felhívtak minket az intenzív osztályra, hogy lássunk egy 52 éves, végstádiumú vesebetegségben szenvedő Férfit heti hemodialízissel, akinek nagy pericardialis folyadékgyüleme volt, és fokozott dyspnoe volt az aktivitással. Légzési sebessége 18 / perc volt, pulzusa 77/perc, vérnyomása 130/72 pulsus paradoxus nélkül. A jugularis vénás nyomás enyhe emelkedése, tiszta tüdő, normál szívhangok, ascites vagy ödéma nem volt. A mellkasröntgen minimális tüdő-torlódást és nagy szívsziluettát mutatott. Az elektrokardiogram (EKG) kimutatta a sinus ritmust a bal kamrai hipertrófiával (LVH). Az echokardiogram nagy perikardiális effúziót mutatott, de nincs bizonyíték a jobb kamrai (RV) vagy a jobb pitvari (RA) diasztolés összeomlásra. Meg kell csinálnunk a pericardiocentesist ebben a betegben?

mielőtt megválaszolnánk ezt a kérdést, vizsgáljuk meg, mi okozza a perikardiális folyadékgyülem kialakulását, és hogyan, mikor és hol kell csinálni a pericardiocentesist. A cath laborban dolgozó mindenkinek meg kell ismernie ezt az életmentő eljárást a szívperforáció ismert szövődménye miatt, amely a szívkoszorúér vagy a szív szerkezeti beavatkozásait kísérheti.

miért fordul elő perikardiális folyadékgyülem?

a perikardiumnak 2 rétege van. A külső (zsigeri) és a belső (parietális, a szív felszínén található) perikardiális membránok közötti tér általában körülbelül 10-20 ml folyadékot tartalmaz, és a szív mozgásának kenésére szolgál, és nagyjából a mellkas közepén tartja. A gyulladás, sérülés, trauma és fertőzés folyadék vagy vér kiáramlását eredményezheti a perikardiális membránokból. A perikardiális térben a normál nyomás közel nulla. A perikardiális folyadék felhalmozódásának sebessége és a perikardium megfelelősége (merev vagy bővíthető) nyomásnövekedést eredményez a perikardiális térben (1.ábra). Ha a perikardiális nyomás megegyezik vagy meghaladja a jobb pitvari (RA) nyomást, az RA kamra az inspiráció során összeomolhat. Hasonlóképpen, ha a perikardiális nyomás meghaladja az RV diasztolés nyomását, az RV normál kifelé történő terjeszkedése helyett a belső összeomlás könnyen felismerhető a 2D echo-n.

a perikardiális folyadékgyülem okozta tünetek közé tartozik a dyspnoe, az atipikus mellkasi diszkomfort, a szédülés (alacsony vérnyomás miatt), a szívdobogás és a perifériás ödéma (magas jobb szívnyomás miatt). A szívelégtelenség tünetei arra utalnak, hogy károsodott a szívteljesítmény a kamrák teljes kitöltésének képtelensége miatt, ezért csökkent a stroke térfogata. Ahogy az effúzió nagyobb lesz, a károsodott töltés rosszabbodik, mind a szív kimenet, mind a vérnyomás csökken, végül olyan szintre, amely nem elegendő az élet fenntartásához. Ezt az állapotot tamponádnak, klinikai, életveszélyes diagnózisnak nevezik, amelyet klinikailag tachycardia, hipotenzió, keskeny pulzusnyomás és emelkedett nyaki vénák jelölnek. Ezen a ponton a pericardialis folyadékgyülem során a pericardiocentesis életmentő technika.

nem minden perikardiális folyadék okoz tamponádot. Pericardiocentesis is hasznos, hogy a helyes diagnózis és közvetlen kezelése kevésbé akut vagy krónikus pericardialis folyadékgyülem nélkül őszinte tamponádot. Minden laborba csapat, valamint a piaci szereplők kezelni az ilyen betegek, pedig kellett volna elegendő tapasztalatom, hogy végre pericardiocentesis-re gyorsan, megakadályozza a következményeit hypoperfusion miatt tamponád.

hol kell elvégezni a pericardiocentesist?

A Pericardiocentesis elvégezhető az ágy mellett az osztályokon, a kritikus osztályon, a sürgősségi osztályon, a műtőben vagy a katéteres laborban. Én mindig a katéter labort részesítem előnyben, kivéve, ha a beteg kritikusan beteg és hipotenzív, és nincs idő a katéter laborba hívni. Inkább a katéteres labort szeretem, mert minden felszerelésünk megvan, egy képzett csapat, jó fluoroszkópia, és egy ismerős munkakörnyezet, ahol van hely az echokardiográfiás képalkotó berendezésekhez. Ezenkívül könnyen mérhetjük a perikardiális, RA és artériás nyomást, nem csak a diagnózis megerősítésére, hanem az effúzió felbontását és rendellenes hemodinamikáját is. Bár a perikardiális nyomás monitorozása nem elengedhetetlen, fontos dokumentálni a szívtamponádot, és kimutatni a perikardiális nyomás felbontását, valamint az artériás nyomás és a szív kimenetének visszatérését.

A pericardiocentesis lépései

1. Készítse elő a hozzáférési webhelyet. Mint a legtöbb eljárás a cath lab, van több, mint egy módja annak, hogy csinálni, de mi inkább a általánosan használt módszer a subxyphoid megközelítés (2.ábra). Más laborok és operátorok más hozzáférési útvonalakat részesítenek előnyben, mint például a 3. bal interkostális tér vagy az apex, tapasztalataiktól függően, valamint a perikardiális folyadékgyülem helye és térfogata. A subxyphoid megközelítés elkerüli a szívkoszorúér és a belső mellkasi artéria tűvel történő szakadásának lehetőségét.

2. Helyezze a beteget a katéterezési laboratóriumba 30-45 fokos szögben, hogy lehetővé tegye a perikardiális folyadék összegyűjtését a szív alsó felületén. Tapintsa meg a subxyphoid folyamatot, körülbelül egy ujjszélességgel a borda széle alatt. Ez a hely elkerüli a katéter előrehaladásának nehézségét a rostos szöveten keresztül, közelebb a szegycsont alsó részéhez.

3. Sterilen készítse elő a helyszínt és a kendőt, amely mindent lefed, kivéve egy kis területet a subxyphoid folyamat körül. Adjon helyi érzéstelenítést, általában lidokainot a várt tűszúrás helyén.

4. Helyezze be a perikardiális tűt. Előre a tűt a bőrön keresztül először merőlegesen a mellkasra, majd derékszögben egy síkra közel párhuzamos a padlóval, mozgó alatt subxyphoid folyamat felé a bal vállát. Több lidokain adható óvatosan a perikardiális tűn keresztül, mivel előrehaladott. Ha a beteg elhízott, hosszabb tűre és bizonyos erőre lehet szükség ahhoz, hogy a fecskendőt a subxyphoid folyamat alatt a szív felé fordítsa. A perikardiális nyomás méréséhez a tűn lévő stopcock egy nyomásvezetékhez és transzduktorhoz van csatlakoztatva.

elektív pericardiocentesis-re, igaz szív nyomás mérése egy léggömb végű katéter egy nagy kar vagy a láb vénás. Az RA-t, az RV-t és a pulmonalis artériát (PA) a diasztolés jobb oldali nyomás kiegyenlítésének értékelésére mérik (majd később a folyadék eltávolításával dokumentálják a változást). A perikardiumba való belépés előtt a pa katétert a jobb pitvarba helyezzük, hogy folyamatosan ellenőrizzük az RA nyomást a perikardiális punkció és az effúziós vízelvezetés során. Az artériás nyomás megfigyelésére 5 francia (F) hüvely helyezhető a femorális artériába.

5. Húzza a tűt a perikardiális térbe. A tű átjutása a bőrön keresztül megakadályozhatja a tűt a szubkután szövetben. Öblítse le azokat a szöveteket, amelyek felhalmozódhatnak az áthaladás során, mielőtt belépnének a szívburokba, egy kemény rostos membránba. Óvatosan járjon el, ha a tűt a membránon keresztül halad előre, mivel a túlzott előremenő nyomás hirtelen ugrást okozhat a perikardiumon keresztül a szívkamrába.

6. Erősítse meg a perikardiális pozíciót hemodinamikai vagy echo kontraszt képalkotással. A tű előrehaladtával a fecskendőben lévő színes folyadék vagy vér valószínűleg belép a perikardiumba (vegye figyelembe, hogy a krónikus folyadékgyülem gyakran tiszta sárga, esetenként szerosanguinous, vagy ritkábban sötétbarna. A traumából, a rákból vagy az artéria perforációjából eredő akut folyadékok őszintén véresek). A perikardiális nyomás látható a stopcock forgatásakor, és közel azonos legyen az RA nyomásával a tamponádban (3.ábra). Ha a nyomás RV hullámformát mutat, a tű túl messzire ment, és vissza kell húzni a perikardiális térbe. Az echokardiográfiás útmutatás szintén megerősíti a helyes pozicionálást. A 4a. ábra echokardiográfiás képeket mutat egy nagy perikardiális folyadékgyülemről. A perikardiális térbe való belépés után a tűn keresztül 5-10 ml agitált sóoldat injekciója mikrobuborék kontrasztként jelenik meg, és megerősíti a perikardiális tű helyzetét (4b ábra). Ha a tű hegye szívkamrában van (pl. RV), akkor a buborékok a lakókocsi üregében láthatók, és gyorsan szétszóródnak a lakókocsi kilökődésével.

7. Helyezze a perikardiális vízelvezető katétert. A tűt egy vezetősávon keresztül cserélik egy több oldalsó lyukú katéterre. A perikardiális és RA-nyomást ismét megmérjük, az effúziót szívjuk, és a nyomást ismét megmérjük, miután a perikardiális tér üres (4c ábra). Ha a katéter nem ürül ki, vagy a katéter pontos helyzete bizonytalan, kis mennyiségű radiográfiai kontrasztanyagot lehet beadni a probléma megtekintéséhez. Kontrasztanyag medencék a perikardiális tér függő részében, de gyorsan kimosódik az érrendszerből, ha véletlenül szívkamrába került. A véres perikardiális folyadék az eljárás krónikus betegsége vagy akut traumája lehet. A krónikus véres folyadékgyülem alacsonyabb hematokrit értékkel bír, mint az intravaszkuláris vér, és nem fog gyorsan vérezni, ha vörös felső csőbe helyezik.

8. Szerezze be a Soros echokardiogramokat a perikardiális vízelvezető katéter eltávolítása előtt vagy után, hogy megerősítse a folyadék újbóli felhalmozódásának hiányát. Távolítsa el a perikardiális lefolyót 24-48 óra elteltével. Ha a folyadék megismétlődik, fontolja meg a sebészeti perikardiális ablakot.

a pericardiocentesis teljesebb magyarázata megtalálható a Szívkatéterezési kézikönyvben, 5. kiadás.1

minden perikardiális effúziót le kell üríteni?

természetesen a válasz nem. Csak azok a közepesen nagy folyadékgyülem, amely az oka a folyadékgyülem kritikus diagnózis (pl. rák), valamint továbbra is ismeretlen, vagy ahol a hemodinamikai kompromisszum eminent vagy jelen kell, hogy legyen ‘kopogott azonnal. A Soros echokardiográfiával megfigyelhető a perikardiális folyadékgyülemekben szenvedő stabil betegek vírusos betegség, veseelégtelenség vagy posztoperatív vagy poszttraumás sérülés esetén. A döntés nehezebb tünetmentes perikardiális folyadékgyülemekben szenvedő betegeknél, akiknek echokardiográfiás bizonyítéka van a magas perikardiális nyomásnak a diasztolés kamra összeomlásával. Úgy gondolják, hogy ez a megállapítás a hemodinamikai összeomlás előfutára, és gyakran jelzi a pericardiocentesis elvégzését. A döntés, hogy érintse könnyű betegeknél klasszikus megállapítások tamponádot, mint már említettük, a hipotenzió, tachycardia, pulsus paradoxus.

mit tettünk a betegünkkel?

páciensünknek nehézlégzése volt, de nem volt tachycardia (77/perc), normál vérnyomás (130/72, pulsus paradoxus nélkül), és nincs perifériás, magas, jobb oldali nyomás. Bár az echokardiogram nagy perikardiális effúziót mutatott, nem volt bizonyíték RV vagy RA diasztolés összeomlásra. Mivel az ápoló csapat aggódott az effúzió etiológiája miatt, úgy döntöttünk, hogy a diagnózishoz pericardiocentesist végzünk. A hemodinamika emelkedett RA nyomást mutatott, de a perikardiális nyomás mindig jóval az RA nyomás alatt volt, megerősítve a tamponád hiányát vagy akár a tamponád előtti fiziológiát (5.ábra). Gyorsan mozogtunk volna, ha több klinikai vagy echokardiográfiás jele lenne a tamponád előtti fiziológiának. Az eljárás hemodinamikája diasztolés diszfunkciót vagy dialízissel kapcsolatos térfogat-túlterhelést javasolt a dyspnea magyarázatára, de a perikardiális nyomás nem volt hozzájáruló tényező.

mivel a perikardiális folyadékgyülemekben szenvedő betegek széles köre van jelen az Ön intézményében, remélem, megfontolja ezt a felülvizsgálatot, és növeli annak perspektíváját, hogy mikor, hogyan, és kivel végezzen perikardiocentézist.