Megosztás

Turgut Bora Cengiz, MD, és Emre Gorgun, MD, FACS, FASCRS

a modern élet olyan aspektusai, amelyek elősegíthetik az aranyérceket, beleértve a feldolgozott élelmiszerek fokozott fogyasztását, az ülő életmódot és a mobiltelefonok ürítés közben, ami sokkal több időt fordít a WC-re.

aranyér elszámolni több mint 3,5 millió amerikai járóbeteg-ellátások 2010 – ben, és ők voltak a harmadik vezető oka a kórházi felvételi kapcsolatos gyomor-bélrendszeri betegségek.1

itt áttekintjük az aranyér diagnosztizálásának és osztályozásának folyamatát, valamint a legújabb klinikai bizonyítékok alapján kiválasztjuk a megfelelő orvosi vagy sebészeti kezelést.

az aranyér diagnosztizálása és osztályozása

az aranyér az arteriovenosus köteg, az izomrostok és a környező kötőszövet disztális prolapsusa, mint az anális csatorna dentátvonala alatti boríték. Általában fájdalommentes rektális vérzéssel vannak jelen.2

az aranyér diagnosztizálása a történelem és a fizikai vizsgálat, nem pedig a laboratóriumi vizsgálatok vagy képalkotó vizsgálatok alapján történik. Jellemzően a bemutató tünet a bélmozgással járó fájdalommentes rektális vérzés, amely általában élénkvörös vérként jelenik meg a WC-papíron vagy a székletet bevonva. Súlyos viszketés, Anális kellemetlen érzés is gyakori, különösen a krónikus aranyér.

részletes betegelőzmény

a részletes betegelőzmény fontos. Tartalmaznia kell a tünetek mértékét, súlyosságát és időtartamát, a bélmozgások gyakoriságát, a kapcsolódó tüneteket (pl. székrekedés, széklet inkontinencia), a napi étkezési szokásokat és a bélmozgások részleteit (pl. az egyes bélmozgások során eltöltött időt és az egyidejű mobiltelefon-használatot).3

a bél szokásait illetően egyes betegek egész életen át tartó székrekedést vagy hasmenést tapasztalnak. Ezért, amit a beteg úgy véli, hogy a normális bél szokása nem lehet normális, ezért meg kell vizsgálni.4 fontos továbbá, hogy kizárják a külső trombózisos aranyér, végbélrepedés, anális tályog, Crohn-betegség.5

fizikai vizsgálat

a digitális rektális vizsgálat a második lépés. A vizsgálat során keresse meg a bőr címkék, sphincter hang, perianal higiénia, szinkron Anális elváltozások.3. megjegyzés: A Valsalva manőver elvégezhető a digitális rektális vizsgálat során.

A digitális rektális vizsgálat során a vastagbélrák Vörös zászlói közé tartozik a hemorrhoidális zsákok jelenlétével vagy anélkül, valamint a belső aranyér szintje feletti vérző forrás.

visszatérő tályogokkal, fistulákkal vagy bőrcímkékkel (különösen karfiol típusú bőrcímkékkel) rendelkező betegeket meg kell vizsgálni Crohn-betegség esetén (1.ábra).

endoszkópia

mivel a rektális vérzés számos betegség jele lehet, beleértve a colorectalis rákot is, fontos a korábbi endoszkópos eredmények áttekintése. A vastagbélrák magas kockázatának kitett betegeknek merev proktoszkópiát, rugalmas sigmoidoszkópiát vagy kolonoszkópiát kell végezniük.3,4 gyakorlatunkban a 40 évesnél idősebb, rektális vérzéssel rendelkező betegek endoszkópos értékelését javasoljuk, különösen akkor, ha a családban előfordult vastagbélrák.

külső vagy belső (I–IV.fokozat)

az aranyér külső vagy belső kategóriába sorolható.

Külső aranyér különböztethető meg a külső, amely a perianal bőr anoderm meg a helyét, mint a fogas vonal. Fájdalmasak, ha a hemorrhoidális zsákot trombotikus vérrög elzárja.

a belső aranyér a fogsor felett helyezkedik el, rektális oszlopos és átmeneti nyálkahártyával borítva. Ezeket tovább osztályozzák egy 4 pontos skálán3:

• I. fokozat-látható aranyér, amely nem süllyed.
• II. fokozat-aranyér, amely prolapsus a Valsalva manőver során, de spontán csökken.
• III. fokozat-aranyér, amely a Valsalva manőver során prolapsus, kézi csökkentésre van szükség.
• IV. fokozat-nem csökkenthető aranyér.

egy sor kezelés

az aranyér kezelésének kiválasztásakor figyelembe kell venni a betegség súlyosságát és súlyosságát, az életminőségre gyakorolt hatását, az általa okozott fájdalom mértékét, a beteg kezelésének valószínűségét és a beteg személyes preferenciáját.

súlyosságától függetlenül a kezelés szinte mindig magas rosttartalmú étrenddel és más életmód-módosításokkal kezdődik, amelyek magukban foglalják a bélmozgási viselkedést. Ez megköveteli, hogy a szakemberek jelentős időt töltsenek a betegek oktatására, függetlenül a betegség típusától vagy súlyosságától.

a kezelések három kategóriába sorolhatók: konzervatív, irodai és sebészeti. A gyakorlóknak alaposan meg kell vitatniuk a lehetőségeket a beteggel, hangsúlyozva mindegyik előnyeit és hátrányait.

konzervatív intézkedések

a konzervatív intézkedések célja a széklet lágyítása, a fájdalom enyhítése és a rossz toileting szokások kijavítása. A legtöbb esetben az elsődleges kiváltó tényező az életmód, és ha a betegek ezt nem változtatják meg, hosszabb távon nagyobb valószínűséggel jelentkeznek visszatérő tünetek.

Nincs telefon a fürdőszobában

az Emberek, hogy a telefon a fürdőszobában, s ez a szokás hibáztatni növekszik az idő, wc-vel, ami növeli a nyomást az anális régió erőlködés során székelés. Egyes kutatások közvetlen összefüggést mutatnak a WC-vel töltött idő és az aranyérbetegség között, bár a mobiltelefon-használattal való pontos ok-okozati összefüggést még nem határozták meg. Általánosságban elmondható, hogy a túlzott időt a komódon, beleértve az olvasást is, el kell utasítani.

kevesebb idő a fürdőszobában

Johannsson et al6 arról számolt be, hogy az aranyéres betegek több időt töltöttek a WC-n, és gyakrabban kellett megfeszülniük, mint a közösségi és kórházi kontrollok.

Garg and Singh7 and Garg8 a megfelelő kiszökítési szokásokhoz használja a mnemonikus “hangot”:

• három perc a kiszökés során.
• napi egyszeri székletürítés.
• nincs feszültség, nincs mobiltelefon használata a kiszökés során.
• elég rost.

több szál

a szál vizet húz a vastagbél lumenébe, növelve a széklet víztartalmát. Az ajánlott napi rostbevitel körülbelül 28 g a nők számára, 38 g a férfiak számára.9 ezt a magas bevitelt nehéz elérni kiegészítők nélkül azok számára, akik klasszikus amerikai étrendet fogyasztanak sok gyorsétteremmel.

A Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) practice guidelines3 erősen ajánlott a Cochrane review alapján.10 ebben A meta-analízis, optikai kiegészítők, a relatív kockázata a tartós vagy nonimproving tünetek volt 0.53 (95% – os konfidencia-intervallum 0.38-0.73), valamint a relatív kockázat a vérzés volt 0.50 (95% CI 028-0.89). A Psyllium husk egy olcsó ömlesztett rost-kiegészítő; az optimális napi adag nem ismert.

a nőknek legalább 28 g napi rostbevitelt, a férfiaknak pedig 38 g-ot ajánlunk, amelyekre a psyllium husk használható az étrend kiegészítésére.

hashajtók néhány

hashajtók, mint például a docusate, a széklet konzisztenciájának megváltoztatására szolgálnak, ha szerves bélprobléma van, nem pedig étrendi probléma. Kiegészítő kezelésként használhatók a rostkezelés hatásának fokozására.

egyéb intézkedések

helyi érzéstelenítést (pl. 5% lidokain) gyakran alkalmaznak az alacsony fokú léziók okozta fájdalom kezelésére, de megbízható adatokat nem tettek közzé. Mivel az aranyér esetek többsége idővel előrehalad, nem szabad hosszú távú javulást várni helyi érzéstelenítéssel. Ennek ellenére kiegészítő kezelésként is használható olyan esetekben, amikor a rövid távú javulás a fő cél, és saját tapasztalataink alapján ajánljuk.

Ajánlott a bidé használata vagy a perianális terület vízzel történő tisztítása.

a Phlebotonics számos összetevőt tartalmaz, beleértve a természetes növényi kivonatokat, például a flavonoidokat és a szintetikus termékeket. Annak ellenére, hogy a pontos hatásmechanizmus nem ismert, phlebotonics úgy gondolják, hogy növeli a vénás és nyirokelvezetés, normalizálja a kapilláris permeabilitás és csökkenti a gyulladást a hemorrhoidal párnák.4,11–13

A Cochrane review 24 randomizált, kontrollált vizsgálatok, Perera et al14 megállapította, hogy phlebotonics javultak az eredmények:

• Vérzés (esélyhányados 0.21, számot kellett kezelni, 4.8., p = .0002).
• Pruritus (vagy 0, 23, NNT 9, 1, p = .02).
• kisülés vagy szivárgás (vagy 0,12, NNT 5, p = .0008).
• általános tünetek (vagy 15, 99, NNT 2.7, p < .00001). Az általános tünetek a terhes betegek alcsoportjában is javultak.

bár a phlebotonics jobb eredményeket ad, mint a placebo az aranyér rövid távú kezelésében, hosszú távú adatok hiányosak. Így az ASCRS klinikai gyakorlat irányelvei csak gyenge ajánlást adnak ezeknek az ágenseknek a rendszeres használatára.3

Flavonoidok (diosmin, hesperidin, hajtásból rutint), egy meta-analízis vs placebo 1,514 betegek, megmutatta a jótékony hatás szempontjából vérzés (relatív kockázat 0.33), viszketés (RR 0.65), illetve a kiújulás (RR 0.53).15

bár a H készítményt általában over-the-counter gyógyszerként használják, nincsenek jó ADATOK róla, és nem tekinthető phlebotonikusnak.

irodai alapú kezelések

irodai alapú kezelések-gumiszalag ligálás, infravörös fotokoaguláció és szkleroterápia — általánosan használt I., II. és III. fokozatú aranyér, amelyek nem reagáltak a konzervatív kezelésre. Ezeknek a kezeléseknek az elsődleges célja a véráramlás csökkentése a hemorrhoidális zsákba.

annak ellenére, hogy az irodai kezelések rendkívül hatékonyak és a súlyos szövődmények nem gyakoriak, a kiújulás aránya magas lehet, ami további kezeléseket igényel. Továbbá szeptikus szövődmények léphetnek fel, ezért a betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani láz és húgyúti problémák esetén. A fájdalom gyakori tünet az irodai kezelések után, vérzés is előfordulhat.

az ASCRS irányelvei határozottan javasolják az I. és II.fokozatú aranyérrel rendelkező betegek, valamint a III. fokozatú aranyérrel rendelkezők számára az irodai alapú kezeléseket.3

gumiszalag ligálás

a hemorrhoidal párna csúcsának ligálása megállítja az artériás áramlást, és a hemorrhoidal Szövet elhalását okozza (2.ábra). A ligációt a fogsor felett végezzük, ahol az érzékszervi idegrostok különböznek a vonal alatt találottaktól; ezért a művelet kevesebb fájdalmat okoz, mint amire számíthatnánk. Egy vagy több hemorrhoidal párnák lehet ligálni egyidejűleg, bár fokozott fájdalom, vérzés és vazomotoros reakciók számoltak be többszörös sávozás során egyetlen eljárás.16,17

Iyer et al18 arról számolt be, hogy a warfarin-kezelésben részesülő betegeknél kilencszer nagyobb volt a posztprocedurális vérzés kockázata, az aszpirin-kezelésben részesülő betegeknél pedig háromszor nagyobb volt a kockázat. Ezért nem világos, hogy az antikoaguláns terápiában részesülő betegeknek ezt az eljárást kell-e elvégezniük.

A Cochrane adatbázis review19 talált ez a technika hatásos aranyér fokozat i-III, bár egyes betegek grade III aranyér lehet, hogy előnyösebb excisional aranyérműtét, amely kapcsolatban van egy alsó kiújulás aránya, mint a gumi lekötésével.

Barna et al20 végzett randomizált, kontrollált vizsgálat hasonlította össze hemorrhoidal artéria lekötésével, valamint gumi lekötésével a tüneti aranyér, a 372 betegek osztály II., III aranyér. Az első és a hetedik napon a posztprocedurális fájdalom pontszámai szignifikánsan alacsonyabbak voltak a gumiszalag lekötésével, de a visszatérések gyakoribbak voltak (49% vs 30%, p = .0005).

összességében a gumiszalag-ligálás kiváló lehetőség a II. fokozatú aranyér esetében, mivel könnyen elvégezhető, alacsony fájdalompontszámokkal jár, és alkalmazható az ismétlődések kezelésére.

infravörös fotokoaguláció

ebben az eljárásban egy infravörös szonda hőt termel a hemorrhoidal párnákban lévő kiálló szövet koagulációjának, fibrózisának és végső soron nekrózisának kiváltására.21 bár a használata eredetileg irányul osztály i., II., aranyér, a legutóbbi jelentések mutatott elfogadható eredményeket évfolyamon III., IV.22,23 Egy randomizált, kontrollált vizsgálat hasonlította össze infravörös photocoagulation, valamint gumi lekötésével a 94 betegek megállapította, hogy mindkét eljárás volt hát elfogadott, hatékony; azonban a betegek jobb fájdalom pontszámok photocoagulation az első 24 óra után az eljárás (p < .05).24

Sclerotherapia

Sclerotherapia magában foglalja az injekció egy szklerotikus ügynök a submucosa a hemorrhoidal sac (3. Ábra), amelynek hatására a gyulladásos reakció végül formák fibrotikus szövet, amely megakadályozza a vér áramlását az aranyér. Számos szklerotikus szerek állnak rendelkezésre, beleértve 5% fenol mandula vagy növényi olaj, kinin, etanol-amin, hipertóniás sóoldat.21

az injekció prosztata tályogot és szepszist okozhat, bár ez ritka.25 mindazonáltal a magas lázat és a posztprocedurális fájdalmat gondosan értékelni kell.

kevés randomizált vizsgálatok a sclerotherapia, de a siker az árak eddig magasabb fokozatú én aranyér, mint a jegyei II., III.26-28 Ez a legjobb módszer azoknál a betegeknél, akik vérzési rendellenességek által okozott gyógyszerek, vagy egyéb betegségek (pl., cirrhosis).

Műtét

Bár nem sebészi kezelések jelentősen javult, a műtét a leghatékonyabb, illetve ajánlott kezelés a betegek számára magas minőségű belső aranyér (fokozat III., IV.), külső vegyes aranyér, valamint visszatérő aranyér.

a legnépszerűbb műtéti lehetőségek a nyílt vagy zárt hemorrhoidectomia, a tűzött hemorrhoidopexia és a Doppler-vezérelt hemorrhoid arteria ligation. Mindegyiknek különböző sikerességi aránya és különböző szövődményprofiljai vannak, amelyeket meg kell vitatni a beteggel.

összességében a műtét több káros hatással jár, mint az irodai kezelések vagy az orvosi kezelés. A műtét utáni fájdalom a leggyakoribb panasz, de Anális szűkület (ritka) vagy inkontinencia fordulhat elő a túlzott szövetkivágás és a sphincter izmok károsodása miatt. Ezeket úgy lehet elkerülni, hogy a normál anoderm a kivágások között megmarad, ha a páciens kiterjedt elváltozásokkal rendelkezik, és a submucosalis síkban gondos boncolást végez.

a bőséges vérzésben vagy a mögöttes vérzési rendellenességben szenvedő betegeket legjobban a műtőben végzett sebészeti megközelítésekkel lehet kezelni.

Excisional sebészeti hemorrhoidectomia

a hemorrhoidális zsák kivágása, a legáltalánosabb sebészeti technika, általában a prolapsing betegség számára van fenntartva. A kiújulási arány az excisional hemorrhoidectomia után lényegesen alacsonyabb, mint bármely más megközelítésnél.29

az Excisional hemorrhoidectomia nyílt megközelítéssel végezhető el, amelyben a nyálkahártya-hiba szélei nem kerülnek újraértékelésre, vagy zárt megközelítésre, amelyben vannak. Egy szisztematikus felülvizsgálat során Bhatti et al30 összehasonlította a nyílt vs. zárt technikákat, és megállapította, hogy a zárt technika kevesebb posztoperatív fájdalmat, jobb sebgyógyulást és kevesebb vérzést eredményezett. A kiújulás, a posztoperatív szövődmények, valamint a műtéti hely fertőzésének és a tartózkodás időtartamának aránya mindkét eljárással összehasonlítható volt.

összességében az excisional hemorrhoidectomia magasabb fájdalompontszámokkal jár, mint bármely más sebészeti módszer.29 a közelmúltban az elektrodiatermikus energia eszközök használata, amelyeket elektrosebészeti edényzáró eszközöknek is neveznek, tovább javította a betegek általános elégedettségét.31

A többszörös fájdalmas hemorrhoidális zsákok gondos sebészeti beavatkozást igényelnek, mivel a kiterjedt reszekció széles körben elterjedt fibrózist és szűkületet okozhat. Az anális szűkülethez hasonlóan a széklet inkontinencia gondos boncolással megelőzhető. A már meglévő inkontinencia azonban nem ellenjavallt a műtét számára.

Doppler-vezérelt hemorrhoidal arteria ligation

Doppler-vezérelt hemorrhoidal arteria ligation magában foglalja egy Doppler szonda segítségével, hogy megtalálják és ligate egyes aranyér artériák. Ezenkívül a mucopexia (transzanális rectoanal javítás) a prolapsing Szövet áthelyezésére szolgál. Az Avital et al32 arról számolt be, hogy egy évvel az eljárás után a kiújulási arány 5, 3% volt a II.fokozatú aranyér esetében, 13% pedig a III. fokozatú aranyér esetében. Öt év alatt a kiújulás aránya 12% volt a II. és 31% a III. fokozatban.

a mai napig úgy tűnik, hogy ez az eljárás alkalmas I., II. és III. fokozatú aranyérre, különösen II. fokozatú aranyér esetében, de további vizsgálatokra van szükség annak hatékonyságának és megismétlődésének bizonyítására a fejlettebb léziók esetében. Bár ez a technika magas morbiditási rátával rendelkezik (18%), elsősorban fájdalom vagy tenesmus, kevesebb posztoperatív fájdalmat okoz, mint más sebészeti módszerek.33 összességében azt a lehetőséget, hogy lesz egy kedvelt kezelés.

tűzött hemorrhoidopexy

ebben az eljárásban a belső aranyérpárna prolapsáló részét felfelé mozgatják, a rektális nyálkahártyát közvetlenül az aranyér fölé tűzve (4.ábra). Ez nem lehetséges a trombózisos belső aranyérrel vagy külső aranyérrel rendelkező betegek számára.

bár a fájdalom pontszámai alacsonyabbak a tűzött hemorrhoidopexia esetén, mint az excisional hemorrhoidectomia esetén, ez az eljárás nem jobb az ismétlődések szempontjából.34,35 továbbá, a gyakorlóknak óvatosnak kell lenniük a tűzött hemorrhoidopexia specifikus szövődményeivel kapcsolatban, mint például a rectovaginalis fistula, az anális stenosis vagy a sphincter sérülések. Ezeket a specifikus szövődményeket világosan meg kell magyarázni a betegeknek, és a szükséges információkat a betegeknek a kiürülés után kell megadni. Az alapellátásban részt vevő orvosnak ebben a betegpopulációban is óvatosnak kell lennie a fisztulákkal és a stenózisokkal kapcsolatban.

nincs legjobb kezelés

nincs legjobb kezelés aranyér. Minden beteg más, az orvosnak és a betegnek meg kell értenie egymás elvárásait, mérlegelnie kell a kockázatokat és az előnyöket, és kölcsönös döntést kell hoznia. A jó beteg-orvos kapcsolat elengedhetetlen.

az alapos kórtörténet és a fizikális vizsgálat lehetővé teszi a kezelő számára, hogy megértse a beteg problémáját (5.ábra).

a rendelkezésre álló kezelések sokfélesége miatt a fej-fej összehasonlítás nehéz. Ezenkívül az egyes technikák hatékonysága és alkalmazhatósága megváltozik a lézió vagy léziók osztályával, valamint a gyakorló készségével. A konzervatív, irodaalapú és sebészeti kezelést összehasonlító átfogó vizsgálatok hiányában a jelenlegi bizonyítékok alapján nem lehet döntő kijelentéseket tenni.

összetett állapotú betegek

a terhes betegeknél gyakran alakul ki aranyér, mivel az intraabdominalis nyomás növekszik, különösen a harmadik trimeszterben.36 továbbá, akut epizódok fájdalom és vérzés gyakoriak a terhes nők már meglévő aranyér.

a terhes betegeknél a konzervatív kezelés a fő megközelítés, mivel a legtöbb aranyér a szülés után visszafejlődik. Ez magában foglalja a megnövekedett élelmi rost, széklet lágyítók, sitz fürdők, amelyek biztonságos a külső aranyér. Bármilyen irodai vagy sebészeti beavatkozást el kell halasztani a szülés után, ha lehetséges. A tünetek enyhítésére ajánlott a bal oldalon fekvő Kegel gyakorlatok is. Súlyos vérzés esetén az anális csomagolás hasznosnak tűnik.

az immunszuppresszált betegek és az antikoaguláns kezelésben részesülők hajlamosabbak súlyos szövődményekre, például szepszisre és bőséges vérzésre. Ezért ezekben a betegekben is konzervatív kezelést kell alkalmazni. Az injekciós szkleroterápia előnyös lehet, mivel kimutatták, hogy csökkenti a vérzést. Megjegyzendő, hogy az immunszuppresszív szerekkel kezelt betegeknek abba kell hagyniuk a szedését és el kell kezdeniük az antibiotikum szedését, valamint az antikoaguláns vagy thrombocyta-gátló gyógyszereket szedő betegeket egy héttel a beavatkozás előtt meg kell utasítani, hogy állítsák le őket.

Crohn-betegség. Néhány Crohn-betegségben szenvedő betegnek aranyér lehet, bár ez ritka. Eglinton et al, 37 egy sor 715 beteg Crohn-betegség, számolt be, hogy 190 (26,6%) volt tüneti perianális betegség. Ezek közül csak 3 (1,6%) volt aranyér. A kezelés mindig konzervatív, inkább a Crohn-betegségre irányul, mint az aranyér.

portális hipertóniában (pl. cirrhosis miatt) szenvedő betegek hajlamosak arra, hogy anorectalis varices alakuljanak ki, amelyek hasonlítanak az aranyérre. Anorectalis varix lehet kezelni érrendszeri lekötésével, mivel sclerotherapia a preferált módszer az aranyér ebben a csoportban, akit kontraindikált gyakori.

Take-home üzenetek

Hemorrhoidal betegség gyakori az Egyesült Államokban, és a diéta, életmód, az incidencia valószínűleg növekszik. (Egy országos felmérés szerint 1999-től 2012-ig az Egyesült Államokban a gyermekek és serdülők esetében szerényen javult az általános étrendi minőség, de messze elmaradt az optimálistól.38) a szakembereknek a diagnózis felállítása előtt gondosan értékelniük kell a hemorrhoidal tüneteket, és el kell végezniük a szükséges szűrővizsgálatokat. Ez segít elkerülni az alapbetegség hiányát.

az étrendi és életmódbeli változásokkal együtt a szálas kiegészítők jelentik a kezelés alapját, függetlenül a betegség súlyosságától. Az irodai beavatkozások előnyösek az I. és II. fokozatú aranyér, valamint néhány III. fokozatú aranyér esetében. Az ismételt beavatkozások növelhetik a siker arányát. A magas fokú, tüneti aranyérben szenvedő betegeknél a sebészeti hemorrhoidectomia a leghatékonyabb módszer a legalacsonyabb kiújulási arányokkal, bár több fájdalmat okoz, mint a konzervatív módszerek.

Dr. Cengiz egy rezidens Cleveland Clinic emésztési betegség & Sebészeti Intézet osztály általános sebészet. Dr. Gorgun az emésztőrendszer alsó GI-jének igazgatója & Sebészeti Intézet Endoluminális sebészeti központja.

Megjegyzés: Ez a cikk eredetileg megjelent a Cleveland Clinic Journal of Medicine (2019 szeptember;86(9):612-620).

1. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. A gyomor-bélrendszeri, máj-és hasnyálmirigy-betegségek terhe az Egyesült Államokban. Gasztroenterológia 2015; 149(7):1731-1741.e3.
2. Thomson WH. Az aranyér természete és oka. Proc R Soc Med 1975; 68 (9): 574-575.
3. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of aranyér. Dis Vastagbél Végbél 2018;61 (3):284–292.
4. Lohsiriwat V. aranyér kezelése: a koloproktológus véleménye. World J Gastroenterol 2015; 21(31):9245-9252.
5. Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al. Colorectalis rákszűrés átlagos kockázatú felnőttek számára: 2018 iránymutatás frissítése az American Cancer Society-től. CA Cancer J Clin 2018; 68 (4): 250-281.
6. Johannsson HO, Graf W, Påhlman L. Am J Gastroenterol 2005; 100(2):401– 406.
7. Garg P, Singh P. Megfelelő étrend – kiegészítő és hang segít elkerülni a műtét a legtöbb beteg előrehaladott aranyér. Minerva Gastroenterol Dietol 2017; 63 (2): 92-96.
8. Garg P. az aranyér konzervatív kezelése nagyobb figyelmet érdemel az iránymutatásokban és a klinikai gyakorlatban . Dis vastagbél végbél 2018; 61 (7):e348.
9. Rakinic J, Poola VP. Aranyér, sipolyok: új megoldások a régi problémákat. Curr Probl Surg 2014; 51 (3): 98-137.
10. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, et al. Hashajtók aranyér kezelésére. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD004649.
11. Struckmann JR. a mikronizált tisztított flavonoid frakció klinikai hatékonysága: áttekintés. J Vasc Res 1999; 36(suppl 1): 37-41.
12. Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith PD. Krónikus vénás betegségben szenvedő betegek endothel aktivációs reakciója orális mikronizált flavonoid terápiára-prospektív vizsgálat. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17(4): 313-318.
13. Meyer OC. A dafl biztonságossága és biztonsága 500 mg vénás elégtelenségben és hemorrhoidális betegségben. Angiológia 1994; 45 (6 pt2): 579-584.
14. Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics aranyér esetén. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8): CD004322.
15. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. A flavonoidok Meta-analízise aranyér kezelésére. Br J Surg 2006;93 (8): 909-920.
16. Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr. Dis Colon Rectum 1994; 37(1):37-41.
17. Law WL, Chu KW. Hármas gumiszalag lekötése aranyér: prospektív, randomizált vizsgálat a helyi érzéstelenítő injekció. Dis Colon Rectum 1999; 42 (3):363-366.
18. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Hosszú távú eredménye gumiszalag ligálás tüneti elsődleges és visszatérő belső aranyér. Dis Colon Rectum 2004; 47 (8): 1364-1370.
19. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Gumiszalag ligálás versus excisional haemorrhoidectomia aranyér. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005034.
20. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM, et al; HubBLe Study team. Haemorrhoidal artéria lekötésével ellen gumi lekötésével a kezelése tüneti másodfokú, illetve harmadfokú aranyér (HubBLe): multicentrikus, nyílt, randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet 2016; 388 (10042):356-364.
21. ASGE technológiai Bizottság; Siddiqui UD, Barth BA, Banerjee S, et al. Eszközök az aranyér endoszkópos kezelésére. Gastrointestinalis Endosc 2014; 79(1):8-14.
22. Ahmad a, Kant R, Gupta A. A Doppler-irányított hemorrhoidal arteria ligation (DG-HAL) összehasonlító elemzése & infravörös koaguláció (IRC) az aranyér kezelésében. Indiai J Surg 2013; 75 (4): 274-277.
23. Poen AC, filc-Bersma RJ, Cuesta MA, Devillé W, Meuwissen SG. Egy randomizált, kontrollos vizsgálat gumiszalag ligáció versus infra-vörös koaguláció kezelésére belső aranyér. EUR J Gastroenterol Hepatol 2000; 12(5): 535-539.
24. Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW Jr, Habr-Gama a, Kiss Dr. A belső aranyérbetegség infravörös koagulációval és rugalmas sávozással történő kezelésének korai eredményei: a prospektív randomizált kereszt-over vizsgálat. Tech Coloproctol 2006; 10 (4): 312-317.
25. Madoff RD, Fleshman JW; Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association technikai áttekintés a diagnózis és a kezelés aranyér. Gasztroenterológia 2004; 126(5):1463-1473.
26. Yano T, Yano K. az injekciós szkleroterápia összehasonlítása a mandulaolajban és az alumínium-kálium-szulfátban és a csersavban lévő 5% fenol között a 3. fokozatú aranyér esetében. Ann Coloproctol 2015; 31(3):103-105.
27. Kanellos I, Goulimaris I, Vakalis I, Dadoukis I. A szkleroterápia hosszú távú értékelése aranyér esetén. Prospektív tanulmány. Int J Surg Investig 2000; 2 (4): 295-298.
28. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, et al. Effi cacy és a szkleroterápia biztonságossága polidokanolhabbal az első fokú vérzéses betegség kezelésében alkalmazott folyékony szklerozánshoz képest: randomizált, kontrollált, egyvak, multicentrikus vizsgálat. Int J Colorectal Dis 2013; 28(10):1439-1447.
29. MacRae HM, McLeod RS. A hemorrhoidal kezelések összehasonlítása: meta-elemzés. Can J Surg 1997; 40 (1):14-7.
30. Bhatti MI, Sajid MS, Baig MK. Milligan-Morgan (open) versus Ferguson haemorrhoidectomia (closed): a systematic review and meta-analysis of published randomized, controlled trials. Világ J Surg 2016; 40 (6):1509-1519.
31. Nienhuijs S, de Hingh I. hagyományos versus LigaSure hemorrhoidectomia tüneti aranyér betegek számára. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1):CD006761.
32. Avital S, Inbar R, Karin E, Greenberg R. A Doppler-irányított hemorrhoidális artéria ligáció ötéves nyomon követése. Tech Coloproctol 2012; 16 (1): 61-65.
33. Ratto C, Parello A, Veronese E, et al. Doppler-vezérelt transzanális aranyeres dearterializáció aranyér esetén: multicentrikus vizsgálat eredményei. Colorectalis Dis 2015; 17 (1):010-019.
34. Senagore aj, Singer M, Abcarian H, et al; Eljárás a prolapsus és aranyér (Pph)multicentrikus vizsgálati csoport. Egy prospektív, randomizált, kontrollált multicentrikus vizsgálat, amely a stappled hemorrhoidopexiát és a Ferguson hemorrhoidectomiát hasonlítja össze: perioperatív és egyéves eredmények. Dis Colon Rectum 2004; 47 (11): 1824-1836.
35. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Tűzött versus hagyományos műtét aranyér. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005393.
36. Poskus T, Buzinskiene D, Drasutiene G, et al. Aranyér és anális repedések a terhesség alatt és a szülés után: a prospektív kohorsz vizsgálat. BJOG 2014; 121(13):1666–1671.
37. Eglinton TW, Barclay ML, Gearry RB, Frizelle FA. A perianális Crohn-betegség spektruma populáció alapú kohorszban. Dis Colon Rectum 2012; 55 (7): 773-777.
38. Gu X, Tucker KL. Az amerikai gyermek-és serdülőkorú népesség étrendi minősége: 1999-2012-es tendenciák, valamint szövetségi táplálkozási támogatási programok alkalmazásával kapcsolatos társulások. Am J Clin Nutr 2017;105(1): 194-202.

Share

emre gorgun hemerhoidopexy hemerrhoidalis arteria ligation hemorrhoid surgery hemorrhoidectomia aranyér infravörös fotokoaguláció rektális vérzés gumiszalag ligálás scleroterápia