gonadotropin-releasing hormon agonista sikeres alkalmazása tüdő endometriózisban szenvedő betegeknél. Légzés 66: 544-546.
18. Golovin DI (1975) Atlas of human tumors. Leningrád, Medizina. .
19. Abu-Hijleh MF, Habbal OA, Moqattash ST (1995) a membrán szerepe a peritoneális üreg nyirokelnyelésében. J Anat 186: 453-467.