Ez fontos megérteni, hogy IAH, ellentétben ACS, az a folytonosság, a (gyakran) tünetmentes magasság IAP egy életveszélyes helyzet (fulmináns ACS), ahol a dinamikus fejlődés mindkét irányban lehetséges. Ezért nehéz azonosítani azokat a beavatkozásokat, amelyek komplikációkhoz (például perkután vízelvezetéshez) vagy káros hatásokhoz (pl. szedáció, izomlazítás) vezethetnek. Ennek ellenére az IAH/ ACS-ben szenvedő adott beteg számára az optimális kezelési választásnak három kritikus elemet kell figyelembe vennie: (1) A mért IAP értéket (vagy az IAP növekedésének mértékét/nagyságát); (2) szerv diszfunkció jellemzői (vagy a megnövekedett IAP hatása); és (3) az alapbetegség jellege és lefolyása (ábra. 2). Ennek a háromszög alakú kezelési paradigmának a használata lehetővé teszi számunkra, hogy teljes mértékben elismerjük a két másik tényező fontosságát a mért IAP érték mellett.

a háromszög perspektíva az intraabdominalis hipertónia/hasi rekesz szindróma (IAH/ACS) kezelésére az egyes betegeknél

-hasi nyomás (bűnös)

bár az IAP értéket mindig az IAH / ACS kezelésének legfontosabb tényezőjének tekintették, mindig a kontextusában kell megtekinteni. Az egyes betegeknél figyelembe kell venni az IAP mérési stratégiáját és az IAP mérésének kontextusát, az IAP várható kiindulási értékét, az IAP időbeli alakulását, valamint azt az időtartamot, ameddig a beteg már ki volt téve az IAH-nak.

IAP mérés és értelmezés

az időszakos IAP mérés referenciaszabványa a húgyhólyagon keresztül történik, maximális instillációs térfogata 25 ml steril sóoldat. Az IAP-ot az endexpirációnál fekvő helyzetben kell mérni, miután megbizonyosodott arról, hogy a hasi izomösszehúzódások hiányoznak, és a transzducer nullázódik azon a szinten, ahol a midaxilláris vonal áthalad a csípőcsúcson . Ez általában azt jelenti, hogy az IAP mérése a legmegbízhatóbb a Teljesen nyugtató, mechanikusan szellőző betegeknél. Az intenzív osztályon azonban sok, mechanikusan szellőztetett beteg az elválasztási folyamat bizonyos szakaszában van, spontán légzésmozgásokat és esetleges beteg-lélegeztetőgépet, fájdalmat vagy szorongást mutatva. Hasonlóképpen, a mechanikusan nem szellőztetett, kritikusan beteg betegeket nem invazív szellőztetéssel lehet kezelni, vagy légzési elégtelenséggel, kényszerített lejárattal, fájdalommal vagy stresszel lehet kezelni. A fenti folyamatok mindegyike a hasfal izomösszehúzódásához és fokozott IAP-hez vezethet, ami nem feltétlenül tükrözi az intraabdominalis térfogat növekedését . Bár nincsenek adatok arra vonatkozóan, hogy a hasi izomaktivitás miatt megnövekedett IAP a betegek ezen csoportjaiban szervi diszfunkciót okozhat-e, arról számoltak be, hogy ébren lévő, nem kritikusan beteg betegeknél az IAH gyanúja nélkül az IAP akár 20 Hgmm is lehet anélkül, hogy észrevehető szervi diszfunkciót okozna . A magas pozitív vég-kilégzési nyomás (PEEP; >12 cmH2O) hatása az IAP-ra enyhének tekinthető, legfeljebb 1-2 Hgmm-t ad hozzá . Mint mélyülő, nyugtatás, vagy használja neuromuscularis blokkoló szerek segíthetnek csökkenteni IAP irányítást IAH egy korlátozott ideig, úgy kell tekinteni, hogy mélyülő nyugtatás lehet káros hatással a hemodynamics. Az asszisztáltról kontrollált gépi lélegeztetésre történő átállás néha az izomlazítás mellett is jelentősen megnövelheti az intrathoracikus nyomást, és az IAP-ra gyakorolt várható pozitív hatás elhanyagolható lesz a negatív hatásokhoz képest.

kiindulási IAP érték és dinamika

a kiindulási IAP változhat az egyes betegeknél. Különösen az elhízott betegek esetében magasabb a kiindulási IAP érték, ami egyes esetekben magasabb lehet, mint az IAH küszöbértéke. Az egyik felülvizsgálat megállapította, hogy az IAP normál súlyú egyéneknél 5-6 Hgmm körül volt, míg az elhízott betegeknél sokkal magasabb volt, 12 Hgmm feletti értékekkel, sőt a morbid elhízásban 14 Hgmm felett is . A “fiziológiailag” fokozott IAP-val kapcsolatos egyéb állapotok közé tartozik a terhesség és az ascites májcirrózis . Bár ez a krónikus IAP magasság hozzájárulhat idült szervi elégtelenség, beleértve a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek pangásos betegség, az elhízás vagy pseudotumor cerebri, a betegek elhízás , enyhe emelkedése a magasabb kezdeti érték lehet korlátozott következményei a kritikus állapotú betegek. Mint ilyen, a 16 Hgmm-es IAP jelentéktelen lehet, ha a kiindulási érték 13 Hgmm volt, ahol szervkárosodást okozhat, ha a kiindulási érték 6 Hgmm volt. Sajnos a kiindulási IAP érték általában ismeretlen, és ezt a hatást nehéz számszerűsíteni.

az IAH időtartama

azokban az esetekben, amikor az IAH-expozíció már meghosszabbodott (pl. néhány nap, késleltetett IAH-diagnózis esetén), a szervi diszfunkció nem lehet reverzibilis olyan gyorsan vagy teljes mértékben, mint akut helyzetekben. Mi feltételezem, hogy beavatkozások célja, hogy csökkenti a IAP nem valószínű, hogy azonnali jótékony hatással szerv funkció ebben az összefüggésben különösen, ha IAH okozott, vagy hozzájárult ahhoz, hogy mobil szervek sérülése (pl. akut tubuláris nekrózis). Ez kiemeli az IAP monitorozás fontosságát a veszélyeztetett betegeknél a késleltetett diagnózis elkerülése érdekében . Másrészt az emelkedett IAP egyik mérése nem jelenti az IAH/ACS határozott diagnózisát (amint azt az 1.rovatban szereplő meghatározások kiemelik). Az ismétlődő mérések nagyobb valószínűséggel derítik ki a valós IAP-értékeket, illetve leplezik le a lehetséges mérési hibákat. Az IAP enyhe emelkedése, amelyet egy időpontban mérnek, nem valószínű, hogy szervi diszfunkciót okozna, és ritkán indokolja az azonnali beavatkozást, de ismételt IAP méréshez vezethet.

Organ (Dys)Function (Impact)

a vizsgált háromszög második eleme az IAH-hoz másodlagosnak vélt szervi diszfunkció eredő mértéke, valamint az a gyorsaság, amellyel történt. Számos kísérleti tanulmány kimutatta, hogy a szubklinikai szervkárosodás a korábban biztonságosnak ítélt IAP szinteken alakul ki (IAP 12-15 Hgmm között), de az IAP növekedésével a szervi diszfunkció kifejezettebbé válik, és az IAP és a szervi diszfunkció közötti dózisfüggő kapcsolatot számos tanulmány igazolta .

A szervi diszfunkció súlyossága

az ACS egyik legfontosabb jellemzője a szervi diszfunkció, és a szervi diszfunkció hiánya kétségeket vet fel a mérés megbízhatóságával vagy az IAP érték értelmezésével kapcsolatban. Az ACS-ben szenvedő betegeknél a szervi diszfunkció legszélsőségesebb és legsürgetőbb formája a szellőztetés képtelensége, amely sürgős fellépést igényel. Az IAH-indukált szervi diszfunkció egy másik nagyon gyakori formája az IAH-indukált akut vesekárosodás (AKI) . Kiterjedt kísérleti bizonyíték van arra, hogy az AKI az IAP szinteken olyan alacsony, mint 12 Hgmm . Az ACS-ben szenvedő betegeknél az AKI-t rendszerint stabilan alkalmazzák anuriában és szükség van vese-helyettesítő terápiára (RRT), kivéve, ha ennek megelőzésére korai beavatkozást alkalmaznak . Szervi elégtelenség nem korlátozódik a légzőszervi vagy vese rendszer tartalmazhat hemodinamikai instabilitás, anyagcserezavar, gyomor-bélrendszeri hiba, sőt koponyaűri nyomásfokozódás . Gyakran több szervrendszer meghibásodik, és a klinikai kép sok olyan állapotot (pl. szeptikus sokk, hypovolemia) utánozhat, amelyek több szervi diszfunkció szindrómával (modok) járnak. A rekesznyomás több rekeszben is növelhető, és ezt polikompartment szindrómának is nevezik .

szervi diszfunkció időtartama és dinamikája

a szervfunkció romlásának sebessége és az időfüggő kapcsolat az IAP növekedésével fontos szempont. Az intraabdominalis térfogat hirtelen növekedése, ami az IAP hirtelen növekedését okozza a későbbi szervi diszfunkcióval, agresszívabb kezelést igényel, mint olyan helyzet, amikor a modokkal gyakran összefüggő állapotot IAH-val és szervi diszfunkcióval egyidejűleg diagnosztizálják. Valójában az IAH-val kapcsolatos számos körülmények között az alapbetegség patofiziológiája (pl. súlyos trauma, súlyos akut pancreatitis vagy égési sérülések) súlyos szervi diszfunkciót okozhat, és a megnövekedett IAP pontos szerepe ezen az “elsődleges” szervkárosodáson nehéz megbecsülni. A kiindulási szervi diszfunkció (azaz az IAH jelenléte előtt), valamint az IAP egyidejű növekedése és a szervfunkció romlása közötti dinamika nyomot adhat.

az Iah/ACS etiológiája (ok)

az IAH menedzsmentben figyelembe veendő harmadik elem az emelkedett IAP etiológiája, amely lehetővé teszi a lehető legjobb kezelési lehetőség kiválasztását. A betegség lefolyását is figyelembe kell venni. Kezdeti növekedését IAP 18 hgmm után választható hasi sérv javítás lehet jól tolerálható, de lehet, hogy csak megfigyelhető, mivel ugyanazt az értéket a IAP egy beteg súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladás, illetve a sokk még mindig szüksége hatalmas folyadék újraélesztés, hogy megőrizze szerv perfúziós bemutatja a nagy a kockázata a fejlődő ACS, valamint azonnali kezelésre van szüksége, intézkedések (pl., nyugtatás, izomlazítás), hogy ellenőrizzék a IAP.

minden ésszerű kísérletet meg kell tenni annak megállapítására, hogy az alapbetegség a kezelés megkezdése előtt emelkedett IAP-hoz vezet-e. A beteg kórtörténetének és jelenlegi állapotának ismerete, valamint a teljes általános és hasi klinikai vizsgálat általában az első nyomokat kínálja. Irányított képalkotásra, például ultrahangra vagy számítógépes tomográfiára (CT) is szükség lehet. Számos kockázati tényezőt írtak le az IAH/ACS-re, de ezek nagyrészt három kategóriába sorolhatók: megnövekedett intraabdominális térfogat, csökkent hasi megfelelés és mindkettő kombinációja .

megnövekedett intraabdominalis térfogat

ezt a hasüregben megnövekedett intraluminális vagy extraluminális térfogat okozhatja. A jelenléte fokozott intraluminal hangerő lehet gyanúja alapján a klinikai körülmények között diagnosztizált orvosi képalkotó technikák, ha jelzi (pl. gyomor puffadás után gasztroszkópia miatt gáz insufflation, ki vastagbél kötet a Clostridium difficile colitis , vagy súlyos székrekedés). A megnövekedett extraluminális térfogat szabadon felhalmozódhat a hasüregben vagy a hasi gyűjteményekben lokalizálható. A szabad hasi levegő, a folyadék vagy a vér könnyen diagnosztizálható éjjeli ultrahanggal, és perkután katéter-elvezetéssel evakuálható. Az extraluminális hasi gyűjtemények többnyire a mögöttes hasi betegségekkel (pl. pancreatitis, hasi szepszis vagy hasi hematoma) kapcsolatosak, és a pontos diagnózishoz és kezeléshez általában hasi ultrahang vagy CT képalkotásra van szükség. A szöveti ödéma-gyakran újraélesztés vagy folyadék túlterhelés összefüggésében-a megnövekedett extraluminális térfogat másik oka lehet, észrevehető gyűjtemények nélkül. Ritka esetekben az IAH/ACS-t a megnövekedett natív szilárd szervtérfogat okozhatja (pl. splenomegalia vagy szilárd szervátültetések, például felnőtt szerveket kapó gyermekeknél ).

csökkent Hasfalmegfelelőség

a hasfalmegfelelőség a hasüregi tágulás egyszerűségének mércéje, amelyet a hasfal és a rekeszizom rugalmassága határoz meg . Ha a hasfal megfelelősége csökken, az intraabdominális térfogat bármilyen növekedése sokkal nagyobb valószínűséggel eredményezi az IAP jelentős növekedését. A hasfal csökkent megfelelésének kockázati tényezői három kategóriába sorolhatók, beleértve az (1) Test antropomorfizmusával és habitusával kapcsolatos tényezőket (pl. életkor, morbid elhízás); (2) hasfal (pl., burn eschars, rectus köpeny haematoma, szoros varratok vagy kötszerek, ventrális sérv javítás, hajlamos helymeghatározás); és (3) társbetegségek (pl kapilláris szivárgás miatt szepszis, égések, trauma, vagy hasnyálmirigy-gyulladás). A nagy mennyiségű folyadék újraélesztés, általában kapcsolódó szisztémás gyulladásos szindróma, valamint biomediator aktiválás, az egyik legfontosabb kockázati tényező a fejlesztés az IAH/ ACS, köszönhetően a kombinált hatások fokozott hasüregi kötet (mindkét intraand extraluminal miatt ascites kialakulása, bél ödéma, valamint ileus) csökkent hasfal megfelelés miatt szöveti ödéma, a hasfal. A légzésciklussal összefüggő IAP-változásokról megállapították, hogy lineárisan növekednek a kilégzési IAP végével, és tükrözik a hasfal megfelelőségét .