figyelmeztetések

Ha az alábbiakban felsorolt feltételek/kockázati tényezők bármelyike fennáll, az EVRA alkalmasságát meg kell vitatni a nővel.

bármely betegség vagy kockázati tényező súlyosbodása vagy első megjelenése esetén a nőnek fel kell hívni a figyelmét, hogy forduljon orvosához annak megállapítása érdekében, hogy az EVRA alkalmazását fel kell-e függeszteni.

nincs klinikai bizonyíték arra, hogy a transzdermális tapasz bármilyen szempontból biztonságosabb, mint a kombinált orális fogamzásgátlók.

az EVRA terhesség alatt nem javallt (lásd 4.6 pont).

a vénás thromboembolia (VTE) kockázata

bármely kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát a használat nélküli alkalmazáshoz képest. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó termékek a VTE legalacsonyabb kockázatával járnak. Más termékek, mint például az EVRA, akár kétszerese is lehet ennek a kockázatnak. A legalacsonyabb VTE kockázatú terméken kívüli bármely termék használatára vonatkozó döntést csak a nővel folytatott megbeszélés után szabad meghozni annak biztosítása érdekében, hogy megértse a VTE kockázatát az EVRA-val, hogy jelenlegi kockázati tényezői hogyan befolyásolják ezt a kockázatot, és hogy VTE-kockázata a legmagasabb a használat első évében. Van néhány bizonyíték arra is, hogy a kockázat növekszik, ha a CHC-t 4 hetes vagy annál hosszabb szünet után újraindítják.

azoknál a nőknél, akik nem alkalmaznak CHC-t, és nem terhesek, 10 000-ből körülbelül 2-nél alakul ki VTE egy év alatt. Azonban minden egyes nő a kockázat lehet sokkal magasabb, attól függően, hogy a mögöttes kockázati tényezők (lásd alább).

becslések szerint 10 000 olyan nőből, akik alacsony dózisú levonorgesztrelt tartalmazó CHC-t használnak, körülbelül 61 év alatt VTE alakul ki. A vizsgálatok azt sugallták, hogy az EVRA-t alkalmazó nőknél a VTE előfordulási gyakorisága legfeljebb 2-szer magasabb, mint a levonorgesztrelt tartalmazó CHC-k esetében. Ez körülbelül 6-12 VTE-nak felel meg egy év alatt az EVRA-t használó 10 000 nő közül.

mindkét esetben a VTE-k száma évente kevesebb, mint a terhesség alatt vagy a szülés utáni időszakban a nőknél várható szám.

a VTE az esetek 1-2% – ában halálos kimenetelű lehet.

10 000 nő VTE-eseményeinek száma Egy év alatt

rendkívül ritkán trombózisról számoltak be más véredényekben, pl. máj -, mesenterialis -, vese-vagy retina-vénákban és artériákban.

Kockázati tényezők a VTE

a kockázata, hogy A vénás thromboemboliás szövődmények CHC felhasználók növelheti jelentősen nő a további kockázati tényezők, különösen, ha több kockázati tényezők (lásd a táblázatot).

az EVRA ellenjavallt, ha egy nőnek több olyan kockázati tényezője van, amelyek a vénás trombózis magas kockázatának teszik ki (lásd 4.3 pont). Ha egy nőnek egynél több kockázati tényezője van, lehetséges, hogy a kockázat növekedése nagyobb, mint az egyes tényezők összege – ebben az esetben figyelembe kell venni a VTE teljes kockázatát. Ha az előnyök és kockázatok egyenlege negatívnak tekinthető, akkor nem szabad CHC-t előírni (lásd 4.3 pont).

nincs egyetértés a varikózis és a felületes thrombophlebitis lehetséges szerepéről a vénás trombózis kialakulásában vagy progressziójában.

a thromboembolia fokozott kockázatát a terhesség alatt, különösen a puerperium 6 hetes időszakában figyelembe kell venni (a “vemhesség és laktáció” tekintetében lásd 4.6 pont).

a VTE tünetei (mélyvénás trombózis és tüdőembólia)

tünetek esetén a nőknek azt kell tanácsolni, hogy sürgősen forduljanak orvoshoz, és tájékoztassák az egészségügyi szakembert arról, hogy CHC-t szed.

a mélyvénás trombózis (DVT) tünetei a következők lehetnek:

– a láb és/vagy a láb egyoldalú duzzanata vagy a láb vénája mentén;

– a láb fájdalma vagy érzékenysége, amely csak állva vagy sétálva érezhető;

– az érintett láb melegsége; vörös vagy elszíneződött bőr a lábán.

a tüdőembólia (PE) tünetei a következők lehetnek:

– megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés hirtelen kialakulása;

– hirtelen köhögés, amely hemoptysishez társulhat;

– éles mellkasi fájdalom;

– súlyos szédülés vagy szédülés;

– gyors vagy szabálytalan szívverés.

Ezen tünetek némelyike (pl.” légszomj”,” köhögés”) nem specifikus, és tévesen értelmezhető gyakoribb vagy kevésbé súlyos eseményként (pl. légúti fertőzések).

az érelzáródás egyéb jelei lehetnek: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhe kék elszíneződése.

Ha az elzáródás a szemben jelentkezik, a tünetek a látás fájdalommentes elmosódásától kezdve a látás elvesztéséig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal előfordulhat.

az artériás thromboembolia (ATE) kockázata

epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták az artériás thromboembolia (myocardialis infarctus) vagy cerebrovascularis baleset (pl. tranziens ischaemiás attack, stroke) fokozott kockázatával járó CHC-k alkalmazását. Az artériás thromboemboliás események végzetesek lehetnek.

az ATE

rizikófaktorai az artériás thromboemboliás szövődmények vagy cerebrovascularis események kockázata a CHC-ben szenvedő betegeknél a kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél megnő (lásd a táblázatot). Az EVRA ellenjavallt, ha egy nőnek egy súlyos vagy több kockázati tényezője van az ATE-nek, amely az artériás trombózis magas kockázatát okozza (lásd 4.3 pont). Ha egy nőnek egynél több kockázati tényezője van, lehetséges, hogy a kockázat növekedése nagyobb, mint az egyes tényezők összege – ebben az esetben teljes kockázatát figyelembe kell venni. Ha az előnyök és kockázatok egyenlege negatívnak tekinthető, akkor nem szabad CHC-t előírni (lásd 4.3 pont).

ATE tünetei

tünetek esetén a nőket figyelmeztetni kell arra, hogy sürgősen forduljanak orvoshoz, és tájékoztassák az egészségügyi szakembert arról, hogy CHC-t szed.

a cerebrovascularis baleset tünetei a következők lehetnek:

– hirtelen zsibbadás vagy gyengeség, az arc, a kar vagy a láb, különösen az egyik oldalon, a test;

– hirtelen baj járás, szédülés, egyensúlyzavar, vagy koordinációs;

– hirtelen zavar, baj beszéd, vagy a megértés;

– hirtelen baj, hogy egyik vagy mindkét szemen;

– hirtelen, súlyos vagy tartós fejfájás nem ismert, mert;

– eszméletvesztés vagy ájulás vagy anélkül roham.

az átmeneti tünetek arra utalnak, hogy az esemény átmeneti ischaemiás attack (TIA).

a miokardiális infarktus (MI) tünetei a következők lehetnek:

– fájdalom, rossz közérzet, vérnyomás, fejfájás, érzés szorította, vagy teljessége, a mellkas, a kar, vagy a szegycsont alatt;

– kellemetlen érzés sugárzik vissza, állkapocs -, torok -, kar -, gyomor;

– az érzés, hogy teljes, hogy gyomorrontás vagy fuldoklik;

– izzadás, hányinger, hányás, vagy szédülés;

– extrém gyengeség, szorongás, vagy légszomj;

– gyors vagy szabálytalan szívverés.

kombinált fogamzásgátlót alkalmazó nőknek nyomatékosan tanácsolni kell, hogy trombózis lehetséges tünetei esetén forduljanak orvosukhoz. Feltételezett vagy igazolt trombózis esetén a hormonális fogamzásgátló alkalmazását fel kell függeszteni. A véralvadásgátló kezelés (kumarinok) teratogenitása miatt megfelelő fogamzásgátlást kell kezdeni.

tumorok

a COC-k hosszú távú felhasználóinak fokozott méhnyakrák-kockázatát jelentették néhány epidemiológiai vizsgálatban, de továbbra is vita folyik arról, hogy ez a megállapítás milyen mértékben tulajdonítható a szexuális viselkedés zavaró hatásainak és más tényezőknek, például a humán papilloma vírusnak (HPV).

54 epidemiológiai vizsgálat meta-analízise szerint a COC-t jelenleg alkalmazó nőknél kismértékben emelkedett a mellrák kialakulásának kockázata (RR = 1, 24). A túlzott kockázat fokozatosan eltűnik a COC-használat abbahagyását követő 10 év során. Mivel a mellrák ritka a 40 év alatti nőknél, a mellrák diagnózisának túlzott száma a jelenlegi és a közelmúltbeli COC-felhasználókban kicsi az emlőrák általános kockázatához képest. A mellrák diagnosztizált valaha-felhasználók általában kevésbé fejlett klinikailag, mint a rákos diagnosztizált soha-felhasználók. A megnövekedett kockázat megfigyelt mintája a COC-felhasználók mellrákjának korábbi diagnózisa, a COC-k biológiai hatásai vagy mindkettő kombinációja lehet.

ritka esetekben jóindulatú májdaganatokról, és még ritkábban rosszindulatú Májdaganatokról számoltak be a COC-k felhasználóinál. Egyes esetekben ezek a daganatok életveszélyes intraabdominalis vérzéshez vezettek. Ezért a differenciáldiagnózis során mérlegelni kell a májdaganatot, ha súlyos felső hasi fájdalom, májnagyobbodás vagy intraabdominalis vérzés jelei jelentkeznek az EVRA-t alkalmazó nőknél.

ALT emelkedett

a klinikai vizsgálatok Során a betegek, akiket a hepatitis C vírus fertőzések (HCV) a gyógyszerek tartalmazó ombitasvir/paritaprevir/ritonavir dasabuvir ribavirinnel vagy a nélkül, transzamináz (ALT) emelkedés nagyobb, mint 5 alkalommal a normál tartomány felső határa (NFH) történt jelentősen gyakoribb a nők segítségével-ethinyl estradiol-tartalmú gyógyszerek, mint például a kombinált hormonális fogamzásgátlók (Ccs) (lásd 4.3 4.5).

Pszichiátriai kórképek

a depressziós hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátlás jól ismert nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos lehet, és az öngyilkossági magatartás és az öngyilkosság jól ismert kockázati tényezője. A nőknek azt kell tanácsolni, hogy hangulatváltozások és depressziós tünetek esetén, beleértve röviddel a kezelés megkezdése után is, forduljanak orvosukhoz.

egyéb feltételek

– a fogamzásgátló hatásosság 90 kg-os vagy annál nagyobb testtömegű nőknél csökkenthető (lásd 4.2 és 5.1 pont).

– hypertriglyceridaemiában szenvedő vagy annak családi anamnézisében szenvedő nőknél a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása esetén fokozódhat a pancreatitis kockázata.

– bár sok hormonális fogamzásgátlót alkalmazó nőnél a vérnyomás kismértékű emelkedéséről számoltak be, a klinikailag jelentős emelkedés ritka. A hormonális fogamzásgátlók alkalmazása és a klinikai hipertónia között nem állapítottak meg végleges összefüggést. Ha a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a már meglévő magas vérnyomásban a folyamatosan emelkedett vérnyomásértékek vagy a vérnyomás jelentős emelkedése nem reagál megfelelően a vérnyomáscsökkentő kezelésre, a kombinált hormonális fogamzásgátlót vissza kell vonni. A kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazás folytatható, ha vérnyomáscsökkentő kezeléssel normotenzív értékek érhetők el.

– a terhesség és a COC alkalmazása során a következő állapotokról számoltak be, illetve romlottak, de a COC-val való összefüggés bizonyítékai nem meggyőzőek: Kolesztázissal összefüggő sárgaság és/vagy pruritus; epehólyag-betegség, beleértve a kolecisztitist és a kolelitiazist; porphyria; szisztémás lupus erythematosus; hemolitikus ureamikus szindróma; Sydenham-kór; herpes gestationis; otosclerosis okozta halláskárosodás.

– a májfunkció akut vagy krónikus zavarai szükségessé tehetik a kombinált hormonális fogamzásgátlók abbahagyását, amíg a májfunkció markerei normalizálódnak. A kolesztatikus eredetű pruritus megismétlődése, amely egy korábbi terhesség vagy a nemi szteroidok korábbi alkalmazása során történt, szükségessé teszi a kombinált hormonális fogamzásgátlók abbahagyását.

– bár a kombinált hormonális fogamzásgátlók hatással lehetnek a perifériás inzulinrezisztenciára és a glükóz toleranciára, nincs bizonyíték arra, hogy a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során módosítani kellene a diabétesz terápiás rendjét. A diabéteszes nőket azonban gondosan figyelni kell, különösen az EVRA alkalmazásának korai szakaszában.

– a COC alkalmazása során endogén depresszió, epilepszia, Crohn-betegség és colitis ulcerosa rosszabbodását jelentették.

– a chloasma esetenként hormonális fogamzásgátlás alkalmazásával fordulhat elő, különösen olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében chloasma gravidarum szerepel. A chloasma-ra hajlamos felhasználóknak el kell kerülniük a napsugárzást vagy az ultraibolya sugárzást az EVRA használata közben. A Chloasma gyakran nem teljesen visszafordítható.

orvosi vizsgálat/konzultáció

az EVRA megindítása vagy újbóli bevezetése előtt teljes kórtörténetet (beleértve a családi anamnézist is) kell alkalmazni, és a terhességet ki kell zárni. Meg kell mérni a vérnyomást, és fizikális vizsgálatot kell végezni a kontraindikációk és a figyelmeztetések alapján (lásd 4.3 pont) (lásd 4.4 pont). Fontos felhívni a nő figyelmét a vénás és artériás trombózisra vonatkozó információkra, beleértve az EVRA kockázatát más CHC-khez képest, a VTE és az ATE tünetei, az ismert kockázati tényezők és mit kell tenni trombózis gyanúja esetén.

a nő figyelmét fel kell hívni arra is, hogy figyelmesen olvassa el a használati utasítást, és tartsa be a megadott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságát és jellegét a megállapított gyakorlati iránymutatásokon kell alapozni, és az egyes nőkhöz kell igazítani.

a nők figyelmét fel kell hívni arra, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek a HIV-fertőzésekkel (AIDS) és más szexuális úton terjedő betegségekkel szemben.

vérzési rendellenességek

minden kombinált hormonális fogamzásgátlóval szabálytalan vérveszteség (pecsételés vagy áttöréses vérzés) fordulhat elő, különösen a használat kezdeti hónapjaiban. Ezért a szabálytalan vérveszteségről szóló orvosi vélemény csak körülbelül három ciklus kiigazítási periódusa után hasznos. Ha az áttöréses vérzés továbbra is fennáll, vagy áttöréses vérzés lép fel a korábban rendszeres ciklusok után, míg az EVRA-t az ajánlott adagolási rend szerint alkalmazták, az EVRA-tól eltérő okot kell mérlegelni. Figyelembe kell venni a nem hormonális okokat, és szükség esetén megfelelő diagnosztikai intézkedéseket kell tenni a szerves betegségek vagy a terhesség kizárására. Ez magában foglalhatja a curettage-t is. Egyes nőknél előfordulhat, hogy a transzdermális tapaszmentes időszak alatt nem alakul ki megvonási vérzés. Ha az EVRA-t a 4.2 pontban leírt utasításoknak megfelelően szedték, nem valószínű, hogy a nő terhes lenne. Ha azonban az EVRA-t az első kihagyott megvonási vérzés előtt nem vették be ezen utasítások szerint, vagy ha két megvonási vérzés kimaradt, az EVRA alkalmazásának folytatása előtt ki kell zárni a terhességet.

néhány felhasználó amenorrhoeát vagy oligomenorrhoeát tapasztalhat a hormonális fogamzásgátlás abbahagyása után, különösen akkor, ha ilyen állapot előzetesen létezett.

1 A levonorgesztrelt tartalmazó CHC-k relatív kockázata alapján 5-7/10 000 WY tartományba eső középpont, szemben a körülbelül 2,3-3,6