Szolgáltató fizetés

Medicaid aránytalan részesedése Kórház (DSH) kifizetések statutorily szükséges kifizetések célja, hogy ellensúlyozza a kórházak nem kompenzált ellátás költségeit, hogy javítsa a hozzáférést a Medicaid és a nem biztosított betegek, valamint a pénzügyi stabilitást a biztonsági háló kórházak. A pénzügyi év (PÉ) a 2018-as, Medicaid összesen $18.2 milliárd DSH kifizetések ($7,9 milliárd, az állami források pedig $10.3 milliárd szövetségi alapok).1

a Medicare 2014. évi törvényéhez való hozzáférés védelméről (P. L. 113-93) Congress directed MACPAC to publish an initial Report to Congress on Medicaid Share Hospital Payments in February 2016 and update it annually in March. A kongresszus kifejezetten kérte, MACPAC, hogy összehasonlítsuk a kapcsolatot az állami DSH veteményeskertek, hogy (1) számának változása biztosítással nem rendelkező személyek, a (2) összegek, valamint a források a kórházak’ kompenzált ellátás költségeinek, valamint (3) a száma, kórházak, ahol magas a nem kompenzált érdekel, hogy is hozzáférést biztosít az alapvető közösségi szolgáltatások az alacsony jövedelmű, nem biztosított, valamint a veszélyeztetett populációk.

olvassa el a MACPAC első DSH jelentését a Kongresszusnak itt, a MACPAC 2020-as frissítését itt. MACPAC Március 2019 jelentés ajánlásokat is tesz kapcsolódó összeg csökkentése menetrend életbe FY 2020-ig, illetve MACPAC június 2019 jelentés ajánlásokat tesz a kezelés harmadik féltől származó kifizetések a DSH meghatározása Medicaid hiány. 2017. márciusi jelentésünk számos megközelítést elemez a kórházak DSH-kifizetéseinek célzottságának javítása érdekében, amely itt elérhető. A DSH-ról és az állam által teljesített egyéb kiegészítő kifizetésekről a MACPAC kiadásában, a kórházaknak nyújtott alap-és kiegészítő kifizetésekről itt, valamint a DSH kórházak profiljairól itt olvashat.

a DSH fizetési politikájának alakulása

Az Államok 1981-ben kezdték meg a Medicaid DSH kifizetéseket, amikor a Medicaid kórházi kifizetéseket a Medicare fizetési szintjeiről törölték. A Medicaid 1965-ös beiktatásával kezdődően az államoknak meg kellett fizetniük a kórházak ésszerű költségeit, és hogy megfeleljenek ennek a követelménynek-írja a Medicare kórházi fizetési szabályzata. Mint tagállamok kaptak szélesebb mérlegelési át kórház fizetési Kongresszus lett érintett, hogy ez a shift veszélyezteti a kórházak z nagyszámú Medicaid kedvezményezettek, illetve a nem biztosított. Válaszul az 1981-ben elfogadott jogszabályok megkövetelték az államoktól, hogy “vegyék figyelembe” az alacsony jövedelmű betegek aránytalan részét kiszolgáló kórházak helyzetét a fizetési rendszerek tervezésekor (§1902(a)(13)(a)(iv) a társadalombiztosítási törvény (a törvény))). További vita az evolúció Medicaid Kórház fizetési politika, lásd vizsgálata Medicaid fizetési politika MACPAC március 2011 jelentés.

DSH allokációk és kifizetések korlátai

amikor a Kongresszus először megkövetelte az államoktól a DSH kifizetések teljesítését, az államok által teljesíthető kifizetések teljes összegét nyitva hagyták; azonban az államok lassan teljesítették a DSH kifizetéseket. Az 1986. évi Omnibus költségvetési megbékélési törvényben (OBRA) a Kongresszus tisztázta, hogy a Medicaid kórházi fizetési korlátai nem vonatkoznak a DSH-ra, majd az OBRA 1987-ben megkövetelte az államoktól, hogy nyújtsák be a DSH kifizetéseket engedélyező állami tervmódosításokat. Körülbelül ugyanabban az időben, egy 1985-ben a szövetségi rendelet megengedett tagállamok számára, hogy használja mind állami, mind magán adományok, mint a források nem szövetségi Medicaid, finanszírozás, 1987 politika orientációs jelezte, hogy az adót vetettek ki csak Medicaid-szolgáltatók is használható finanszírozására Medicaid (Nemzeti egészségpolitikai Fórum, 2002). A korlátlan DSH-kifizetések és a finanszírozási rugalmasság kombinációját hamarosan a DSH-kiadások jelentős növekedése követte, és 1990-től 1992-ig a DSH-kifizetések teljes összege 1,3 milliárd dollárról 17,7 milliárd dollárra nőtt (Urban Institute 1998).

ahogy a DSH-kiadások növekedtek, a szövetségi politikai döntéshozók aggódtak mind a DSH-kiadások szintje, mind annak lehetősége miatt, hogy egyes államok visszaéltek a DSH-alapokkal azáltal, hogy nagy DSH-kifizetéseket fizettek az állam vagy az önkormányzat által működtetett kórházaknak, amelyeket azután visszaadtak az államnak, és más célokra használtak fel. A kongresszus döntött, hogy a felmerülő problémákat először rendelkező nemzeti állam különleges sapkák a DSH alapok ítélhetők kórházak (Medicaid Önkéntes Hozzájárulás, valamint a Szolgáltató-Specifikus Adó Módosítások 1991, P. L. 102-234), majd létrehozása kórház-egyedi határértékek egyenlő a tényleges költség nem kompenzált érdekel a kórházi szolgáltatások Medicaid regisztráltak, illetve biztosítással nem rendelkező személyek (OBRA 1993, P. L. 103-166).2

Állapotspecifikus DSH allokációk. Az egyes államok rendelkezésére álló szövetségi DSH-alapok felső korlátait allokációnak nevezik, az egyes államok allokációjának összegét pedig a törvényi követelményeknek megfelelően számítják ki, és évente közzéteszik a szövetségi nyilvántartásban. Az 1993-as FY-re eredetileg allokációkat hoztak létre, amelyek általában az egyes államok 1992-es DSH-kiadásain alapultak. Jelenleg az egyes államok allokációja a 2004-es pénzügyi év (FY) magasabb összegén alapul, vagy az előző pénzügyi év allokációja, amelyet az előző évhez képest az összes városi fogyasztó fogyasztói árindexének változása okozott (Szövetségi nyilvántartás 2014).3 Továbbá, minden állam allokáció nem lehet több, mint a nagyobb az előző évi allokáció vagy 12 százaléka a teljes Medicaid orvosi segítségnyújtási kiadások a pénzügyi év során (§1923(f) (3) (B) törvény).

az allokációk elosztása az államok között ma nagyrészt tükrözi az államok DSH-kiadásainak mintáit 1992-ben, a szövetségi határok megállapítása előtt.

Kórházspecifikus DSH fizetési limitek. A szövetségi törvény korlátozza a DSH-kifizetések összegét is, amelyet az állam bármely kórházba fizethet. Általánosságban elmondható, hogy a DSH kifizetések nem haladhatják meg a kórház kompenzálatlan ellátásának költségeit.4 vagyis a DSH-kifizetések a Medicaid és a nem biztosított betegek fekvőbeteg-és járóbeteg-ellátásának költségeire korlátozódnak, levonva a Medicaid-től (beleértve a kiegészítő kifizetéseket is) és a nem biztosított személyektől kapott kifizetéseket.5

állami DSH politikák

Az Államok széles rugalmassággal rendelkeznek mind annak meghatározásában, hogy mely kórházak kapnak DSH kifizetéseket, mind a kifizetések kiszámításának módjában. Az Államoknak azonban DSH-kifizetéseket kell teljesíteniük a DSH kórházaknak, amelyeknek meg kell felelniük a szövetségi törvényben meghatározott két kritérium egyikének:

• a kórháznak legalább egy szórása van a Medicaid kifizetéseket kapó állami kórházak átlaga felett, vagy
• a kórház alacsony jövedelmű fekvőbeteg-kihasználtsága meghaladja a 25 százalékot.6

Az Államok kijelölhetnek más kórházakat a DSH-kifizetések fogadására mindaddig, amíg legalább 1 százalékos Medicaid-kihasználtsági arányuk van, és bizonyos kivételekkel legalább két szülész, akiknek személyzeti kiváltságai vannak, amelyek a Medicaid beiratkozottakat kezelik. Ennek eredményeként az államok a kórházak széles skáláját jelölhetik DSH kórházaknak, mindaddig, amíg a meghatározott minimális kritériumoknak megfelelnek. Ennek megfelelően a DSH-alapokban részesülő kórházak jelentősen eltérnek az államok között, némelyikük DSH-kifizetéseket nyújt szinte minden kórházának és más államoknak, amelyek DSH-kifizetéseket nyújtanak egy vagy két kórháznak.

a szövetségi törvény korlátozza az egyes államok által a mentális betegségek vagy más mentális egészségügyi létesítmények intézményei számára nyújtott DSH-kifizetések összegét is. Az államok azonban e követelményeken belül széles rugalmassággal rendelkeznek az egyes szolgáltatóknak nyújtott DSH-kifizetések összegének meghatározásában.

Az Államok DSH fizetési módszereit a Medicaid állami terveiben határozzák meg. A szövetségi törvény előírja, hogy a DSH kórházaknak történő minimális kifizetéseket az alábbi módszerek egyikével kell meghatározni:

• a Medicare DSH alkalmazkodási módszer,
• egy módszer, ami növeli a DSH kifizetések aránya olyan mértékben, hogy egy kórház Orvosi felhasználás meghaladja az egy szórás felett a gonosz,
• egy módszer, hogy változik a kórház típus, s ez egyaránt vonatkozik mind a kórházak, minden típusú és ésszerűen kapcsolatos Medicaid, illetve alacsony jövedelmű hasznosítása.

DSH Reporting and Audits

2003-ban a Kongresszus törvényi előírásokkal egészítette ki, hogy az államok éves jelentéseket nyújtsanak be, és külön-külön benyújtsák a DSH kifizetéseik éves független, hitelesített könyvvizsgálatát (P. L. 108-173). Minden egyes DSH Kórház esetében az éves jelentéseknek tartalmazniuk kell például a kórházspecifikus DSH határértéket, a Medicaid fekvőbeteg-kihasználtsági rátát, az alacsony jövedelmű kihasználtsági rátát, az állam által meghatározott DSH minősítési kritériumokat, valamint a Medicaid kifizetéseket (beleértve a szolgáltatási díjat, a kezelt ellátást és a nem DSH kiegészítő kifizetéseket) (a törvény 1923(j) §-A és 42 CFR 447. § -a.299). Az éves független ellenőrzéseknek igazolniuk kell, hogy minden DSH Kórház jogosult a fizetésre, a DSH kifizetések nem haladják meg a megengedhető kompenzálatlan gondozási költségeket, valamint hogy a kórház pontosan beszámolt a DSH fizetési módszertan céljára történő kifizetésekről, kiadásokról és felhasználásról.

a DSH-jelentések első sorát 2010-ben nyújtották be, és a 2005-2007-es állami tervarány-évekre (SPRYs) vonatkoztak. SPRYs 2005-2010 tartották átmeneti év, hogy a központok Medicare & Medicaid Services (CMS), Államok, kórházak, és auditorok ideje, hogy dolgozzon ki és finomítsa az eljárások nélkül pénzbírságot. Kezdve a jelentések a CÉG 2011-ben, ami nyújtottak be 2014-ben, DSH kifizetések, hogy haladhatja meg a kórházban, egyedi határértékek tartják túlfizetés, valamint az államok kötelesek vissza a szövetségi megosztani, vagy ha meghatározott állami terv, terjesztheti, hogy más kórházak, amelyek jóval a határértékek (CMS 2019).

Medicaid DSH allokációs csökkentések

Szövetségi statútum. A 2010-es Betegvédelmi és megfizethető ellátásról szóló törvény (ACA, P. L. 111-148, módosított) értelmében a Kongresszus 2014-től csökkentette volna a szövetségi DSH allokációkat, hogy figyelembe vegye az egészségbiztosítási fedezet bővítése során várható kompenzálatlan ellátás csökkenését. 2010 óta azonban több olyan jogszabály is született, amelyek azóta elhalasztották az ACA Medicaid DSH csökkentési ütemezését:

• a 2012-es középosztálybeli adókedvezményről és munkahelyteremtésről szóló törvény (P. L. A 2012.február 22-én elfogadott 112-96. sz. rendelet a csökkentéseket 2021.
• az amerikai adófizetők mentességéről szóló 2012.évi törvény (P. L. 112-240), amelyet 2013. január 2-án fogadtak el, kiterjesztette a csökkentéseket az FY 2022-re.
• a 2013.December 26-án hatályba lépett kétpárti költségvetési törvény (P. L. 113-67) a 2014. évi FY csökkentés megszüntetésével és a 2016. évi FY 2015 csökkentés hozzáadásával 2016-ig késleltette a csökkentések kezdetét; a csökkentéseket 2023. FY-re is kiterjesztette.
• a Medicare 2014. évi törvényéhez való hozzáférés védelme (P. L. A 2014. április 1-jén hatályba lépett 113-93. sz. rendelet megszüntette a 2016. évi FY-csökkentést, így késleltette a csökkentéseket 2017.FY-ig; kiigazította a csökkentések összegét a következő években, és kiterjesztette azokat 2024. FY-re.
• a Medicare Access and CHIP Reauthorization Act 2015 (P. L. 114-10), hatályba lépett április 16, 2015, megszüntette a FY 2017 csökkentés, amely késleltette a csökkentések, amíg FY 2018, korrigált mennyiségű csökkentések a következő években, és kiterjesztette őket FY 2025.
• a 2018. évi kétpárti költségvetési törvény (P. L. 115-123) megszüntette a 2018.és 2019. pénzügyi évre vonatkozó DSH allokációs csökkentéseket, és növelte a 2021-2023. pénzügyi évre tervezett csökkentések összegét.
• a 2020. évi további konszolidált előirányzatokról szóló törvény (P. L. 116-94) 2020.május 23-ig késleltette a 2020. évi FY-csökkentések végrehajtását.
• a 2020. évi koronavírus-Támogatási, Segélyezési és gazdasági biztonsági törvény (P. L. 116-136) megszüntette a 2020.évre tervezett csökkentést. A törvény emellett felére csökkenti a 2021. évre tervezett csökkentés mértékét, és 2020.December 1-jéig késlelteti a csökkentés végrehajtását.

ennek eredményeként, a jelenlegi ütemterv, valamint összegek a Medicaid DSH csökkentése a következőképpen alakulnak:

• $4.0 milliárd FY 2021 (hatékony December 1-2020);
• $8.0 milliárd FY 2022;
• $8.0 milliárd FY 2023;
• $8.0 milliárd FY 2024; meg
• $8.0 milliárd FY 2025.

az Alapokmány előírja, hogy az egészségügyi és emberi szolgálat titkára dolgozzon ki egy olyan módszertant, amely:

• szab a legnagyobb csökkentés a kimondja, hogy a legalacsonyabb százalékban, a biztosítással nem rendelkező egyén, vagy nem cél DSH kifizetések a kórházak nagy mennyiségű Medicaid fekvő vagy kompenzált érdekel;
• szab kisebb százalékos csökkentése az alacsony DSH államok;7
• figyelembe veszi, hogy milyen mértékben DSH alapok használtak, hogy bontsa ki a lefedettség keresztül bemutató Szakaszban 1115 a Társadalombiztosítási Törvény.

2019.szeptember 25-én a CMS végleges szabályt adott ki a csökkentések elosztására az államok között, ami hasonló a 2017-ben javasolt módszerhez. Azonban még a DSH allokációs csökkentése után is, a DSH allokációk továbbra is államonként eltérőek lesznek. A MACPAC elemzései azt találták, hogy a módszer nem javítja érdemben a DSH allokációk és a kórházi kompenzálatlan ellátás szintje közötti kapcsolatot, vagy bármely más tényezőt, amelyet a Kongresszus felkérte a MACPAC-ot.

Megjegyzések

1 DSH a 2018. évi FY-ben a megelőző évi allokációkból finanszírozott kiadásokat foglalja magában. A teljes DSH kiadások tartalmazzák a kaliforniai szakasz 1115 lemondási kiadásainak becslését, amely az állam DSH allokációja alapján történik.

2 az állami Medicaid Igazgatóknak küldött 1994-es levélben a CMS (majd a HCFA) utasította, hogy a “kórházi szolgáltatások” költsége magában foglalja mind a fekvőbeteg, mind a járóbeteg-költségeket.

3 az itt leírt módszer a legtöbb államra vonatkozik, bár vannak figyelemre méltó kivételek. Hawaii és Tennessee mindegyikének sajátos módszertana van a Medicaid statútumban.

4 Teljes éves kompenzált ellátás költségeinek meghatározása a szövetségi rendelet, mint “a teljes költség érdekel, lakberendezési fekvőbeteg-kórház járóbeteg kórházi szolgáltatások Medicaid jogosult személyek, illetve egyének nem forrása a harmadik fél fedezetet a kórházi szolgáltatások kapnak kevesebb az összeg a rendszeres Medicaid FFS kamatozásúaknak, Medicaid managed care szervezet kifizetések, kiegészítő vagy megerősített Medicaid kifizetések biztosított bevételek, valamint a Részben 1011 kifizetések a fekvőbeteg -, illetve járóbeteg-kórházi szolgáltatások” (42 CFR 447.299).

5 a kaliforniai állami kórházak esetében a határ a kompenzálatlan költségek 175 százaléka.

6 a Medicaid hasznosítás és az alacsony jövedelmű felhasználás kiszámításának képleteit a társadalombiztosítási törvény 1923. b) pontja tartalmazza.

7 a low-DSH állam olyan állam, amelynek 2000 FY DSH kiadásai meghaladják a 0% – ot, de kevesebb, mint a Medicaid orvosi segítségnyújtási kiadásainak 3% – át (beleértve a szövetségi és állami kiadásokat, kivéve az adminisztratív tevékenységekre fordított kiadásokat).