Intrathecalis alkalmazása Lioresal keresztül egy beültetett szállítási rendszer csak akkor lehet által végzett orvosok a szükséges ismeretek, tapasztalatok. A beültethető szivattyú beültetésére, programozására és/vagy újratöltésére vonatkozó konkrét utasításokat a szivattyúgyártók adják meg, és azokat szigorúan be kell tartani.

a Lioresal Intrathecalis 50 mikrogramm/1 ml célja a közigazgatás egységes bolus teszt adag (via gerinc katéter vagy lumbálpunkció), valamint a krónikus használat, a beültethető szivattyú alkalmas folyamatos adminisztráció Lioresal Intrathecalis 10mg/20ml, illetve 10 mg/5ml a intrathecalis tér (EU minősített szivattyúk). Létrehozását az optimális adagolási megköveteli, hogy minden beteg megy keresztül az első szűrő fázis intrathecalis bolus, majd egy nagyon óvatos, egyes adag titrálás előtt fenntartó kezelés.

a Lioresal Intrathecal-kezelés ideje alatt ellenőrizni kell a légzésfunkciót, és megfelelő újraélesztési lehetőségeknek kell rendelkezésre állniuk. Az intrathecalis alkalmazást beültetett szülőrendszer alkalmazásával csak megfelelő tudással és tapasztalattal rendelkező orvos végezheti. A beültethető szivattyú használatára vonatkozó konkrét utasításokat a szivattyúgyártóktól kell beszerezni. Csak olyan szivattyúkat szabad használni, amelyek olyan anyagból készültek, amelyről ismert, hogy kompatibilisek a termékkel, és beépített bakteriális retentív szűrőt tartalmaznak.

felnőtt szűrési fázis

a krónikus infúzió megkezdése előtt meg kell vizsgálni a beteg válaszát a katéteren vagy lumbálpunkción keresztül beadott intrathecalis bolus dózisokra. Alacsony koncentrációjú ampullák, amelyek 50 mikrogramm baclofent tartalmaznak 1 ml-ben, rendelkezésre állnak erre a célra. A betegeknek fertőzésmentesnek kell lenniük a szűrés előtt, mivel a szisztémás fertőzés jelenléte megakadályozhatja a válasz pontos értékelését.

felnőtteknél a szokásos kezdeti vizsgálati dózis 25 vagy 50 mikrogramm, ami lépésenként 25 mikrogramm lépésekkel növekszik, legalább 24 órás időközönként, amíg körülbelül 4-8 órás időtartamú választ nem észlelnek. Minden adagot lassan (legalább egy perc alatt) kell beadni. A kezelésre reagálónak tekintendő betegnek bizonyítania kell az izomtónus és/vagy az izomgörcsök gyakoriságának és/vagy súlyosságának jelentős csökkenését.

az intrathecalis baclofen iránti érzékenység változékonyságát hangsúlyozzák a betegek között. Súlyos túladagolás (kóma) jeleit figyelték meg egy felnőttnél egy 25 mikrogrammos vizsgálati adag után. Ajánlott, hogy a kezdeti vizsgálati adagot újraélesztő berendezéssel adják be.

azok a betegek, akik nem reagálnak a 100 mikrogrammos vizsgálati dózisra, nem kaphatnak további dózisnöveléseket, vagy nem mérlegelhetők folyamatos intrathecalis infúzió esetén.

a légzőszervi és szívműködés monitorozása elengedhetetlen ebben a fázisban, különösen a cardiopulmonalis betegségben és a légzőszervi izomgyengeségben szenvedő betegeknél, vagy azoknál, akiket benzodiazepin típusú készítményekkel vagy opiátokkal kezelnek, akiknél nagyobb a légzésdepresszió kockázata.

gyermekpopuláció szűrési fázis

A 4 – <18 éves korú betegek kezdeti lumbálpunkciós vizsgálati dózisa a gyermek életkorától és méretétől függően 25-50 mikrogramm/nap lehet. Azok a betegek, akik nem tapasztalnak választ, 24 óránként 25 mikrogramm/nap dózisemelésben részesülhetnek. Gyermekgyógyászati betegeknél a maximális szűrési dózis nem haladhatja meg a 100 mikrogrammot/nap értéket.

Dózistitrálási fázis

a beteg Lioresal Intrathecalra való reagálóképességének megállapítását követően intrathecalis infúzió beadható. A Lioresal Intrathecal-t leggyakrabban infúziós pumpa segítségével adják be, amelyet a mellkas falába vagy a hasfal szöveteibe ültetnek be. A szivattyúk beültetését csak tapasztalt központokban szabad elvégezni, hogy a perioperatív fázisban a lehető legkisebb legyen a kockázat.

a fertőzés fokozhatja a sebészeti szövődmények kockázatát, és megnehezítheti az adag módosítására irányuló kísérleteket.

a kezdeti teljes napi infundált dózist a bolus dózis megduplázásával határozzuk meg, amely a kezdeti szűrési fázisban jelentős választ adott, és 24 órán keresztül adta be.

azonban, ha hosszabb hatás (azaz a szűrés során 12 óránál hosszabb ideig) a kezdő dózis a 24 órán keresztül beadott változatlan szűrési dózis legyen. Az első 24 órában nem javasolt az adag emelése.

a kezdeti 24 órás időszak után az adagot lassan kell beállítani a kívánt klinikai hatás elérése érdekében. Programozható szivattyú használata esetén az adagot csak 24 óránként kell növelni; a nem programozható, többadagos tartályszivattyúk esetében az adag módosítása között 48 órás intervallumok ajánlottak. A lehetséges túladagolás elkerülése érdekében mindkét esetben a lépésekben az alábbiak szerint kell korlátozni:

Ha az adagot a látszólagos klinikai hatás nélkül jelentősen megnövelték, a szivattyú működését és a katéter átjárhatóságát meg kell vizsgálni.

korlátozott klinikai tapasztalat áll rendelkezésre az 1000 mikrogramm/nap-nál nagyobb adagok alkalmazásával.

fontos, hogy a betegeket a szűrés során és közvetlenül a szivattyú beültetése után megfelelően felszerelt és személyzet által biztosított környezetben szorosan ellenőrizzék. Életveszélyes mellékhatások esetén az újraélesztőberendezésnek azonnali használatra rendelkezésre kell állnia.

felnőtt fenntartó kezelés

a klinikai cél az izomtónus lehető legáltalánosabb fenntartása, valamint a görcsök gyakoriságának és súlyosságának minimalizálása elviselhetetlen mellékhatások kiváltása nélkül. A legalacsonyabb adagot kell alkalmazni, amely megfelelő választ ad. Bizonyos spaszticitás megtartása kívánatos, hogy elkerüljük a “bénulás” érzését a beteg részéről. Emellett bizonyos fokú izomtónus és esetenként görcsrohamok segíthetik a keringés működését, és esetleg megelőzhetik a mélyvénás trombózis kialakulását.

spinális eredetű spaszticitású betegek esetében az intrathecalis baclofen hosszú távú folyamatos infúziójának fenntartó adagolása 12-2003 mikrogramm/nap között mozog, a legtöbb beteg 300-800 mikrogramm/nap adagban megfelelően fennmaradt.

agyi eredetű spaszticitású betegeknél a fenntartó dózis napi 22-1400 mikrogramm között mozog, az átlagos napi adag napi 276 mikrogramm 12 hónap, napi 307 mikrogramm pedig 24 hónap.

gyermekpopuláció fenntartó kezelés

4 – <18 éves, agyi és gerincvelői eredetű spaszticitással rendelkező gyermekeknél a Liorezális intrathecalis hosszú távú folyamatos infúzió kezdeti fenntartó dózisa 25-200 mikrogramm/nap (medián adag: 100 mikrogramm/nap). A teljes napi adag a terápia első évében általában növekszik, ezért a fenntartó adagot az egyéni klinikai válasz alapján kell módosítani. Korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre az 1000 mikrogramm/nap-nál nagyobb adagokkal kapcsolatban.

a Lioresal Intrathecal biztonságosságát és hatásosságát agyi vagy spinális eredetű súlyos spaszticitás kezelésére 4 évesnél fiatalabb gyermekeknél nem igazolták (Lásd még 4.4 pont).

szállítási előírások

Lioresal Intrathecal 20 ml-es, 500 mikrogramm/ml-es és 5 ml-es, 2 mg (2000 mikrogramm) / ml-es ampullák infúziós pumpákhoz való használatra szolgálnak. Az alkalmazandó koncentráció a szivattyútartály dózisigényétől és méretétől függ. A koncentráltabb oldat használata kiküszöböli a magas dózisigényű betegek gyakori újbóli feltöltésének szükségességét.

szállítási mód

A Lioresal Intrathecal-t leggyakrabban az implantátumot közvetlenül követő folyamatos infúziós üzemmódban alkalmazzák. Miután a beteg stabilizálódott a napi adag és a funkcionális állapot tekintetében, és feltéve, hogy a szivattyú ezt lehetővé teszi, elkezdődhet egy összetettebb szállítási mód a spaszticitás szabályozásának optimalizálására a nap különböző időpontjaiban. Például azok a betegek, akiknél éjszaka megnövekedett a görcs, az óránkénti infúziós sebesség 20% – os növekedését igényelhetik. Az áramlási sebesség változásait úgy kell programozni, hogy két órával a kívánt klinikai hatás kezdete előtt kezdődjenek.

A legtöbb betegnél fokozatos dózisemelésre van szükség ahhoz, hogy a krónikus terápia során az optimális válasz a csökkent reakcióképesség vagy a betegség progressziója miatt fennmaradjon. Spinális eredetű spaszticitású betegeknél a napi adag fokozatosan 10-30% – kal növelhető a megfelelő tünetkontroll fenntartása érdekében. Ahol a spaszticitás agyi eredetű, az adag bármely növekedését 20% – ra kell korlátozni (tartomány: 5-20%). Mindkét esetben a napi adag 10-20% – kal csökkenthető, ha a betegek mellékhatásokat szenvednek.

a jelentős dózisemelésre vonatkozó hirtelen követelmény a katéter komplikációjára utal (i.e. törés vagy elmozdulás) vagy szivattyú meghibásodása.

a túlzott gyengeség megelőzése érdekében a Lioresal Intrathecal adagját óvatosan kell beállítani, ha a spasticitás szükséges a funkció fenntartásához.

a hosszú távú kezelés Során mintegy 5% – a betegek vált, tűzálló, hogy egyre nagyobb adagok miatt a tolerancia vagy a kábítószer szállítási hiba (lásd a 4.4 – Különleges betegcsoportok “Kezelés Visszavonása” pontot). Ezt a” toleranciát ” úgy lehet kezelni, hogy a Lioresal Intrathecal adagját 2-4 hetes időszak alatt fokozatosan csökkentik, és áttérnek a spaszticitás kezelésének alternatív módszereire (pl. intrathecalis tartósítószer-mentes morfin-szulfát). A Lioresal Intrathecal-kezelést a kezdeti folyamatos infúziós adaggal kell folytatni. Óvatosan kell eljárni, ha a Lioresal Intrathecal-ról morfinra váltanak, és fordítva (lásd 4.5 pont).

a kezelés abbahagyása

a túladagolással összefüggő vészhelyzetek kivételével a Lioresal Intrathecal-kezelést mindig fokozatosan abba kell hagyni az adag fokozatos csökkentésével. A Lioresal Intrathecal adását nem szabad hirtelen abbahagyni (lásd 4.4 pont).

speciális betegcsoportok

vesekárosodás

nem végeztek vizsgálatokat Lioresal intrathecalis kezelésben részesülő vesekárosodásban szenvedő betegeken. Mivel a baclofen elsősorban változatlan formában ürül a vesén keresztül (lásd 5.pont.2) károsodott vesefunkciójú betegeknél különös gondossággal és körültekintéssel kell alkalmazni (lásd 4.4 pont).

májkárosodás

Lioresal intrathecalis kezelésben részesülő májkárosodásban szenvedő betegeken nem végeztek vizsgálatokat. Dózismódosítás nem javasolt, mivel a Lioresal intrathecalis alkalmazása után a máj nem játszik jelentős szerepet a baclofen metabolizmusában. Ezért májkárosodás várhatóan nem befolyásolja a gyógyszer szisztémás expozícióját (lásd 5.2 pont).

időskorú populáció

Több, 65 évesnél idősebb beteget kezeltek Lioresal Intrathecallal a klinikai vizsgálatok során, a fiatalabb betegekhez képest fokozott kockázat nélkül. Az e korcsoportra jellemző problémák nem várhatók, mivel az adagokat egyedileg titrálják.