Bevezető

Álmatlanság rendkívül elterjedt között a terhes nők, valamint hatással van az életminőség, de jelentőségét gyakran alábecsülik a klinikai gyakorlatban. A terhes nők körében az alvás minőségéről szóló közelmúltbeli metaanalízis azt sugallta, hogy a terhes nők átlagosan 45, 7% – a szenved rossz alvásminőségben.1 jelentés azt sugallja, hogy az alvás időtartama csökken a terhességi korral a terhesség alatt, elérve a minimális értékeket a harmadik trimeszterben.1,2 a terhesség alatti álmatlanságnak különböző kockázati tényezői vannak a nem terhes állapothoz képest, például gastrooesophagealis reflux, a méh méretének növekedése és anatómiai zavarok, valamint az álmatlansághoz vezető hormonális változások.2,3

kimutatták, hogy a terhesség alatti alvásidő csökkenése összefügg a koraszülés és a szülés utáni depresszió fokozott kockázatával.4 jelenleg kevés a tudás az anyai álmatlanság pontos hatásairól a magzati fejlődésre; azonban egy nemrégiben készült áttekintő cikk arra utal, hogy a terhesség alatt az alvászavar negatívan befolyásolhatja a magzati növekedést és a terhességi hosszúságot.5 ezenkívül állatkísérletekben kimutatták, hogy az anyai alváshiány negatívan befolyásolja a magzati agy neurogenezisét, ami későbbi kognitív károsodásokat eredményez.6,7 ezért az álmatlanság azonnali kezelése terhes nőknél létfontosságúnak tűnik mind az anyai, mind a magzati/újszülött eredmények javítása érdekében.

a jelenlegi klinikai gyakorlatban a benzodiazepinek és a nem benzodiazepin hipnotikumok a leggyakrabban használt gyógyszerek a terhes nők alvásminőségének javítására.8,9 bár a benzodiazepineket vagy zolpidemet alkalmazó nőknél nem találtak közvetlen teratogenitást, 8 a nemkívánatos perinatális kimenetelek,például a koraszülés,a 10 alacsony születési súly,a 10 császármetszés, a 11 és az újszülött absztinencia szindróma (különösen a benzodiazepinek esetében) magasabb előfordulási gyakorisága miatt ajánlott elkerülni ezeket a gyógyszereket.12

az akupunktúra az álmatlanság kezelésének népszerű alternatív terápiás módjai közé tartozik.13,15 érdekes, hogy egy nemrégiben végzett felmérés az Egyesült Államokban kimutatta, hogy az álmatlanság az akupunktúrás klinikát látogató betegek körében az egyik legfontosabb 10 indikáció.16 a nem terhes populációban az akupunktúra hatásosságának szisztematikus áttekintésében az akupunktúra biztonságos és hatékony módszernek tűnik az alvás minőségének javítására.13 a tanulmányok minőségének eltérései miatt azonban korai bármilyen határozott következtetést levonni.

a legújabb jelentések szerint az akupunktúra növelheti a melatonin szérumkoncentrációját.17,18 mivel a melatonin csökkent szintje összefügg az alvászavarokkal a terhesség alatt, 19 akupunktúra lehet az egyik ígéretes jelölt a terhességgel összefüggő álmatlanság enyhítésére a melatonin szint szabályozásával. Tudomásunk szerint csak egy tanulmány vizsgálta az akupunktúra hatékonyságát a terhességgel kapcsolatos álmatlanság kezelésére.14 az említett vizsgálatot az akupunktúrás csoportban 12, a kontroll csoportban 10 terhes nőnél végezték, akik egy 8 hetes időszak alatt 8-12 akupunktúrás foglalkozáson csak alváshigiéniai oktatást (15-30 hetes terhességi kor) kaptak. Az eredmények arra utaltak, hogy az akupunktúra javíthatja az alvás minőségét a terhesség alatt, azonban ezt a módszertani elégtelenség és a résztvevők kis száma korlátozta.

egy randomizált, kontrollált vizsgálatot terveztünk az akupunktúra hatásosságának és biztonságosságának vizsgálatára az alvás minőségére és a vizelet 6-szulfatoximelatoninjára vonatkozóan, először az álmatlanságban szenvedő terhes nők körében.

betegek és módszerek

vizsgálati és vizsgálati alanyok

a jelenlegi vizsgálat egy vak (résztvevő), párhuzamos, randomizált, kontrollos vizsgálat volt, amelyet 72, álmatlanságban szenvedő terhes nő bevonásával végeztek, a Shiraz Orvostudományi Egyetemhez tartozó Motahari és Hafez klinikákra hivatkozva, 2017 decemberétől 2018 augusztusáig. A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően végezték, a jegyzőkönyvet a Shiraz Orvostudományi Egyetem Etikai Bizottsága (IR.Összeg.MED.REC.1396.77) és minden résztvevő aláírta az írásos beleegyezést a tárgyaláson való részvétel előtt. Ezt a vizsgálatot az iráni klinikai vizsgálatok IRCT20140525017827N3 nyilvántartásában regisztrálták. Ez a vizsgálat összhangban volt a jelentési vizsgálatok (CONSORT) konszolidált szabványaival és az akupunktúrás klinikai vizsgálatok (STRICTA) során végzett beavatkozások jelentésére vonatkozó szabványokkal a kontrollált vizsgálatok tervezésére és jelentésére vonatkozóan.20,21

befogadási / kizárási kritériumok

a vizsgálat felvételi kritériumai a következők voltak: 1) anyai életkor 20-45 év; 2) a terhesség második vagy harmadik trimeszterében, de legalább 4 hét van hátra a szállítási dátumig; 3) az alvászavarok Nemzetközi Osztályozása szerinti rövid távú álmatlanság dokumentációja, harmadik kiadás( ICSD-3);22 4) kiindulási Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) pontszám több mint öt; és 5) amelynek éjszakai alvászavar legalább 4 héttel a vizsgálat előtt, de nem a terhesség előtt. A kizárási kritériumok a következők voltak: 1) bármilyen krónikus orvosi betegség; 2) pszichiátriai rendellenességek története; 3) bármilyen alvászavar története a terhesség előtt; 4) hipnotikus gyógyszerek alkalmazása; 5) alkohol vagy kábítószerrel való visszaélés története; 6) vérzési tendencia és fertőzés jelei az akupontokon; 7) alvási apnoe; 8) nagy kockázatú bonyolult terhességek, például többszörös terhesség, terhességi diabetes mellitus, preeclampsia, magzati növekedés korlátozása stb. Ezenkívül az éjszakai műszakban dolgozó terhes nőket (azaz ápolókat) kizárták a vizsgálatból az éjszakai fénykibocsátás miatt megváltozott melatonin szekréciós minta miatt.23

Randomization, Allocation, and Blinding

Block randomization was done using a computer-generated random number list, with a block size of four (random list generated with SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)), amelyet a vizsgálatban klinikai részvétel nélküli vizsgáló biztosít. Az egyes betegek számára kiosztási szekvenciaszámot tartalmazó lezárt borítékot az elosztás elrejtésének eszközének kell tekinteni.

az eredményértékelő, statisztikus és vizsgálati alanyok a vizsgálati időszak alatt vakok voltak. Ez azt jelenti, hogy azokat a résztvevőket, akik korábban akupunktúrás kezelésben részesültek, és elismerték az akupunktúrás hatások hatásait, kizárták. Az akupunktőr semleges megközelítést alkalmazott a résztvevőkkel való kommunikáció során, és elkerülte azokat a jelzéseket, amelyek jelezhetik, hogy valódi vagy hamis tűvel végzett akupunktúra történik-e. Az akupunktőr azonban a beavatkozás jellege miatt nem vakult meg. Ezt a vakító módszert alkalmazták a korábbi akupunktúrás vizsgálatokban, és kimutatták, hogy kiváló minőségű módszer a vakító résztvevők számára.24,25

beavatkozások

az intervenciós csoportban a standard akupunktúrát 10 alkalommal végezték 3 hetes időszak alatt (az első héten 4 alkalommal, a következő hetekben hetente 3 alkalommal). Sterilizált rozsdamentes acél tűket (0,3*40 és 0,3*25 mm) helyeztek be, 90 fokos szöget képezve a bőr felületével, és az óramutató járásával ellentétes irányba forgatva. Az ebben a vizsgálatban alkalmazott akupontok közé tartozik a KI-3 (Taixi), a HT-7 (Shenmen), az ST-36 (Zusanli), a PC-6 (Neiguan), a DU-20 (Baihui), a GB-20 (Fengchi) és az EX-8 (Anmian 1). Ezeknek a pontoknak az anatómiai helyére vonatkozó részleteket az 1. táblázat tartalmazza.

1.táblázat a jelenlegi vizsgálatban használt Akupointok leírása /p>

13,26,27 a szakértő akupunktúrás orvos >15 éves tapasztalattal végzett tű manipuláció (kézi), amíg a vizsgálati alany el nem éri a megfelelő needling sensation “de Qi”, majd a tűket maradt a helyén körülbelül 30 percig.

a kontrollcsoportban csak az alváshigiénia oktatását és a tompa és nem áthatoló tűkkel végzett hamis akupunktúrát végezték el a tűk felületes érintkezésével ugyanabban az akupunktúrában, mint a valódi akupunktúra. Így a cél nem a kézi manipuláció vagy a “de Qi” érzés elérése volt. Ezt a placebo módszert alkalmazták az akupunktúrás korábbi vizsgálatokban, és kimutatták, hogy érvényes módszer a kontrollcsoport résztvevőinek vakítására.24 mindkét csoportban az alváshigiéniai oktatást minden résztvevőnek az egyik kutató adta a korábban tárgyalt “alváshigiénia” ajánlások alapján.28 ezeket az oktatási pontokat a követés során minden látogatáskor megismételték és megvitatták a betegekkel, hogy javítsák az ajánlott pontokhoz való ragaszkodásukat.

Eredményértékelés

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

a fő vizsgálati eredmény a PSQI skála szerinti alvásmérés minősége volt, amelyet mindkét csoport esetében a vizsgálati időszak előtt és után a harmadik héten töltöttek ki. PSQI egy kérdőív által tervezett Buysse et al29, mint egy önálló jelentett többdimenziós módszer értékelésére alvás minőségét a betegek. Ez a kérdőív 19 kérdésből áll, amelyek az alanyokat az alvás minőségének hét tartományával kapcsolatban vizsgálják: szubjektív alvásminőség, alvási késleltetés, alvási időtartam, szokásos alváshatékonyság, alvászavar, alvási gyógyszerek alkalmazása és nappali diszfunkció az elmúlt hónapban. A magasabb PSQI pontszám a betegek rosszabb alvásminőségével jár. Ezért általánosan elfogadott, hogy az 5-nél magasabb PSQI-pontszámmal rendelkező beteg zavart alvási mintázatban szenved.30 a jelenlegi tanulmányban a PSQI kérdőív perzsa változatát használták az adatok gyűjtésére. Moghadam et al31 tanulmánya kimutatta, hogy a CRONBACH alfa-együtthatója a PSQI perzsa változatának 0, 77 volt.

vizelet 6-Szulfatoximelatonin mérés

a betegeket arra utasították, hogy 6-8 órakor gyűjtsenek első helyszíni reggeli vizeletmintákat. A vizeletmintát sötét vizeletmintás tartályban tárolták, hogy megakadályozzák a fény expozícióját. A vizeletmintákat körülbelül 20 percig centrifugáltuk (2500 fordulat / perc sebességgel), majd -20°C-on tartottuk az elemzésig. A vizeletmintákat és a jelentéstételi eredményeket elemző laboratóriumi személyzet a kezelési csoportokra vakult. A vizelet 6-szulfatoximelatonint kereskedelmi enzimhez kötött immunoszorbens vizsgálati (ELISA) készletekkel (IBL International, Hamburg, Németország) mértük. Jól tisztázott, hogy a reggeli vizelet 6-szulfatoximelatonin, a melatonin fő metabolitja, hasznos intézkedés az egy éjszakán át termelt melatonin teljes mennyiségének.32 a vizelet 6-szulfatoximelatonin arányát a vizelet kreatinin (CR) szintjével osztva ng/mg-ban fejeztük ki annak érdekében, hogy figyelembe vegyük a glomeruláris filtrációs ráta különbségeit a résztvevők között.

Minta Mérete

a stratégia A minta mérete számítás alapját jelenti csökkentése PSQI pontszám (-0.70±0.95) a kísérleti minta, valamint a várható további két alkalommal csökkenése akupunktúra csoport (átlag=-1.4). Α=0,05, power=80% és körülbelül 20% lemorzsolódási arány figyelembevételével 72 beteget vizsgáltak, és mindegyik csoporthoz egyformán rendeltek (n = 36).

statisztikai elemzés

az összes statisztikai elemzést a Windows SPSS 17.0 verziójával végezték (SPSS Inc., Chicago, IL). Ennek megfelelően az adatokat átlag±szórás vagy frekvencia (százalék) formájában mutatták be. Független minta T-teszt vagy Mann Whitney U-teszteket használtak a csoportok közötti összehasonlításhoz. Párosított T-teszt vagy Wilcoxon aláírt rang teszteket használtak a csoporton belüli összehasonlításokhoz. A standardizált átlagos különbségeket (SMDs) 95% – os konfidencia intervallumokkal (CIs) használták az intervenció hatásméretének becslésére. A D = 0,2 hatásméretet kis hatásméretnek tekintik, d = 0,5 közepes hatásméretet jelent, 0,8 vagy annál nagyobb hatásméretet. A 0,05-nél kisebb P-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

eredmények

hetvenkét álmatlanságban szenvedő terhes nőt véletlenszerűen osztottak ki az intervenciós (n=36) és kontroll (n=36) csoportba. Amint az az 1. ábrán látható, a 72 vizsgálatban résztvevők közül 55 befejezte a vizsgálatot.

1.

a 2.táblázat szerint a résztvevők átlagos életkora 31,7±5,7 év volt az intervenciós csoport esetében, és 30,2±3,4 év a kontrollcsoport esetében (P=0,267). A szülészeti szonográfiával dokumentált terhességi kor, amelyet hetekig jelentettek, a vizsgálat elején hasonló volt a vizsgálati csoportokban (P=0, 157). A vizsgálati csoportok között nem volt szignifikáns különbség a testtömeg-index (BMI), az oktatási szint, a foglalkozási státusz és a graviditás tekintetében (P>0, 05).

2.táblázat a vizsgálati csoportok demográfiai jellemzői

kiindulási psqi pontszámok az intervenciós és kontrollcsoportokra vonatkozóan 12,7±1,8, illetve 12,2±1,8 voltak, ami nem mutatott szignifikáns különbséget (p=0.169). Kapcsolatban között-csoport elemzése, a vizsgálati alanyok kapott jelentősen alacsonyabb PSQI pontszámok az intervenciós csoport (6.0±1.1), mint a kontroll csoport (12.1±2.0) a végén a beavatkozás (P<0.001). Ez az alacsonyabb PSQI pontszám az intervenciós csoportban jobb alvási minőséget jelez azok számára, akik valódi akupunktúrát kapnak. Ezeket az eredményeket a 3. táblázat foglalja össze.

3.táblázat a két csoport közötti összes PSQI-pont összehasonlítása a beavatkozás után

a 6-szulfatoximelatonin akupunktúrás és húgyúti szintjére vonatkozó adatokat a 4. táblázat tartalmazza. A kiinduláskor a vizelet 6-Szulfatoximelatonin szintje 19,8±5,0 ng/mg volt az intervenciós csoportban és 20,7±4,9 ng/mg volt a kontroll csoportban, ami nem mutatott szignifikáns különbséget (P=0,496). Azonban között-csoport elemzése megmutatta, hogy jelentős különbség a között, hogy az akupunktúra, valamint a kontroll csoport a beavatkozás után a 6-Sulfatoxymelatonin szint (27.4±6.5 ng/mg vs 22.8±7.6 ng/mg, P=0.020).

4. Táblázat Összehasonlítása Húgyúti 6-Sulfatoxymelatonin/Kreatinin Arány a Két Csoport között, mielőtt után Intervenciós

A hatás méret beavatkozás az alvás minőségét (PSQI), valamint a 6-Sulfatoxymelatonin szinten jelentették, hogy 3.7 (CI=2.8–4.6), 0.6 (CI=0.1–1.2), amely kimutatta, hogy egy nagy (>0.8) közepes (>0.5) hatás mérete, ill.

a vizsgálat során nem észleltek súlyos akupunktúrával összefüggő nemkívánatos eseményeket (AES). Az egyetlen jelentett AE volt tűző fájdalom. Egyik csoport egyik résztvevőjéről sem számoltak be, hogy hipnotikus gyógyszereket szedjen álmatlanságra a vizsgálati időszak alatt. Az újszülött AEs-t is értékelték. Egy újszülöttet az intervenciós csoportból az újszülött intenzív osztályára (NICU) a tranziens tachypnea és két újszülöttet a kontrollcsoportból az újszülött szepszis és a hyperbilirubinaemia miatt vittek be. Így úgy tűnik, hogy ezek az AEs nem tulajdonítható az akupunktúra használatának.

Vita

egyre nagyobb az érdeklődés az akupunktúra alkalmazására az álmatlanság kezelésében az általános populációban.13 az álmatlanságban szenvedő terhes nők hatékonyságára vonatkozó adatok azonban ritkák. A “terhességhez kapcsolódó álmatlanság” kifejezés különbözik az álmatlanságtól az élet más szakaszaiban, különböző kóros vagy fiziológiai állapotok miatt, amelyek a terhes nők alvási mintájának zavarához vezetnek.33 a legjobb tudásunk szerint ez az első randomizált placebo-kontrollos vizsgálat, amely szubjektív és laboratóriumi (melatonin) mérésekkel értékeli az akupunktúrás hatékonyságot és a terhességgel összefüggő álmatlanság biztonságosságát.

tanulmányunkban az akupunktúrás kezelés a terhes nők körében 6, 7 pont teljes PSQI-pontszámának jelentős javulását eredményezte. Ez a megállapítás összhangban van egy korábbi tanulmány eredményeivel, amely 8-12 ülés akupunktúráját találta a terhes nők alvásminőségének javításában.14 egy validált mérési eszköz (pl. validált kérdőív), valamint egy placebo (sham) kontrollos csoport alkalmazása azonban nem került említésre.

az akupunktúrás kezelés után az endogén melatonin szekréció növekedését figyelték meg (a reggeli helyszíni vizeletben mérve), amelyet a PSQI által értékelt résztvevők alvásminőségének javulása követett a jelenlegi vizsgálatban. Azonban túl korai lenne ok-okozati összefüggést állítani a melatonin akupunktúra utáni növekedése és az alvásminőség javulása között ebben a szakaszban. A Spence et al17 hasonló eredményeket ért el, ami a vizelet melatonin kiválasztódásának jelentős növekedését mutatta, miután akupunktúrát végzett 18 álmatlanságban szenvedő szorongásos betegségben szenvedő felnőtt alanyon.

az akupunktúra hatékonysága a különböző neuroendokrinológiai útvonalakra gyakorolt szabályozási hatásának tulajdonítható. Kimutatták, hogy bizonyos akupressziók stimulálása számos neuroendokrinológiai mediátor, például norepinefrin, melatonin, gamma-amino-vajsav és β-endorfin változását eredményezte.34 ennek megfelelően egy állatkísérletben kimutatták, hogy a Baihui, Shenman és Sanyinjiao akupunktúrák kézi stimulálása javítja az alvás időtartamát álmatlan patkányokban. Az akupunktúra ígéretes hatása a melatonin fehérje expressziós szintjének növelésére, valamint a melatonin-1 és a melatonin-2 mRNAs patkánymodellekben gyakorolt hatásának tulajdonítható.18

A Melatonin szabadon átjut a placentán, és fontos szerepet játszik a magzati fejlődésben. Kimutatták, hogy az anyai szérum melatonin szabályozza a magzati gyors szemmozgást (REM) és a nem REM alvási ciklust a terhesség harmadik trimeszterében,35 amely közvetlenül kapcsolódik a magzati agy neuronális növekedéséhez és aktiválásához ebben az időszakban.36 ezért az akupunktúrát követő fokozott melatonin szekréció nemcsak javíthatja az anyai alvás minőségét, hanem pozitívan befolyásolhatja a magzati agy fejlődését is.

egy korábbi tanulmány kimutatta, hogy a nők fokozott vágyat és tudatosságot tapasztalnak az akupunktúra alternatív kezeléseként mind a szülés előtti, mind a szülés utáni időszakban, valamint azok, akik a terhesség alatt akupunktúrás kezelést kaptak, pozitív visszajelzést jelentettek a terápia hatékonyságáról.37 az akupunktúrát általában biztonságosnak tekintik a terhesség alatt.27 ennek az állításnak az egyik bizonyítéka, hogy számos, a hát-és medencefájdalom, a feszültség típusú fejfájás, a dyspepsia, a hányinger és a hányás, a szorongás és a depresszió terhesség alatt történő kezelésére végzett vizsgálat nem mutatott az akupunktúrával kapcsolatos súlyos mellékhatásokat.38,42

a modern orvostudomány mellett a hagyományos kínai orvoslás (TCM) elméleteit is felhasználták annak magyarázatára, hogy az akupunktúrás kezelés szabályozhatja a yin-t és a yangot az alvás minőségének javítása érdekében.13 a TCM elméletek szerint végzett diagnózis azt javasolta, hogy az akupunktúrás válaszhoz kapcsolódjon a betegeknél. Például a TCM diagnózisok sajátos jellemzői a rákos betegek hőhullámaihoz használt akupunktúrára adott terápiás válasz előrejelzői voltak.43 ezért logikus lehet az akupunktúrás betegek egyéni folyamat alapján történő kiválasztása a kezelésből kapott válasz optimalizálása érdekében.

ennek a vizsgálatnak vannak bizonyos korlátai: 1) A vizsgálati alanyokat hosszú ideig nem követték nyomon annak megállapítására, hogy a kezelés hatékonysága hosszabb ideig fennmaradt-e vagy sem. 2) az akupunktőrt a beavatkozás jellege miatt nem lehetett elvakítani a kijelölt csoportokra. 3) a vizsgálat végén elemzett résztvevők viszonylag kis száma (n = 55), ami korlátozza az eredmények általánosíthatóságát. 4) A PSQI kérdőív szubjektív eszköz, amely nem tükrözi pontosan az alvás minőségét, ezért további vizsgálatokat ajánlunk objektív mérési eszközökkel.

következtetés

a jelenlegi vizsgálat eredményei azt sugallják, hogy az akupunktúrás kezelés jelentősen javítja az alvás minőségét terhes nőknél, esetleg a melatonin szekréció növelésével. Ezen eredmények megerősítéséhez további randomizált, nagyobb mintaméretekkel és hosszabb követési időszakokkal végzett klinikai vizsgálatokra van szükség.