Bevezető

Keton testek, beleértve acetoacetate, 3-β-a vérvizsgálat, valamint aceton, normális anyagcsere-termékek a zsírsavak lebontását a májban. A normál ketontestek szintje <0,5 mM, a szint >1,0 mM a hiperketonémia, a szint >3.0 mM jelzi a ketoacidózist.1 bizonyos fiziológiai állapotok, mint például a hosszan tartó testmozgás, a nem megfelelő táplálkozás a terhesség alatt, vagy ketogén étrend, enyhe vagy mérsékelt növekedést eredményeznek a keton testszintjében a szervezetben. A növekedés a glükóz elégtelen rendelkezésre állásából ered, ami a zsír zsírsavakká történő fokozott lebontásához vezet, amely a májban oxidálható és lebomlik, hogy ketontesteket képezzen.

Az egyes kóros körülmények között, amikor a vércukorszint túl magas, a gáton, a glükóz felhasználását a perifériás szövetek súlyosbított, a ketontestek nyert az anyagcsere, a zsír a májban haladhatja meg a kapacitás-kihasználtság a perifériás szövetekben, ami magas vér-keton test tartalom, amely ahhoz vezet, hogy a ketózis, valamint ketonuria.2 időszerű észlelés és ellenőrzés nélkül könnyen kialakulhat diabéteszes ketoacidózis (DKA), amely patofiziológiai jelenségek sorozatát eredményezi, beleértve az acidózist, az elektrolit egyensúlyi rendellenességeket, a keringési elégtelenséget, a veseelégtelenséget és a központi idegrendszer diszfunkcióját.

abnormális glükóz metabolizmus a terhesség alatt a hyperglykaemia állapotára utal, amely a terhesség alatt jelentkezik, beleértve a terhességi diabetes mellitust (rendellenes glükózmetabolizmus, amely nem éri el a nyilvánvaló cukorbetegség szintjét a terhesség alatt, GDM), valamint a terhesség alatt nyilvánvaló cukorbetegséget (a vércukorszint a terhesség alatt bármikor megfelel a nem terhes emberek cukorbetegség szabványának), valamint a pregesztációs diabetes mellitust (a terhesség előtt diagnosztizált cukorbetegség, PGDM, beleértve az 1-es típusú cukorbetegséget és a 2-es típusú cukorbetegséget).3 tanulmány kimutatta, hogy a terhes emberek nagyobb valószínűséggel alakulnak ki ketózis, mint a nem terhes emberek.4 a terhesség és a hiperglikémia többszörös kockázati tényezői által érintett, a terhesség alatt rendellenes glükózmetabolizmusban szenvedő embereknek nagyobb a ketózis kockázata. Ez a cikk áttekinti a ketózis hatását mindenféle abnormális glükóz anyagcserére a terhesség kimenetelére, a terhességi cukorbetegség ketózisára vonatkozó különböző iránymutatásokról, a ketontestek klinikai vizsgálati módszereiről, valamint a keton terhesség alatti teszteléséről szóló különböző véleményekről.

Ketózis a Kóros Glükóz Anyagcsere Során Terhesség

ahhoz, Hogy megfeleljen az igényeinek magzati növekedés, fejlődés, normális terhes nők megy keresztül egy sor változások a glükóz anyagcserét, többek között a fokozott inzulin rezisztencia a környező szövetek, a megnövekedett vércukorszint-kiválasztás, valamint hasznosítása, megnövekedett máj glükoneogenezis a harmadik trimeszter a terhesség, illetve a gyorsított lipolízis.1 ezek közül a megnövekedett glükózkihasználtság és a kiválasztás a terhes nők éhgyomri vércukorszintjének gyorsabb csökkenéséhez vezet, ami a normális terhes nők élettani alapja annak, hogy hosszú ideig éhezéskor könnyen kialakuljon az éhezés ketózis. Paterson et al vizsgálták a vér keton, illetve vizelet-keton értékek 22 egészséges terhes nők, valamint arról számolt be, hogy az átlagos vér keton, hogy a terhes nők sokkal magasabb, mint a nem terhes nőknél, ami azt bizonyítja, hogy a terhes nők nagyobb valószínűséggel alakul ki a ketózis, mint a nem terhes nőknél.4

1993-ban az MW Carpenter a terhességi cukorbetegség metabolikus változásainak áttekintésében azt javasolta, hogy a GDM-ben szenvedő terhes nők nagyobb valószínűséggel alakuljanak ki ketózis ugyanazon a súlyon.5 Sara L Fehér csapat képest metabolikus profilok 646 elhízott várandós nők, beleértve 198 terhes nők, akik fejlett GDM a terhesség ideje alatt, valamint megállapította, hogy a terhes nők a GDM volt magasabb keton anyagcsere, mint azok nélkül GDM.6 a hasnyálmirigy β-sejtjeinek működése szempontjából ez talán releváns, és nem képes elegendő inzulint szekretálni, a gesztációs glükóz tolerancia csökken, beleértve a GDM-et is.7 az inzulinhiány növelheti a lipolízist és a zsíranyagcsere zavarát, ami növeli a plazmamentes ketontesteket, és könnyen hyperketaemiát és ketonuriát eredményez.8 abnormális glükózmetabolizmusban szenvedő terhes betegek esetében a táplálkozási terápia a fő klinikai kezelés. A nem megfelelő étrendi bevitel az energiabevitel túlzott korlátozását eredményezi, ami növeli az éhezés ketózisának valószínűségét. Az éhezés kockázatát növeli a ketózis, amelyet a terhesség korai szakaszában fellépő reakciók és a méh kompressziója okoz a harmadik trimeszterben, ami elégtelen energiabevitelhez vezet.2 Ezek a mechanizmusok azt mutatják, hogy a terhesség alatt rendellenes glükózmetabolizmusú nőknél nagyobb a ketózis kockázata, mint a normál terhes nőknél, amint azt korábban megerősítették. Az egyenlő súly előfeltétele szerint a GDM-ben szenvedő terhes nők nagyobb valószínűséggel alakulnak ki ketózisban, mint a normál terhes nők. A vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a keton test tartalom terhes nők PGDM volt magasabb, mint a normál terhes nők, terhes nők, normál OGTT volt alacsonyabb ketózis, mint a terhes nők megerősítette, GDM között 25, illetve 37 hetes terhesség.9 Ezek a vizsgálatok azt mutatják, hogy a rendellenes glükóz metabolizmus a terhesség alatt befolyásolhatja a ketózis előfordulását.

A ketonémia által okozott káros eredmények mechanizmusa

Több állatkísérleteket is tartalmazó vizsgálat kimutatta, hogy a magas ketonkörnyezet káros eredményeket okozhat mind az anya, mind a magzat számára, bár a mechanizmus még mindig nem tisztázott.10,11 Egér embriókat, hogy a β-hydroxybutyric sav mesterségesen kiállított rendellenességek, beleértve a fejlődési lassul, majd kóros velőcső bezárása, valamint korábban az embrió, annál nagyobb az expozíciós dózis, valamint az előfordulási gyakorisága a deformitás.A terhesség alatt magas ketonszintnek kitett 11 állatmodell nagyobb szívek, nagyobb teljes embrionális mennyiségek és károsodott agyfejlődés rendellenességeit mutatta ki a normál ketontestekkel végzett kontrollokhoz képest.10 de a korai vizsgálatok rámutattak arra, hogy az állati modellekben a vér ketontestek teratogén szintje 20-40-szerese a normál állapotnak, ketoacidózis esetén nehéz lehet elérni.12 a ketoacidózisra vonatkozó 2015-ös felülvizsgálat azonban a diabéteszes terhesség alatt azt javasolta, hogy a ketontestek magzatra gyakorolt lehetséges káros hatásait a ketontestek nem szélsőséges helyzetekben a magzat különböző szerveire gyakorolt hatásaival, valamint az ezen hatások alapjául szolgáló patomechanizmusokkal együtt kell megvitatni.13 Meglévő élettani vizsgálatok kimutatták, hogy a keton test szintje összefüggésbe hozható az embrionális agy strukturális fejlesztési,14 glükóz felvételét által cardiomyocytes,15 tubuláris sejtek növekedését,16, validált markerek erek.17 Jelenleg nincs olyan állatkísérlet, amely a hyperketonemia anyára és utódaira gyakorolt káros hatásait szimulálná a terhességi dysglykaemia modelljeiben. Mind a rendellenes vércukorszint, mind a ketontestek esetében a terhesség alatt, mely anyai és utódok kedvezőtlen kimenetelét érinti jobban, meg kell vitatni és tanulmányozni kell.

az abnormális ketontest-szintek és a különböző káros terhességi kimenetelek közötti összefüggés

az ellenőrizetlen vércukorszint-eltérések a terhesség alatt számos kedvezőtlen terhességi kimenetelhez vezetnek. Tanulmányok kimutatták, hogy a GDM-ben a rossz vércukorszint-szabályozás makroszómával, újszülöttkori hipoglikémiával, újszülöttkori sárgasággal és több szerv veleszületett rendellenességeivel jár.18 ugyanakkor a hyperglykaemia állapotát a terhesség alatt is szorosan összefüggnek a szülés során fellépő különféle szövődményekkel, valamint a császármetszés sebességével. A terhesség alatti rendellenes vércukorszint és a terhesség kedvezőtlen kimenetele által okozott ketózis közötti kapcsolatról azonban nem sok tanulmány készült.

ketontestek és veleszületett rendellenességek

már 1989-ben egy állatkísérlet azt javasolta, hogy a β-hidroxi-vajsav szinergikus hatást fejtsen ki a glükózra, amely befolyásolja az embrió növekedését és embrionális fejlődési rendellenességeket idéz elő.19 a Qingxin et al és Xinyuan et al által 2016-ban, illetve 2018-ban végzett ketontest-tartalom és magzati fejlődési rendellenességek közötti összefüggésre vonatkozó kutatások azt mutatták, hogy minél nagyobb a ketontest-tartalom, annál nagyobb a veleszületett rendellenességek kockázata az utódokban.20,21 a két vizsgálatban a ketontest-tartalommal statisztikailag korreláló magzati rendellenességek közé tartozik a hasadék ajak és a szájpadhasadék, a szív-és érrendszeri rendellenességek, az idegrendszeri rendellenességek (például anencephalia és spina bifida), valamint az emésztőrendszeri rendellenességek.

ketontestek és a központi idegrendszer károsodott fejlődése

normál élettani körülmények között a ketontestek nélkülözhetetlen fiziológiai szerepet játszanak a központi idegrendszerben, beleértve az agyat is, de vannak bizonyítékok arra, hogy a magas ketonkörnyezetnek való kitettség a terhesség alatt befolyásolhatja a magzat idegi fejlődését, és ez a hatás a szülés után is fennáll. Rizzo et al nyomon követte a szülés utáni állapotok 196 Singleton utódok terhes nők (95 közülük pregestational diabetes mellitus, 101 terhességi diabetes mellitus), és használta a Bayley skálák csecsemő-és kisgyermek fejlődését, valamint Bruininks-Oseretsky teszt motoros jártasság az utódok évesen 2 és 6-9 év. Az eredmények azt mutatták, hogy az utódok átlagos pontszáma két vizsgálatban fordítottan arányos volt az anya β-hidroxi-vajsav-tartalmával a terhesség és a szülés során.22 egy másik vizsgálat a neuropszichológiai fejlesztése az utódok cukorbeteg anyák, Rizzo et al gyűjtött az utódok pontszámok az Újszülött Viselkedési Értékelési Skála a Stanford-Binet Intelligencia Skála, összehasonlítva őket a biokémiai mutatók a cukorbeteg anyák a terhesség ideje alatt, valamint megállapította, hogy a gyermekek IQ-ját negatívan korrelál a β-a vérvizsgálat tartalom, a terhes nők, a második trimeszterben.23

ketontestek és Makroszomia

a Makroszómiát 4000 g-nál nagyobb vagy egyenlő születési súlyként definiálják, és mind a hiperglikémia, mind a hiperinzulinémia növeli a zsír tárolását a magzat testében, ami a magzati súly növekedését eredményezi makroszomia előállításához.24 egy retrospektív vizsgálat, amely 1981 GDM-ben és kapcsolódó makroszómiában szenvedő terhes nő eseteit vizsgálta, a GDM, a ketontestek és a nagy sűrűségű lipoprotein, a trigliceridek kockázati tényezőit elemezte, a MAKROSZOMIA esetében a GDM szignifikáns mutatói voltak.25 az a specifikus fiziológiai mechanizmus, amellyel a ketontestek makroszómát okoznak, egyelőre nem ismert, talán azzal a ténnyel kapcsolatos, hogy a hiperglikémia hajlamos a ketózisra.

ketontestek és komplikációk a szülés során

2018-ban Huang et al figyelemmel kísérte és rögzítette 570, GDM-ben szenvedő terhes nő vizelet ketonjait és szállítási eredményeit a szülés során, és megállapította, hogy az anyai ketonuria meglehetősen gyakori azoknál a GDM-ben szenvedő nőknél, akik nem születtek.26 a különböző vizelet ketontartalom szerint 570 alanyt három csoportra osztottak: negatív, mérsékelt ketonuria és ketózis. A különböző vizelet ketonszintek közötti születési szövődmények összehasonlításával Huang sy et al megállapította, hogy az FHR III, a harmadik fokú amniotikus folyadékszennyeződés és a szülés utáni vérzés előfordulása nőtt a ketonuria kialakulásával. Ugyanakkor a ketózis csoportban a legsúlyosabb ketonuriával rendelkező terhes nők lényegesen hosszabb időt vettek igénybe a szüléshez, mint a másik két csoportban lévő nők, és magasabb volt az operatív hüvelyi szülés aránya. A kutatók úgy vélik, hogy a lehetséges ok az anyagcsere üzemanyag terhes nők ketonuria nem glükóz, hanem lipidek, és a vizsgálatok kimutatták, hogy a glükóz hiánya a szülés során növeli a szállítási idő, mint a terhes nők elegendő glükóz.27 úgy gondolják, hogy az operatív hüvelyi szállítás arányának növekedése összefügg az egyéb nemkívánatos szövődmények növekedésével a szállítás során.

ketontestek monitorozása és kezelése rendellenes Glükózmetabolizmusban szenvedő betegeknél terhesség alatt

a ketontestek kimutatására szolgáló módszerek

a ketontestek kimutatására szolgáló módszerek közé tartozik a vizeletvizsgálat és a ketonok vérvizsgálata. A ketonok vizeletvizsgálata a nátrium-nitroprusszid reakció elvén alapul, amelyet általában a járóbeteg-osztályon használnak. Mivel a nátrium-nitroprusszid csak acetoacetáttal és acetonnal reagál, a β-hidroxi-vajsav (amely a ketózis domináns metabolizmusa) tartalma nem expresszálódik. De az arány az acetoecetsav β-hidroxi-vajsav az emberi szervezetben körülbelül 1:10, mert a mennyiség a ketonok mért vizeletben nem jelenti az igazi plazmakoncentráció keton. Eközben a vizelet ketonmérését befolyásolja a vizelet kimenet, valamint a húgyhólyagban lévő vizelet koncentrációjának átlaga. Végül, a vizelet leolvasása még akkor is emelkedhet, ha az acidózis eltűnik a vér β-hidroxi-vajsav és acetoacetát közötti oxidáció miatt.28 ezek teszik a vizelet teszt ketonok, amely acetoacetát és aceton a vizeletben, mint a kimutatási anyagok, van egy bizonyos hiszterézis. Ugyanakkor a ketontestek koncentrációja a vizeletben tükrözi az emberi test utolsó vizelése óta felhalmozódott összes ketontest tartalmát, ezáltal a ketonok vizeletvizsgálatát befolyásolja a beteg vizeletkimenete.29

a Vérketonokat nem befolyásolják a gyógyszerek vagy a vesefunkció, így a mintákat késedelem nélkül lehet fenntartani, ami elősegíti a betegség gyors diagnózisát, így a ketonok vérvizsgálatát fokozatosan felismerték a klinikai gyakorlatban.30 A vérvizsgálat ketonok tartalmazza az enzimatikus mérési módszer a β-hydroxybutyric sav, a plazma, vagy szérum teljesen automata kémiai analizátor a elektrokémiai mérési módszer a β-hydroxybutyric sav kapilláris vér a vér keton méter.2 tanulmány kimutatta, hogy a kapillárisokban mért β-hidroxi-vajsav szintje jelentősen korrelál a szérum ketonok szintjével, a kapillárisokban mért perifériás vér ketonszintje pedig a vér ketonok valós idejű szintjének tekinthető a szervezetben.31 a “szakértői konszenzus a cukorbetegség keton monitorozásáról Kínában” azt javasolja, hogy a GDM-ben szenvedő nőket étrendi kezelés, napi vércukorszint-monitorozás, valamint korai terhesség alatt figyeljék a vér ketonjaira, amikor a korai terhességi reakció erős.2

a ketont étkezés után ellenőrizni kell. A böjt ellenőrzése hamis pozitív eredményhez vezethet. Az ACOG irányelvei azt sugallják, hogy a prenatális cukorbetegségben szenvedő terhes nőknek figyelniük kell a ketonokat, amikor vércukorszintjük eléri a 200 mg/dL-t a DKA megelőzése érdekében.32 egyéb iránymutatás többnyire azt javasolja, hogy a ketontesteket azonnal ellenőrizzék, ha fennáll a DKA gyanúja.

a ketontestek terhesség alatti megfigyelésére vonatkozó különféle iránymutatások ajánlásai

jelenleg a különböző cukorbetegség-szövetségek iránymutatásai világszerte említik a ketózist a terhességi cukorbetegség kezelésében, de a fókuszok eltérőek (a konkrét tartalmat az 1. táblázat mutatja).32-35 közöttük, az iránymutatás, az Amerikai Diabétesz Szövetség, az American College of Szülészeti, illetve Nőgyógyászok, valamint a Közös Brit Diabétesz Társadalmak nagyobb hangsúlyt a megelőzés, a diabéteszes acidózis, míg a Nemzetközi Szövetség, a Szülész-Nőgyógyász, valamint a Kínai Cukorbeteg Társadalom nagyobb hangsúlyt fektet a kapcsolat a diéta ellenőrzés, valamint az esemény éhen ketózis, hogy megvitassák a monitoring keton testek.

Table 1 The Different Focuses of Guidelines for Ketosis in Gestational Diabetes

Treatment of Ketone Bodies in Abnormal Glucose Metabolism

The methods of blood glucose control during pregnancy mainly include diet control, moderate exercise, and medication to reduce blood glucose levels. A “T2DM állapot megelőzésére és kezelésére vonatkozó Kínai iránymutatások” azt javasolták, hogy a GDM-ben szenvedő betegek vércukorszabályozásának a lehető legnagyobb mértékben kerülnie kell az orális hipoglikémiás gyógyszereket, és az inzulinkezelést akkor kell elvégezni, ha a vércukorszint-szabályozás étrendi kezelése nem hatékony. Terhes nők a kóros vércukorszint összetettebb étrend-követelmények, mint a normál terhes nők, mert kell vennie elég macroelements, valamint nyomelemek a magzati fejlődés, míg a korlátozó étkezés utáni vércukorszint-növekedés. A tápanyagok közül a szénhidrátbevitel a legnagyobb hatással van a posztprandiális vércukorszintre, a szénhidrátok glükózja pedig a placenta és a magzat fő energia szubsztrátja. A legújabb szakirodalom szerint a szénhidrát-tartalom bevitel terhes nők a kóros vércukorszint egyénileg kell a klinikai dietetikusok, de figyelmet kell fordítani a típusú szénhidrátok, valamint a keményítőt tartalmazó élelmiszerek magasabb élelmi rost kell kiválasztani, mint a fő étel.36 Ha diétás oktatás hatástalan, a nők pedig a kóros vércukorszint a terhesség alatt nem követi, vagy állítsa be a táplálkozási terv, engedély nélkül, lehet, hogy kóros vércukorszint vagy a vér ketonok okozta a helytelen táplálkozás. Egyes tudósok azonban úgy vélik, hogy a diéta ellenőrzése a terhesség alatt, különösen a szénhidrátbevitel korlátozása növeli a ketózis lehetőségét. A 2017-es “International Diabetes Federation Diabetes Atlas” szerint körülbelül 16.A terhes nők 2% – A világszerte szénhidrát-rendellenességekkel rendelkezik a terhesség alatt, 75-90% – UK GDM-es beteg.37 Egy randomizált, kontrollált vizsgálat érintő 436 elhízott várandós nők találták, hogy a szint a β-hydroxybutyric sav, illetve zsírsavak, a terhes nők, akik már átestek étrendi beavatkozás nőtt, azaz csökkent szénhidrát bevitel növekedéséhez vezetne a zsír anyagcsere, amely képes a ketontestek.38 egy 2015-ös tanulmány 180 terhességi cukorbetegségben szenvedő nő vér ketonértékeit és anyagcsere-állapotát hasonlította össze, és megállapította, hogy a terhes nők testsúlycsökkenése korrelált a β-hidroxi-vajsavval.27 2016-tól 2018-ig azonban Mijatovic et al véletlenszerűen 46 terhességi cukorbetegségben szenvedő nőt osztott az alacsony szénhidráttartalmú csoportba és a rutinápolási csoportba, és megállapította, hogy a terhes nők két csoportja között nem volt szignifikáns különbség a vér keton értékeiben és a terhességi eredményekben.39 ezért tovább kell vizsgálni, hogy a GDM-ben szenvedő terhes nők étrendi ellenőrzése a ketózis előfordulásához vezet-e.

Ha a ketontestek növekedését magas vércukorszint okozza, a gyógyszereket a vércukorszint ésszerű csökkentésére kell használni. Kínában a terhesség alatt az abnormális vércukorszint első választott gyógyszere az inzulin. Metformin kapható, de nem ajánlott. A ketontestek tracer technológiával történő felhasználásának és eltávolításának megfigyelése azt mutatta, hogy az inzulin három szempontból hatékonyan csökkentheti a ketontestek tartalmát: gátolja a lipolízist, gátolja a ketontestek termelését a májban, és felgyorsítja a ketonok alkalmazását a környező szövetekben.40 nincs egyértelmű bizonyíték a metforminnak a szervezetben lévő ketontestek tartalmára gyakorolt hatására rendellenes vércukorszint mellett.

ha abnormális vércukorszintű terhes nőknél emelkedett ketontestek vannak, a terhes nők keton tüneteit először enyhíteni kell a ketoacidózis kialakulásának elkerülése érdekében. Miután a vér ketontestet a normál tartományba szabályozták, a ketontest emelkedésének okait aktívan meg kell keresni, és az okok szerint külön kell ártalmatlanítani. Ha ez az éhség ketózis kapcsolatos étrendi ellenőrzés, terhes nők kell értékelni a napi tápanyagbevitel, állítsa be a táplálkozási program, valamint elvégzi az egészségügyi oktatás kapcsolatos étrendi ellenőrzés a terhes nők számára. Ha keton test magasság okozta hyperglykaemia, állítsa be az aktuális hipoglikémiás rend, valamint figyelemmel kíséri a böjt, illetve étkezés utáni vércukorszint, hogy a terhes nők, amíg a vér glükóz szintje, a terhes nők ellenőrzött normál tartományon belül.

következtetés

az életszínvonal javításával a GDM előfordulási gyakorisága az elmúlt években nőtt, és a magas glükóz terhesség alatti káros hatásai a terhes nőkre és magzatokra is egyre nagyobb figyelmet fordítottak. Számos klinikai vizsgálat bizonyította, hogy a magas ketontestek a GDM-ben szenvedő nőknél különböző káros terhességi eredményekkel járnak. Ezért a klinikus kell fizetni extra figyelmet, hogy a beteg keton test szintű ellátása a rendszeres kontrollvizsgálatok nők a terhességi cukorbetegség, valamint biztosítja az egészségügyi oktatás, hogy a terhes nők, a veszélyek magas keton testek. Az enyhe átmeneti ketózis nem okoz nagy kárt a terhes nőknek időben történő kezelés alatt, míg a ketoacidózis veszélyeztetheti a terhes nők egészségét és életét. A ketoacidózis és a hosszú távú enyhe ketózis terhes nőkre és magzatokra gyakorolt hatását azonban tovább kell vizsgálni.