az orvostanhallgatók több mint 100 éve tanítják, hogy az artériás falban legalább kétféle patológiás kalcium-foszfát lerakódás van, nevezetesen az intima meszesedés és a médium meszesedés. Az orvosi közösség hozzászokott ahhoz, hogy ezt a megkülönböztetést 1903-ban Johann Georg Mönckeberg német patológus, a Strasbourgi Egyetem Orvosi Iskolájában az artériás média meszesedésének kezdeti leírása óta írja le, egy betegség entitás, amelyet “Mönckeberg mediasclerosisának” vagy “Mönckeberg mediakalcinosisának” neveztek (1). Azóta az ilyen típusú meszesedést különbözőnek tekintik az intima-tól. Az utóbbiban a kalcium-foszfát kristályok az ateroszklerózisra jellemző koleszterinben gazdag elváltozásokon belül helyezkednek el.

tévedett Mönckeberg? Ezt a kihívást jelentő hipotézist nemrégiben McCullough fogalmazta meg (Kardiológiai, nephrológiai, táplálkozási és Megelőző Orvostudományi részlegek, William Beaumont Kórház, Royal Oak, MI; személyes kommunikáció, 2007.október 3.) a krónikus vesebetegséggel kapcsolatos csont-és ásványi rendellenesség szakértőinek találkozóján, a munkacsoport többi tagjának meglepetésére. Nyilvánvaló, hogy a modern szövetfestési technikák, valamint a normál érfalszerkezet elemzésére kifejlesztett sejt-és molekuláris eszközök, valamint a különböző betegségállapotokban bekövetkezett változások a 20. század elején nem voltak elérhetők a patológusok számára. Sőt, nem könnyű megszabadulni a megállapított meghatározásoktól és osztályozásoktól, nem is beszélve a dogmákról, annál is inkább, ha több mint 100 éves. Ne felejtsük el, hogy a dogmák megtöréséhez a nyitott szellem is fontos előfeltétel. Mindannyian szem előtt tartjuk a hosszú életű dogmákat az orvostudományban, amelyek végül részben helytelennek vagy teljesen hibásnak bizonyultak. Koch posztulátumai, nevezetesen az okozati mikroba és a betegség közötti ok-okozati összefüggés megállapítására szolgáló négy kritérium példaként szolgálhatnak a dogmák megváltoztatására (2). Jelenleg elismerték, hogy mind a négy posztulátum teljesítése már nem szükséges az ok-okozati összefüggés bizonyításához. A Helicobacter pylori felfedezését Marshall és Warren ausztrál kutatók egy másik tanulságos példa egy elhullott dogmára (3). Amikor Marshall először az 1980-as évek elején javasolta, hogy a gyomorfekélyt ez a fertőző ágens okozza, majdnem kinevették a színpadról egy nemzetközi fertőző betegség konferencián. A dogma akkor az volt, hogy a peptikus fekélyek endogén, gyakran stresszhez kapcsolódó eredetűek voltak, és hogy egyetlen baktérium sem képes túlélni az ellenséges gyomorsav környezetben. Marshall és Warren elnyerte a 2005-ös orvosi Nobel-díjat a 25 évvel korábbi felfedezésükért. További tanulságos példa, ami a jelen vita érdekét illeti, Ed Brown és a néhai Steven C felfedezése. Hebert 1993-ban egy kalciumérzékelő receptor létezéséről és arról, hogy az extracelluláris kalcium képes kötődni és aktiválni ezt a receptort (4). Az uralkodó elmélet akkor az volt, hogy nincsenek olyan receptorok, amelyek érzékelnék az extracelluláris kationokat a transzcelluláris jelátviteli utak indukálására.

nem minden definíció és osztályozás, függetlenül attól, hogy egy dogma magasságában van-e vagy sem, szükségszerűen elavult egy bizonyos időpontban. Sokan közülük soha nem került szóba. Idézzük példaként a hormon, a vitamin vagy a tápanyaghiány állapotait, amelyek hosszú ideig meghatározott betegségekhez vezetnek, például cukorbetegség, hypothyreosis, scorbut, angolkór/osteomalacia vagy vérszegénység. Ugyanez igaz néhány monogén betegség erős összefüggésére egyetlen génmódosítással vagy törléssel. Mégis tudjuk, hogy ugyanazon génhiba fenotípusos expressziója változhat a családok között, sőt a családokon belül is, néha meglepő mértékben.

a megalapozott elméletek kihívásai gyakran frissítőek. Ösztönözhetik a látszólag megoldott kérdések további kutatását, és új felfedezésekhez vezethetnek. Ezek azonban végül félrevezetőnek és nem megfelelőnek is bizonyulhatnak.

mi a helyzet az artériás meszesedéssel krónikus vesebetegségben? Az elmúlt években fokozatosan felhagytunk egy teljesen passzív folyamat fogalmával, az extracelluláris folyadéktérben lévő emelkedett kalcium – × foszfor termékkel együtt, egy aktívan szabályozott folyamat javára, számos szereplővel és ellenaktorral a helyszínen, beleértve a csont és az edény közötti esetleges keresztbeszélést (5-8). A meszesedés minden típusú artériában előfordulhat, mind a rugalmas típusú nagyok, mind az izomtípus kisebbek. A vaszkuláris meszesedés helye és mértéke nagymértékben függ az alapbetegségtől. A krónikus vesebetegség előrehaladott stádiumában szenvedő betegeknél mind a nagy, mind a kis artériák gyakran meszesednek. Tipikus sima röntgen szempontok vagy mutatnak foltos Eloszlás úgy gondolják, hogy jellemző intima meszesedés együtt atherosclerosis vagy egy csővezeték-szerű elosztó tulajdonított media meszesedés (9,10). Azonban sok végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegnél, ha nem a többségüknél, a két folyamat párhuzamosan fejlődik ki.

amikor közelebbről megvizsgáljuk a nagy érrendszeri fa számos ágát, rájövünk, hogy következményei nem mind egyenlőek. Bár ezek mindegyike meszesedhet, csak néhány közülük atherosclerosis alakul ki, beleértve a koszorúereket, az aortát, valamint a has és az alsó végtagok artériáit. Ezzel szemben mások viszonylag vagy teljesen ellenállnak az atheromatous folyamatnak, például a felső végtagok artériáinak. Az ateroszklerózis érzékenységének mintáit erősen befolyásolják az érrendszert alkotó sejtek belső különbségei különböző helyeken (11). Úgy tűnik, hogy a simaizomsejt-vonal sokfélesége fontos meghatározója a különböző anatómiai helyeken található artéria falsejtek egyedi tulajdonságainak (12). A jelenlegi vita szempontjából érdekes, hogy a brachialis, radiális és ulnáris artériák gyenge hajlama az ateroszklerózis felé nem megy párhuzamosan az ezeken az érrendszeri helyeken megfigyelt néha kiterjedt meszesedésekkel.

Média meszesedés is okozta kísérletileg az állatok, akik meglehetősen ellenálló érelmeszesedés, mint például a különböző vad típusú törzsek egerek, azáltal, krónikus veseelégtelenség, illetve etetés farmakológiai mennyiségű D-vitamin, vagy annak származékai. Így úgy tűnik, hogy a Média meszesedés előfordulhat hiányában intima meszesedés, érelmeszesedés, legalábbis a kísérleti állat. Az, hogy ez igaz-e az emberi állapotra is, a jelenlegi vita tárgya. Megjegyzendő, hogy a Média kalcium lerakódása sem homogén állapot. Így a hidroxi-apatit a diabéteszes artériás mediális meszesedés domináns ásványa, de a D-vitamin toxicitása esetén fehérlockit (13).

végül úgy gondolják, hogy az intima meszesedés klinikai relevanciája különbözik a médium meszesedésétől. Mivel intima meszesedés hozzájárul emléktábla biztonsági rés, esetleg egy kétfázisú módon, a média meszesedés hozzájárul érfali merevség, ami viszont növeli a pulzus-hullám sebesség csökken, a diasztolés vérnyomás növeli a szisztolés vérnyomás (14). Prognosztikai szempontból az intima és a média közötti különbségtétel is hasznosnak tűnik. London et al. kimutatták, használata artériás ultrahang, hogy a karbantartási hemodializált betegek túlnyomó intima meszesedés nagyobb a relatív kockázat a halandóság, mint a domináns média meszesedés, akinek a relatív kockázat viszont sokkal nagyobb, mint azok, akik nem meszesedés (10). A betegek esetében azonban az a probléma, hogy a jelenleg rendelkezésre álló nem invazív képalkotó technikákkal nem lehet egyértelműen különbséget tenni az intima és a media meszesedés között. Csak a műtét vagy a halál utáni időszakban gyűjtött edényminták fénymikroszkópos elemzése teszi lehetővé ezt a megkülönböztetést azzal a feltétellel, hogy megfelelő festési módszereket alkalmaznak. A probléma még rosszabb lesz, ha figyelembe vesszük azt a tényt, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő felnőtt betegek többsége mind az intima, mind a media meszesedésében szenved.

ezek a jelen vita fő okai. Lássuk most a média és az intima között kialakult különbségtétel mellett és ellen felhozott érveket, és reméljük, hogy az olvasó jobban megérti majd ezt a kérdést, miután alaposan mérlegelte a két szakértő által előterjesztett érveket és ellenérveket.

• Copyright © 2008 by the American Society of Nephrology