szabadalmi foramen ovale (PFO) már szerepet játszott az oka a kriptogén stroke, platypnea-orthodeoxia szindróma, dekompressziós betegség, és migrénes fejfájás.1,2 a kriptogén stroke-ban szenvedő betegeknél a PFO bezárásának szerepét több randomizált vizsgálatban állapították meg.1 ezenkívül egyre több szakirodalom támogatja a PFO bezárásának potenciális hasznosságát platypnea-orthodeoxia szindrómában szenvedő betegeknél, elsődleges megelőzésre nagy kockázatú műtéten átesett betegeknél vagy vénás tromboembóliában szenvedőknél.1,3-5 ezért egyre nagyobb az érdeklődés a PFO bezárására vonatkozó minimálisan invazív technikák ésszerűsítése és elfogadása iránt.

az intrakardiális echokardiográfia (ICE) ideális platformot kínál, amely lehetővé teszi a biztonságos és hatékony, minimálisan invazív PFO lezárást. Ennek ellenére a betegek nem támogatható része továbbra is PFO-lezáráson esik át általános érzéstelenítés alatt, transzesophagealis echokardiográfiával (TEE).Ennek a tartós trendnek a fő oka lehet a JÉGKÉPEKKEL kapcsolatos ismeretlenség és a JÉGKATÉTER többletköltségeivel kapcsolatos aggodalmak. Ebben a cikkben arra törekszünk, hogy egyszerűsített lépésről-lépésre közelítsük meg a PFO bezárását ICE útmutatással.

az ICE IMAGING erősségei és korlátai

az ICE használata a PFO bezárásának irányításához számos előnnyel jár. Először is, a jégkatéter közelsége az interatrialis septumhoz lehetővé teszi a PFO és szomszédos struktúráinak kiváló képalkotását. Másodszor, a jég kiküszöböli az általános érzéstelenítés és nyelőcső intubálás szükségességét a TEE szondával, ami csökkenti a kapcsolódó nemkívánatos események kockázatát, és jelentősen csökkenti az eljárás időtartamát.7 mivel sok PFO-ban szenvedő beteg fiatal, a sugárterhelés csökkentése a jég fontos előnye. Harmadszor, az ICE egyedülálló lehetőséget kínál arra, hogy a PFO lezárási eljárást egyetlen üzemeltetővel befejezze, szemben a TEE útmutatással rendelkező két-három üzemeltetővel. Negyedszer, a jég megkönnyíti a PFO jobb élettani értékelését, mivel lehetővé teszi a megfelelő provokatív manővereket(pl.

az ICE használata azonban bizonyos korlátozásokkal jár. Az ICE egyik fontos problémája a jégkatéterek növekményes költsége, amely az egyszer használatos katéterek esetében 1800-2400 dollár, az újrafeldolgozott JÉGKATÉTEREK esetében pedig 600-900 dollár között mozog. Az általános érzéstelenítéssel és a kiegészítő operátorok (aneszteziológus és képalkotó kardiológus) szakmai díjaival kapcsolatos költségek megszüntetése azonban általában ellensúlyozza a JÉGKATÉTER többletköltségét. Egy nagy országos tanulmányban, nem volt különbség a jég teljes költségében, szemben a TEE-vezérelt interatriális kommunikációs lezárással.6 a jég egyéb korlátai közé tartozik a korlátozott távoli képalkotás (bár ez általában nem szükséges a perkután PFO bezárásához), további vénás punkció szükségessége az érrendszeri szövődmények kockázatával, valamint a korai használathoz kapcsolódó várható tanulási görbe. Végül, a jelenleg rendelkezésre álló JÉGKATÉTEREK nem rendelkeznek értelmes háromdimenziós térfogati képalkotó képességekkel, bár ezek általában nem szükségesek a PFO bezárásához.

közös ICE képalkotó rendszerek

a PFO lezárásához használt JÉGKATÉTEREK többsége szakaszos tömb katéter.8 a klinikai gyakorlatban leggyakrabban használt rendszerek az AcuNav (Siemens Healthineers) és a ViewFlex Xtra (Abbott vascularis) jégkatéterek. E két rendszer műszaki tulajdonságait az 1. táblázat foglalja össze. A jégszonda knobológiájának elsajátítása és manipulálása kulcsfontosságú a sima JÉGVEZÉRELT PFO bezárásának elősegítéséhez. Mind az AcuNav, mind a ViewFlex Xtra katéterek két kulcsgombbal rendelkeznek: egy elülső-hátsó címgombbal és egy jobb-bal címgombbal. Az AcuNav egy további reteszelő gombbal rendelkezik, amely lehetővé teszi a szonda rögzítését a kívánt helyen, míg a ViewFlex Xtra önzáró mechanizmussal rendelkezik, így nem tartalmazza ezt a kiegészítő gombot.

EGY lépésről-LÉPÉSRE történő MEGKÖZELÍTÉST, HOGY A ZÁRÓ FOP A JÉG

első Lépés

Fontos, hogy végre egy standard megközelítés elhelyezése a JÉG konzol megszerzése a JÉG képek. A konzolt az asztal legvégétől balra helyezjük el, egy speciális kábellel csatlakoztatjuk a szabványos cath lab szerelt monitor képernyőhöz, és képzett, nem sérült személyzetet használunk az ICE képek beszerzéséhez és tárolásához. Alternatív megoldásként a konzolt steril hüvely borítja, és az asztal jobb oldalán helyezkedik el. Ez lehetővé teszi a súrolt beavatkozó vagy az asszisztens számára, hogy a jéggépet az eljárás során működtesse. A szabványos PFO lezárási eljáráshoz szükséges berendezéseket a PFO lezárási oldalsáv felszerelési listája tartalmazza.

második

elérjük két vénás hozzáfér, jellemzően a jobb femorális véna, de mi inkább a JÉG köpeny rosszabb, mint a FOP bezárása készülék köpeny minimalizálása érdekében a készülék/JÉG kölcsönhatás az eljárás során. A jég katétert fluoroszkópia alatt egy hosszú (30 cm-es) hüvelyen keresztül haladjuk meg, hogy elkerüljük a katéter manipulációját a medencei vénákban.

harmadik lépés

a JÉGKATÉTER középright pitvarba történő előrenyomulása után 2 szisztémás heparint (70-100 U/kg) adunk be, majd folytatjuk a PFO és a szomszédos struktúrák JÉGVIZSGÁLATÁT.

• A jobb pitvarból egy 30° – os óramutató járásával megegyező irányú forgás és egy enyhe elülső dőlés mutatja az otthoni nézetet, amely lehetővé teszi a tricuspid szelep, az aorta szelep, a jobb kamrai kiáramlási traktus, valamint gyakran a pulmonikus szelep gyors értékelését.

• a haza kilátás, két kulcs kilátás nyílik kapott, hogy a FOP guide bezárása: (1) a septum (hosszú tengely) tekintse meg lehet kapni a hátsó dönthető a JÉG szonda segítségével az elülső-hátulsó gombot (Ábra 1A, 1B); (2) az aorta (rövid tengely) nézet lehet beszerezni által némileg csökkenti az óramutató járásával megegyező irányban az egész szonda alkalmazása, valamint egy enyhe jobbra vagy balra dönthető használja a jobb-bal gombot, amíg a tanács a JÉG katéter szonda rosszabb, mint az aorta, csak fent a tricuspidalis (1C Ábra).

1.ábra. ICE-vezérelt PFO lezárás egy 25 mm-es cardioform septal elzáródással. A PFO kétdimenziós és színes Doppler jégképe a septális nézetben (hosszú tengelyes nézet) (a, B) és az aorta nézetben (rövidtengelyes nézet) (C). Eszköz telepítése a hosszú tengelyű nézetben (D, E). Utolsó rövid tengelyes nézet az eszköz telepítése után (F). AV, aortabillentyű; GSO, Gore Cardioform septal occluder; LA, bal pitvar; LAx, hosszú tengely; Post LA, posterior bal pitvari fal; RA, jobb pitvar; SAx, rövid tengely; SP, septum primum; SS, septum secundum; SVC, superior vena cava.

a septum és a vele szomszédos struktúrák rövid és hosszú tengelyű nézetekben történő kihallgatása lehetővé teszi a PFO bizonyos magas kockázatú jellemzőinek átfogó felmérését, amelyek jelentős technikai következményekkel járhatnak az eljárásra nézve. Ezek a magas kockázatú jellemzők közé tartozik egy hosszú PFO alagút jelenléte > 8 mm, egyidejű pitvari szeptális hiba vagy fenestrated septum, pitvari szeptális aneurysma, vastag septum secundum vagy kiemelkedő Eustachian szelep vagy Chiari hálózat.

negyedik lépés

ezután a PFO-t egy Goodale-Lubin katéter (Medtronic) és egy egyenes Amplatz huzal (szakács orvosi) segítségével keresztezzük a hosszú tengelyű nézetben. A fluoroszkópia során az egyenes huzalt kicseréljük egy J-tip Amplatz Extra merev huzalral (szakács orvosi), amelyet ezután továbbhaladunk, és a bal felső tüdővénában parkolunk.

ötödik lépés

az ICE versus TEE használata az eljárási útmutatáshoz nem befolyásolja a PFO lezáró eszköz kiválasztását. Az Egyesült Államokban két, a PFO bezárására szolgáló eszközt engedélyeztek: a Cardioform septal occluder (Gore & Associates) és az Amplatzer PFO occluder (Abbott Vascular). Mindkettő három méretben kapható: 20, 25 és 30 mm A cardioform septal occluder esetében, valamint 18, 25 és 35 mm az Amplatzer PFO occluder esetében. Használjuk a 25 mm-es Cardioform septum occluder, vagy a 25 mm-es Amplatzer FOP occluder a legtöbb beteg, de gyakran használjuk a kisebb eszközök, kisebb méretű szívek, a nagyobb készülékek, ha magas kockázatú FOP funkciók léteznek (pl. septum aneurizma, vastag septum secundum). Más eszközöket (Amplatzer cribriform occluder, Amplatzer septal occluder) gyakran használnak címkén kívül, hogy biztosítsák a teljes tömítést nagy kockázatú PFO funkciókkal rendelkező betegeknél.9,10

hatodik lépés

haladunk előre a deaired készülék szállítási rendszer felett Amplatz Extra merev vezetéket a bal pitvarba, majd távolítsa el az Amplatz Extra merev vezetéket. A Cardioform septal occluder általában előtelepített a szállítási rendszerbe, ami minimalizálja a levegőembólia kockázatát. Ugyanakkor elengedhetetlen a nedves-nedves kapcsolat fenntartása, valamint a mély inspiráció elkerülése, amikor egy Amplatzer készüléket betöltenek a szállítási rendszerbe, mivel ezek a helyzetek nagyobb kockázatot jelentenek a levegőembólia szempontjából. Miután a készülék a bal pitvarba került, a bal oldali lemezt nem fedik le, hanem a septumhoz húzzák (1D ábra). Miközben egy kis rántás a rendszer, a jobb oldali lemez meztelen/telepített, amely lehetővé teszi, hogy a készülék teljesen konzol a FOP.

hetedik lépés

a készülék helyzetét és tömítését kétdimenziós és színes Doppler-ICE képalkotás igazolja a rövid és hosszú tengelyű nézetekben. Ezután eszközspecifikus rögzítési mechanizmusokat alkalmaznak (vontatóhajó-vizsgálat Amplatzerre és hurok reteszelésre Cardioform esetén), és további értékelést végeznek ICE-vel (1e.és 1F. ábra). A megfelelő helyzet, stabilitás és tömítés biztosítása esetén a készülék jég és fluoroszkópos irányítás alatt szabadul fel. Az eljárást egy végső JÉGFELMÉRÉS zárja le a szonda óramutató járásával megegyező irányú söpörésével, kezdve az otthoni nézetben, hogy kizárják a perikardiális effúziót. A hemosztázis nyolc 0 selyemvarrással, további kézi nyomással 5 percig érhető el.

Video 1. Lépésről-lépésre fluoroszkópos illusztráció jég-vezérelt PFO bezárása.

videó 2. Intrakardiális echo képalkotás a PFO lezárási eljárásról.

egyéb megfontolások

ICE-specifikus szövődmények

a PFO lezárási eljárása kiváló biztonsággal jár, akár TEE, akár ICE útmutatással.1,6 fontos azonban megérteni azokat a ritka szövődményeket, amelyek a jég által irányított eljárásokra jellemzőek. Először is, a jégkatéter előrehaladása a csípő vénákon keresztül, az alsó vena cava pedig érrendszeri károsodáshoz vezethet. Az eljárás során a szonda előrehaladtával vagy a hirtelen hasi fájdalommal szembeni ellenállást venogrammal tovább kell vizsgálni, hogy kizárják a súlyos érrendszeri szövődményeket. Másodszor, a jégkatéter manipulálása gyakran idő előtti pitvari vagy kamrai összehúzódásokat vagy átmeneti teljes szívblokkot idézhet elő, amelyek általában önkorlátozóak, és a katéter helyzetének korrekciójával oldódnak meg. Harmadik, bár a JEGET használni elméletileg vezet több érrendszeri szövődmények (előfordulhat, hogy a vénás szúrás), valamint a pericardialis folyadék, ezek a szövődmények kockázata a JÉG-vezérelt FOP bezárása nagyon kicsi.6 ezenkívül a JÉGÁTALAKÍTÓK nagy felbontással rendelkeznek, amely lehetővé teszi a perikardiális folyadékgyülem vagy a szív tamponádjának korai felismerését.11 negyedszer, lehetséges, hogy a JÉGSZONDA és a lezáró eszköz közötti véletlen kölcsönhatások az eszköz embolizációjához vezethetnek. A jég által vezetett PFO lezárások nagy sorozatában azonban ez a szövődmény rendkívül ritka/nem jelentett.12

következtetés

az ICE biztonságos, egyszerű és költséghatékony alternatívát kínál a TEE számára a perkután PFO bezárásának irányításában. Az optimális JÉGVEZÉRELT PFO lezárás elérésének kulcsfontosságú tényezői közé tartozik a JÉGKÉSZÜLÉK megfelelő megértése (knobológiája, erősségei és buktatói) és a megfelelő képalkotási technikák.

1. Alkhouli M, Sievert H, Holmes DR. szabadalmi foramen ovale bezárása másodlagos stroke megelőzésére . Eur Heart J.

2. Hara H, Virmani R, Ladics E, et al. Szabadalmi foramen ovale: jelenlegi patológia, patofiziológia, klinikai állapot. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1768-1776.

3. Shah AH, Osten M, Leventhal A, et al. Perkután beavatkozás a platypnea-orthodeoxia szindróma kezelésére: a Torontói tapasztalat. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1928-1938.

4. Friedrich S, Ng PY, Platzbecker K, et al. Szabadalmi foramen ovale és az ischaemiás stroke hosszú távú kockázata műtét után. EUR Heart J. 2019; 40: 914-924.

5. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, et al. Patent foramen ovale és ischaemiás stroke tüdőembóliában szenvedő betegeknél: prospektív kohorsz vizsgálat . Ann Gyakornok Orvos.

6. Alqahtani F, Bhirud A,Aljohani S, et al. Intrakardiális kontra transzesophagealis echokardiográfia az interatrialis kommunikáció transzkatéterzárásának irányításához: országos trend és összehasonlító elemzés. J Interv Cardiol. 2017;30:234-241.

7. Bartel T, Konorza T, Arjumand J, et al. Az intrakardiális echokardiográfia jobb, mint a hagyományos monitorozás az interatriális kommunikáció eszközzárásának irányításához. Keringés. 2003;107:795-797.

8. Alkhouli M, Hijazi ZM, Holmes Dr Jr, et al. Intrakardiális echokardiográfia strukturális szívbetegségek beavatkozásaiban. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2133-2147.

9. Rigatelli G, Dell ‘ Avvocata F, Cardaioli P, et al. Hosszú távú eredmények az Amplatzer cribriform okkluder szabadalmi foramen ovale kapcsolódó pitvari septal aneurysma: hatása elzáródás aránya, valamint a bal pitvari funkcionális átalakítás. Am J Cardiovasc Dis. 2012;2:68-74.

10. Giordano M, Gaio G, Santoro G, et al. Szabadalmi foramen ovale komplex anatómiával: két különböző eszköz összehasonlítása (Amplatzer septal occluder device and Amplatzer PFO occluder device 30/35). Int J Cardiol. 2019;279:47-50.

11. Ren JF, Marchlinski FE. Az iatrogén pericardialis folyadékgyülem korai felismerése: az intrakardiális echokardiográfia fontossága. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3:127; szerző válasz 127-128.

12. Rigatelli G, Pedon L, Zecchel R, et al. Hosszú távú eredmények és szövődmények intrakardiális echokardiográfia által támogatott szabadalmi foramen ovale bezárása 1000 egymást követő betegnél. J Interv Cardiol. 2016;29:530-538.