van-e ennek a betegnek gyógyszer által kiváltott lupusa?

a kábítószer-indukált lupus (DIL)több mint fél évszázada elismert. Gyakorlati szempontból ez a diagnózis egy lupusszerű betegség kialakulását jelenti, amelynek jellegzetes klinikai és szerológiai rendellenességei vannak a jogsértő szernek való kitettség után. A legtöbb esetben, bár nem minden esetben, a betegség várhatóan a jogsértő szer abbahagyásával jár, bár gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív szerekre lehet szükség a szisztémás vagy fokális gyulladás csökkentéséhez.

továbbá, amint a gyógyszer által kiváltott betegség megszűnik, a klinikai betegség nem ismétlődik meg, kivéve, ha a beteget ugyanaz vagy hasonló gyógyszer újraértékeli. A gyógyszer, pl. a szulfonamidok és a gyógyszer által kiváltott lupus közötti különbségtétel bármilyen számú szerhez képest nehéz vagy lehetetlen lehet, kivéve, ha a betegség krónikussá válik. Bár a megkülönböztetésnek jelentős prognosztikai következményei vannak, nem változtatja meg az azonnali terápiát és a kezelést.

a gyógyszer által kiváltott lupus kockázati tényezői közé tartozik a lassú acetilátor fenotípus, az idősebb kor, a HLA DR4 és a komplement C4 null allél.

a gyógyszer által kiváltott lupus hasonló, de különbözik a gyógyszer által kiváltott Anca pozitív szisztémás nekrotizáló vasculitistől és nephritis-től, valamint a gyógyszer által kiváltott Churg Strauss-szindrómától. Valójában ugyanaz a gyógyszer vezethet az egyik vagy a másik szindrómához. A megfelelő terápiás válasz biztosítása érdekében fontos a megkülönböztetés.

a kábítószer-indukált szindrómákat az alábbiakban ismertetjük először specifikus gyógyszerrel, majd néhány esetben szindrómával. Az alább tárgyalt szerek semmiképpen sem jelentik a bejelentett jogsértő szerek teljes felsorolását, de gyakran előforduló klinikai forgatókönyveket képviselnek. A jogsértő ügynökök teljesebb összeállítása a referenciák szakaszban található.

Drogokkal társítva DIL

Szulfonamiddal

Ez az első osztályon a gyógyszer leírt, mert a gyógyszer-indukálta lupus az 1940-es években. Eltekintve attól, szulfaszalazin, az alábbiakban tárgyalt, szulfonamid antibiotikumok nem gyakran észlelt jogsértő ügynökök. A sulfa antibiotikumok azonban általában úgy érzik, hogy szisztémás lupusban szenvedő betegeknél betegséget okoznak.

hidralazin (Apresoline)

Ez a vérnyomáscsökkentő gyógyszer okozta lupust jelentett az 1950-es évek elején, röviddel a klinikai gyakorlatba való bevezetése után. Ez egy lupusszerű állapothoz vezet dózisfüggő módon. A DIL ritkán alakul ki 100 mg/nap alatt, nagyobb dózisok esetén a kockázat növekszik. Mint idiopátiás lupus, ez sokkal gyakoribb, és fejleszti alacsonyabb dózisban a nők, mint a férfiak.

klinikailag a betegeknél + ANA és anti-h1 hiszton antitestek alakulnak ki. A domináns tulajdonságok közé tartoznak az alkotmányos tünetek és az ízületi gyulladás. Ritkábban kiütés és serositis alakul ki, és ritkábban still, glomerulonephritis és vasculitis is előfordulhat.

a hidralazin volt az első olyan gyógyszer, amelyet klinikailag jelentős kockázatként ismertek el, nagyobb dózisok esetén a DIL 10% – os gyakorisági becslésével. Amint azt az alábbiakban más szerekkel is megjegyezzük, ez a gyógyszer ANCA + (MPO) vasculitis szindrómával is megjelenhet. Mindkét szindróma a hidralazin abbahagyásával járhat, de nagyobb valószínűséggel igényelnek gyulladáscsökkentő szuppressziót, mint az alábbiakban felsorolt szerek némelyike.

prokainamid (Pronestyl)

Ez az antiaritmiás szer a hidralazin után 10 évvel társult a DIL-lel. A betegek nagy száma miatt ezt az anyagot, valamint a Dil kialakulásának hozzávetőleges 20-30% – os kockázatát gyakran a DIL modelljének tekintik. Valójában a betegek 90% – ánál izolált +ANA alakul ki egy éves terápia után.

a prokainamid DIL +ANA-val, alkotmányos tünetekkel, ízületi gyulladással és szerositisszel nyilvánul meg. A hidralazinnal megfigyelt Glomerulonephritis általában nem része ennek a szindrómának. Mint a legtöbb DIL-szindrómában, az anti – DS DNS antitesteket általában nem észlelik, és a hypocomplementaemia általában hiányzik.

ebben a szindrómában szenvedő betegeknél IgG antitest alakul ki hisztonnal (anti-H2A – H2B DNS), míg az izolált +ANA-t fejlesztő betegek többsége negatív vagy IgM antitesttel rendelkezik a hisztonnal szemben. Míg a gyulladás csökkentéséhez szteroidokra lehet szükség,ez a szindróma a prokainamid abbahagyásával jár.

izoniazid (INH)

az INH világszerte történő alkalmazása jelentősen megnőtt, mivel a tuberkulózis a HIV-pandémiás korszakban kiemelkedővé vált. Az ANA (az expozíciónak kitett betegek körülbelül 25%-a) kiváltására régóta ismert izoniazid alacsony kockázatot jelent a lupusszerű állapot kialakulására (körülbelül 1%). Megnyilvánulásai hasonlóak a prokainamid által indukált LE-hez és az INH-kezelés abbahagyásával járó remitekhez.

Antikonvulzív

Diphenylhydantoin (Dilantin), valamint a Karbamazepin (Tegretol): korán felismert, mint egy kialakulásának veszélye gyógyszer-indukálta lupus volt vita, ezek a gyógyszerek, mint hogy az eredeti receptet a roham miatt okkult szisztémás lupus. Ezek a szerek, különösen a karbamazepin, bőrbetegségben, nevezetesen az alábbiakban és a közelmúltban leírt szubakut lupusban, a livedo racemosa-val érintettek.

minociklin (Minocin)

a minociklin lipofil antibiotikum, amely behatol a faggyúba, és aktív a propionibacterium akne ellen. Ez előírt gyakran akne, és a tetraciklin leggyakrabban társított kábítószer-indukált lupus (becslések szerint ötször nagyobb valószínűséggel társítani DIL, mint más tetraciklinek, mint például a doxiciklin, is előírt akne, valamint a Lyme-kór).

a minociklin tipikus Dil szindrómaként jelenhet meg hepatitisben vagy anélkül, vagy izolált autoimmun hepatitisben, livedo vagy vasculitisben. Az idiopátiás SLE-hez hasonlóan női túlsúly is van. A szerológiák robusztusak, és a + ANA mellett + DS DNS, Anti-Sm és anti-hiszton antitestek is lehetnek.

a Dil más példáihoz hasonlóan a komplementszintek általában a normál határokon belül vannak. Pozitív P-ANCA (MPO) látható. Ez a szindróma várhatóan a gyógyszer visszavonásával jár, de szteroid szuppressziót igényelhet.

Szulfaszalazin (Azulfidine), illetve 5 – ASA (Biztosított)

Ez a szindróma eredetileg leírt 1965-ben egy beteg colitis kezelt szulfaszalazin. Azóta felismerték, hogy mind a szulfaszalazin, mind a nem-szulfa 5-ASA fajták esetében előfordul. Ez megismétlődhet rechallenge bármelyik ügynök.

Ez a szindróma hasonlít a DIL más eseteire, de megkülönböztető lehet A serositis szindrómák előállításában. Valójában a leggyakoribb lupus – szerű betegség lehet izolált pericarditis.

a colitises betegekhez hasonlóan a szulfaszalazinnal kezelt rheumatoid arthritises betegeknél DIL alakulhat ki. A szulfaszalazinnal kezelt RA betegek körülbelül 10% – a veszélyben van. Úgy tűnik, hogy a már meglévő ANA, emelkedett IL-10 és HLA DRB1 0301 haplotípus jelenléte fokozza ezt a kockázatot.

TNF-alfa antagonisták (infliximab/Remicade, etanercept/Enbrel, adalimumab/Humira, certolizumab pegol/ Cimzia és golimumab/Simponi)

a TNF antagonisták széles körű alkalmazása gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség), reumatoid arthritis és spondyloarthropathia kezelésére annak felismeréséhez vezetett, hogy az autoimmunitás fokozódhat, valamint elnyomhatja ezeket a szereket. Amellett, hogy a fejlesztés a szisztémás lupus, számos jelentés Paradox fejlődés vagy súlyosbodása psoriasis, sarcoidosis, demyelinisating betegség.

az infliximabbal végzett korai megfigyelések +ANA és anti-DNS antitestek kialakulását mutatták ki. Számos tanulmány igazolta az ANA és a DNS antitestek gyakori kialakulását, elsősorban az IgM-re, nem pedig az IgG DNS-re irányultak. A DIL lényegesen kevésbé gyakori, mint az autoantitestek fejlődése.

a DIL más példáihoz képest a hypocomplementemia gyakoribb, az antihiszton antitestek kevésbé. A klinikai megjelenés hasonló lehet a glomerulonephritis és vasculitis ritka előfordulásával járó egyéb DIL állapotokhoz.

az anti-TNF antitestek nagyobb valószínűséggel indukálnak autoimmunitást, mint a receptor fúziós fehérje (etanercept) és az adalimumab kevésbé valószínű, hogy DIL-t indukálnak, mint az infliximab. Alternatív megoldásként, hosszabb klinikai tapasztalatok infliximab, valamint az etanercept tükrözheti több DIL ezekkel a szerekkel egyszerűen miatt nagyobb használni.

korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre egy alternatív TNF antagonista alkalmazásával kapcsolatban a DIL kialakulása után. Williams és Cohen a közelmúltban egy második ügynökkel áttekintették a rechallenge tíz sikeres példájának korlátozott közzétett tapasztalatait.

a TNF antagonista által indukált DIL-kezelés magában foglalja a megvonást, valamint a kortikoszteroid, maláriaellenes szerek és az immunszuppresszió alkalmazását, beleértve a rituximabot is. Az utóbbi sikeresen kezelt DIL, valamint a mögöttes rheumatoid arthritis ezekben az esetekben.

citokinek

az Interferon-alfa-t a rák és a hepatitis C kezelésére alkalmazták. A domináns klinikai szindróma autoimmun pajzsmirigybetegség volt.

a kezelt betegek kevesebb mint 1% – ánál alakult ki DIL. Mivel az idiopátiás szisztémás lupus erythematosusban az alfa-interferon immunkomplex upregulációjával járó rendezetlen citokin egyensúly egyre inkább értékelésre kerül, talán meglepő, hogy a DIL incidenciája nem magasabb, mint a jelentett.

az IL-2 20 éve áll rendelkezésre metasztatikus melanoma és vesesejtes rák kezelésére. Számos autoimmun pajzsmirigybetegségről, vasculitisről és ízületi gyulladásról számoltak be, beleértve az ANA indukcióját, bár nem teljes DIL-t.

imikimod (Aldara)

az imikimod egy Toll-szerű 7-es és 8-as receptor agonista, széles körben alkalmazzák genitális szemölcsök, aktinikus bőrkárosodás és bazálsejtes karcinóma kezelésére. A bejelentett intézkedések közé tartozik a gyulladásgátló citokin termelés stimulálása fokozott TH1 immunválasz mellett, valamint az alfa-interferon és a TNF alfa termelése.

Míg jelentések tevékenységét a lupus még pár, érdemes odafigyelni arra, megjegyzés ez a szövetség tekintettel arra, hogy jelentős számú a betegek a gyógyszer, bővülő jelentések a hatékonyság a bőr rákos beleértve a melanoma. A TNF antagonistákhoz hasonlóan, amelyek kettős hatással lehetnek a betegség folyamatára, az imikimodról beszámoltak arról, hogy mindkettő javul, valamint bőr lupushoz vezet.

míg a korábbi jelentések azt sugallták, hogy hatékony kezelés rezisztens discoid lupus, újabb jelentések azt sugallják, hogy indukálhat szubakut bőr lupus, vagy lupus-szerű felület dermatitis. Az imikimod által kiváltott dermatitisz várhatóan megszűnik az expozíció megszűnésével.

peszticidek és háztartási vegyszerek

foglalkozási és környezeti előzmények gyakran figyelmen kívül hagyják az ellátást a betegek. Az érzékenységi lókuszokkal párosulva feltételezhető, hogy a környezetnek nagy, ha nem szükséges szerepe van a betegség expressziójában.

amikor a betegnek egy lupust okozó gyógyszert írtak fel, az egyesület könnyen látható. Nehezebb, de fontos megállapítani a környezeti expozíciókat. Az aggodalomra okot adó vegyi anyagok közé tartoznak az ösztrogén vagy anti-androgén hatásúak. Az érintett vegyi anyagok közé tartoznak a peszticidek, az akrilamidok (kötőanyagok), a hidrazin és a ftalátok.

Kábítószer Okozta anti-foszfolipid antitestek szindróma

Elszigetelt vagy kapcsolódó egyéb megnyilvánulásai a DIL, anti-foszfolipid antitestek szindróma összefüggésbe a többféle gyógyszer, beleértve a propylthiouracil, szulfaszalazin, valamint az interferon alfa-2a. Betegnél a bőr reakció, livedo reticularis, valamint a trombotikus jelenségek.

szubakut bőr lupus

a bőr lupus formái közé tartozik az akut, discoid, tumid, szubakut és profundus. Szubakut bőr lupus egyre inkább elismerten kábítószer-indukált elterjedése a legújabb jelentések bővülő listáját jogsértő szerek. A lupus ezen formáját fényérzékeny, erythemás dermatitis jellemzi, nem hegesedő pikkelyes papulákkal, gyakran gyűrű alakú plakkokkal.

az érintett gyógyszercsoportok közé tartoznak a diuretikumok, ACE-gátlók, kalciumcsatorna-blokkolók, TNF antagonisták, gombaellenes szerek, PPI-k, kemoterápiás szerek és sztatinok.

mint az idiopátiás szubakut lupus esetében, a betegek általában Ro (SSa) antitestekkel rendelkeznek, de a gyógyszer által kiváltott lupus sok példájával ellentétben nincs antihiszton antitest. A Dermatitis a jogsértő szer abbahagyásával megszűnhet, vagy helyi vagy szisztémás kezelést igényelhet.

milyen vizsgálatokat kell elvégezni?

laboratóriumi vizsgálatok

a laboratóriumi vizsgálatok rutinvizsgálatokkal, azaz CBC-vel, átfogó metabolikus kémiákkal, vizeletvizsgálattal és akut fázisú reagensekkel kezdődnek.

a reumás betegség vizsgálata DIL vagy más reumás betegség gyanúja esetén következik be, és a következőket kell tartalmaznia: ANA, C3, C4, kettős és egyetlen szálú DNS-antitest, SM, RNP, SSa és SSb (Ro/La), hisztonok és ANCA elleni antitestek.

ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél rheumatoid faktort és CCP-ellenes antitesteket kell beszerezni.

képalkotás

a képalkotás, ha feltüntetik, specifikus lesz a szerv érintettségére. A pulmonalis tünetek mellkasröntgent, CT-vizsgálatot és echokardiogramot igényelhetnek. A hasi / kismedencei tünetek CT-vizsgálatot, angiográfiát vagy más bél képalkotást igényelhetnek.

biopszia

a biopszia nagyrészt a kiütés elemzésére korlátozódik. Bár a legtöbb elváltozás a DIL-szindrómával jár, a kiütés tartóssága vagy olyan körülmények között, amikor a DIL bizonytalan, biopsziát igényel. Az izolált szubakut bőr lupus részesül a biopszia tisztaságából. Különbséget lehet tenni a bőr lupusa és a nem lupus vasculitis között is.

glomerulonephritisben szenvedő betegeknél a vesebiopszia megváltoztathatja a terápiát. A vesebiopszia segíthet a Dil és a pauci-immun ANCA okozta vasculitis/nephritis megkülönböztetésében is.

a vizsgálati eredmények általános értelmezése

összességében a DIL-ben szenvedő betegek többségét szindróma, jogsértő szer felismerése és megerősítő szerológiák diagnosztizálják.

hogyan kell kezelni a gyógyszer által kiváltott lupusban szenvedő betegeket?

amint azt fentebb megjegyeztük, a kábítószer-indukálta lupus kezelése elsősorban a jogsértő szer felismerése és abbahagyása. Mivel ez a szindróma várhatóan remit, rövid távú szteroid lehet hozzá azzal az elvárással, kis toxicitás.

Antimalarials adható együtt szteroid, hogy segítsen fenntartani a javulást, mint a szteroid kúpos és megszűnt. Azokban az esetekben, amelyek súlyosak, a fent említettek szerint ellenállnak a kezelésnek, vagy krónikussá váltak, immunszuppresszív terápiát lehet hozzáadni. Az ügynökök és a kezelési stratégia teljesebb elszámolása megtalálható az SLE-ről szóló részben.

mi történik a gyógyszer által kiváltott lupusban szenvedő betegekkel?

szerencsére a legtöbb beteg remittáló betegségben szenved, alig vagy egyáltalán nem maradandó szervkárosodással.

hogyan kell használni a csapatápolást?

a konzultációkat szervspecifikus patológia jelzi. Kardiológia, bőrgyógyászat, nefrológia lesz a leggyakrabban konzultált.

vannak-e klinikai gyakorlati iránymutatások a döntéshozatal tájékoztatására?

jelenleg nincsenek Irányelvek.

mi a bizonyíték?

Chang, C, Gershwin, ME. “Drug-induced lupus erythematosus”. Drug Saf. vol. 34. 2011. PP.357-374.

Katz, U, Zandman-Goddard, G. “Drug-induced lupus: an update”. Autoimmunity Vélemények. vol. 10. 2010. PP.46-50.

Williams, VL, Cohen, PR. “TNF alfa-antagonista által kiváltott lupus-szerű szindróma: az alternatív TNF alfa-antagonistákkal történő kezelésre kihatással bíró szakirodalom jelentése és felülvizsgálata”. Int J Dermatol. vol. 50. 2011. PP.619-25.

Zandman-Goddard, G, Salamon, M, Rosman, Z. “Lupus”. 2011. PP. 1-10.

Callen, JP. “Drug induced Subacut cutan lupus erythematosus”. Lupus. vol. 19. 2010. PP.1107-1111.