“Julie” egy 25 éves, nem házas jogi hallgató volt, aki eljött hozzám, miután megtalálta a nevemet az Interneten. Arról számolt be, hogy számos egészségügyi szakemberrel és több alternatív egészségügyi szakemberrel konzultált anélkül, hogy enyhítette volna a visszatérő dyspareuniát. Pszichoszociális és szexuális fejlődése figyelemre méltó volt, és 23 éves koráig viszonylag normatív szexuális élmények és kapcsolatok sorozatát élte át. Bár arról számolt be, hogy néha fájdalmat vagy kellemetlenséget tapasztal a közösülés során, ez nem ismétlődött meg, és általában gyorsan eltűnt, ha megváltoztatta a helyzetét, vagy jobban felkeltette. 23 éves korában, miközben szakított egy barátjával, beszámolt egy sor hüvelyi/élesztő fertőzésről, amelyet önmagában kezelte a vény nélkül kapható gyógyszerekkel. Ezeket a fertőzéseket mind azért diagnosztizálta, mert a közösülés fájdalmas lett, és észrevette a hüvelyi ürítést.

Julie több hónapig nem volt újra közösülés. Közben észrevette, hogy a tampon behelyezése a szokásosnál sokkal kényelmetlenebb, de még mindig lehetséges. A következő alkalommal, amikor közösült, Julie súlyos égési és vágási fájdalmat tapasztalt a behatolás során, bár nagyon felkeltette. A fájdalom ellenére folytatta a közösülést, és a következő 36 órában vizelés közben égett. Ettől kezdve Julie súlyos fájdalmat jelentett a behatolási kísérlet során a későbbi közösülés kísérleteinek 100% – án. Ez a fájdalom gyakran folytatódott néhány órával a közösülés után, majd súlyosbította a vizelés. Fájdalom nem fordult elő, kivéve, ha nyomás volt a vulvar területére, például közösülés, nőgyógyászati vizsgálat, tampon behelyezés, biciklizés, szűk farmer. Julie elkezdte előre jelezni a fájdalmat, és arról számolt be, hogy elkerüli a szexuális és kapcsolati lehetőségeket; beszámolt a szexuális vágy jelentős csökkenéséről is. A családorvos jelentése szerint Julie kiváló egészségi állapotban volt, és nem szedett gyógyszereket. Részletes vizsgálati eredményekkel és orvosi jelentésekkel is szolgált, amelyek szerint mentes volt a fertőzéstől, a humán papilloma vírustól (HPV), a vulvovaginalis rendellenességtől vagy betegségtől vagy bármilyen krónikus betegségtől.

osztályozás/Értékelés

bár a DSM-IV-ben nem említik, a VVS-t a 19.században egyértelműen “a vulva hyperesthesia” – ként írták le (Skene, 1898). Nem világos, hogy miért felejtették el ezt a szindrómát a közelmúltig, de valószínűleg annak a ténynek az eredménye, hogy a VVS és a dyspareunia általában nem illeszkedett könnyen a nőgyógyászat vagy a pszichiátria uralkodó fogalmi diagnosztikai modelljeibe. A nőgyógyászatban a krónikus dyspareunia hagyományos diagnosztikai stratégiája az volt, hogy szerves okokat keressen, ezek hiányában pszichogén etiológiát feltételez. Sajnos nincsenek megbízható szervesen alapuló diagnosztikai markerek a VVS-ben. Ezenkívül a rutin nőgyógyászati vizsgálat nem vizsgálja alaposan a vulvar előcsarnokát, ahol a VVS fájdalmát feltételezik, hogy lokalizálódik.

érdekes, hogy a pszichiátriai nosológiák hasonlóak a nőgyógyászati kórképekhez, valamint meghatározzák a dyspareuniát a szerves / pszichogén dichotómia szempontjából. Furcsa módon ezek a nosológiák figyelmen kívül hagyják a fájdalom helyét. Ennek eredményeképpen a szerves ok nélküli dyspareunia-t az a tevékenység határozza meg, amellyel zavarja, azaz nemi közösülés. Hivatalosan is mutatják, a fájdalom feltétel a tevékenység, amely befolyásolja egy szokatlan nosological stratégia, mivel az eredmények a következő diagnosztikai anomália: mindketten mély fájdalmat éreztem, hogy közel a jobb petefészek alatt szúró és felületes fájdalmat éreztem a vulvovaginal terület alatt penetráció besorolni ugyanaz a kategória a “szexuális fájdalom” (dyspareunia, mert az általános egészségi állapot, 302.76). Nem világos, hogy mi határozza meg ennek a fájdalomnak a szexuális jellegét, vagy miért szexuális diszfunkció, mivel a fájdalom könnyen indukálható nem szexuális helyzetekben.

Friedrich (1987), nőgyógyász, segített rendszerező a diagnózis a VVS azt sugallva, három kritérium, hogy lett az elfogadott nőgyógyászati standard: 1) súlyos fájdalom a vesztibuláris touch vagy megkísérelt hüvelyi bejegyzés; 2) érzékenység, hogy nyomás honosított belül a vulvar előszoba; valamint 3) a fizikai megállapítások korlátozódik vesztibuláris erythema különböző fok. A diagnózis általában a nő pénisz penetráció alatti fájdalomról szóló jelentésén alapul, amelyet a vulvar előcsarnokának vattacsomóval történő tapintása igazol. A VVS-vel diagnosztizált nők körülbelül 90% – A írja le fájdalmát olyan melléknevekkel, mint az ” égő “vagy a” vágás ” (Bergeron et al., 2001a). Azt is jellemzően leírják a fájdalom, kezdve a pillanatban a pénisz penetráció. Ezt a fájdalmat egy nőgyógyász reprodukálhatja, aki könnyedén tapintja a vulvar előcsarnokát egy pamut törlővel. Az ilyen tapintást általában az átlagos nő könnyű nyomásként tapasztalja, de tökéletesen fájdalmas a VVS-ben szenvedő nők számára. A vulvar előcsarnokán kívüli területek tapintása minimális fájdalmat eredményez. Eddig a vulva vizuális vagy kolposzkópos vizsgálata nem bizonyult hasznosnak vagy megbízható diagnosztikai módszereknek a VVS számára.

bár ezek az adatok arra utalnak, hogy a VVS egyértelműen diagnosztizálható szindróma lehet, az értékeléssel kapcsolatban még mindig számos megoldatlan gyakorlati és elméleti kérdés merül fel. Például számos urogenitális fertőzés és bőrgyógyászati állapot van, amelyek tünetei átfedésben vannak a VVS tüneteivel (Foster, 2002; Stewart, 2002; Wesselmann et al., 1997). Vannak olyan felhalmozódó adatok is, amelyek azt jelzik, hogy a VV-ket néha nehéz megkülönböztetni a vaginizmustól (de Kruiff et al., 2000; E. D. Reissing, M. D., et al., publikálatlan adatok, 2003). Végül, van néhány krónikus vulvar vagy urogenitális fájdalom szindrómák nevezik esszenciális vagy dysesthetic vulvodynia, akiknek szenvedők is tapasztal fájdalmat közösülés közben, valamint egy pozitív vattacsomót teszt. Általában ezek a vulvodynia betegek könnyen megkülönböztethetők a VVS-ben szenvedő nőktől azzal a ténnyel, hogy fájdalmuk nem korlátozódik a külső stimulációra, hanem spontán módon, hosszú ideig, gyakran napi rendszerességgel fordul elő. Gyakran gondos és ismételt multidiszciplináris értékelést igényel annak megbízható meghatározása érdekében, hogy egy nő VVS-ben szenved-e. Bár a VVS-ben szenvedő nők gyakran szoronganak, depressziósak vagy dühösek a fájdalom miatt, ez a szorongás ritkán éri el a klinikai szintet (Meana et al., 1997). A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak, hogy ezek az érzelmek normális reakciók egy nyugtalanító és visszatérő fájdalomélményre, amely komolyan veszélyezteti az intim kapcsolatok minőségét és létezését. Ezt a szorongást gyakran el kell ismerni és kezelni kell, mielőtt a fájdalom kezelésére irányuló problémaközpontú kísérletek megkezdődnének. A gondos értékelés részletes interjút igényelhet (fájdalom, szexuális működés, interperszonális kapcsolatok, megküzdési kísérletek), nőgyógyászati vizsgálatot, beleértve a vattacsomót, az egyéb lehetséges problémák kizárását, valamint a medencefenék izomzatának értékelését.

etiológia

a VVS javasolt etiológiáinak nagyon hosszú listája van. Sajnos ezt a hosszú listát nem hasonlítja össze az ellenőrzött etiológiai vizsgálatok ugyanolyan hosszú listája. Az etiológiai vizsgálatok többsége biológiai hangsúlyt fektet; azonban sem a biológiai, sem a kevés pszichoszociális tanulmány nem közelíti meg az etiológiai kérdéseket multidiszciplináris biopsychosocial szempontból. Ennek eredményeként, a tudás ezen a területen korlátozott (Bergeron et al., 1997; Binik et al., 1999).

a javasolt vagy tesztelt biológiai tényezők közé tartoznak a következők: az anamnézisben ismételt élesztőfertőzések vagy azok kapcsolódó kezelései, korai fogamzásgátló alkalmazás, HPV fertőzés, korai vulvar trauma, csökkent immunműködés, allergiás reakciók, fokozott vestibularis gyulladás/véráramlás, genetikai tényezők és kalcium-oxilát. Jelenleg számos ígéretes eredmény van:

• a VVS úgy tűnik, hogy az orális fogamzásgátlók korai használatához kapcsolódik (Bouchard et al., 2002);

• lehetnek helyi vestibularis változások, amelyek fokozott gyulladást vagy fokozott idegi innervációt tükröznek (Bohm-Starke et al., 2001a);

• bizonyíték van arra, hogy a gyulladásos folyamatokban (Witkin et al., 2002); és

• a medencefenék izomzatának Hypertonicitása urogenitális fájdalommal jár (Glazer et al., 1995).

a javasolt vagy vizsgált pszichoszociális tényezők közé tartoznak a következők: a pszichopatológia fokozott szintje; fokozott házassági szorongás; a szexuális visszaélés története; és a különböző személyiségjegyek/kognitív stílusok, például katasztrófák, hipervigilancia, erotofóbia, neuroticizmus és félénkség fokozott szintje. Az egyetlen következetes megállapítás a mai napig fokozott vonás szorongás (Granot et al., 2002; Payne et al., 2002; Van Lankveld et al., 1996).

ezenkívül számos tanulmány arra utal, hogy a VVS-ben szenvedő nőknél a fájdalomküszöbök alacsonyabbak, mint a kiegyenlített kontrolloknál (Bohm-Starke et al., 2001B; Granot et al., 2002; Pukall et al., 2002). Egy érdekes tanulmány rámutatott, hogy ezek a megváltozott küszöbértékek nem korlátozódnak a fájdalomra, hanem magukban foglalják a vulváris és nem vulvaros területeken (Pukall et al., 2002). Ezek az eredmények, valamint epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a VVS-ben szenvedő nők más krónikus fájdalom szindrómák magasabb előfordulási gyakoriságát tapasztalják, arra utalnak, hogy nem lehet pontos a VVS meghatározása, mint egy nagyon lokalizált probléma egy adott vulvar etiológiával (Danielsson et al., 2000).

mivel az összes jelenlegi etiológiai vizsgálat keresztmetszetű, nem világos, hogy a genetikai kivételével a következetes vagy ígéretes eredmények ok-vagy hatásosak-e. A diagnosztikai és mintavételi különbségek a legtöbb megállapítás általánosíthatóságát is korlátozzák. A mai napig kevés haszna van a klinikusnak ezekben a tanulmányokban, kivéve, hogy elkerüljük a nem megfelelő etiológiai információk alapján a megfelelő beavatkozási célokkal kapcsolatos korai feltételezéseket.

• kezelés

Az American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (1997) felvázolt egy hierarchikus kezelési stratégia VVS (ábra). Úgy tűnik, hogy ez a kezelési algoritmus egy hagyományos orvosi stratégiát követ, amely konzervatív kezelésekkel kezdődik, és fokozatosan halad az invazív beavatkozások felé. Érdekes, hogy nincs ellenőrzött bizonyíték a beavatkozás első négy szintjének alátámasztására. Valójában három randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek orvosi beavatkozások, beleértve a cromolyn cream (Nyirjesy et al., 2001), flukonazol (Diflucan) (Bornstein et al., 2000) és a lokális ösztrogén (S. Bazin, M. D., publikálatlan adatok, 1995), amely bizonyítottan nem jobb, mint a placebo. Valószínűleg vannak más, nem publikált orvosi vizsgálatok is, amelyek nem dokumentálták a VVS kezelési hatékonyságát. Jelenleg számos olyan vizsgálat folyik, amelyet a Nemzeti Egészségügyi Intézetek finanszíroznak, más beavatkozásokat vizsgálva, mint például a helyi lidokain, antidepresszáns gyógyszerek és az alacsony oxalát étrend.

valójában két randomizált, kontrollált vizsgálat dokumentálta a nem orvosi megközelítések hatékonyságát, mint például a kognitív-viselkedési terápia, a medencefenék biofeedback/fizioterápia és a vestibulectomia (Bergeron et al., 2001B; Weijmar Schultz et al., 1996). Úgy tűnik, hogy ezek a tanulmányok kevés hatással voltak a folyamatban lévő észak-amerikai gyakorlatra, bár az adatok szembetűnőek. Alapvetően mindhárom típusú beavatkozás klinikailag jelentős fájdalomcsökkentő hatást eredményez, a kognitív-viselkedési terápia, a biofeedback és a fizioterápia körülbelül 40% – ától a vestibulectomia 70% – áig. Miért vestibulectomia olyan sikeres, nem jól ismert. A kiváló fájdalomcsökkentő eredmények ellenére Bergeron et al. (2001b) rámutatott, hogy a fájdalom csökkentése nem egyenértékű a szexuális funkció visszatérésével. Amikor a Szexuális frekvencia vagy elégedettség, szemben a fájdalom csökkentése, használják, mint a fő függő változó, nincs különbség az eredmény között ezek a kezelések. Ez arra utal, hogy bár a sikeres kimenetel érdekében szükség lehet a fájdalom csökkentésére, ez nem elegendő a szexuális működés visszatéréséhez; ez további beavatkozást igényelhet, különösen a szexuális vágy visszatérésének megkönnyítése érdekében.

• Esetkövetés

Julie-t egyidejűleg a medencefenék fizikoterápiájára és a kognitív-viselkedési csoportos terápiára utalták. A medencefenék fizikoterápia összhangban van számos krónikus fájdalom szindróma kezelésével, ahol az izomtónus helyi változásait feltételezik, hogy hozzájárulnak a fájdalom élményéhez (Mense et al., 2001). Ez összhangban van azzal a megfigyelésünkkel is, hogy azok a nők, akik a penetráció során ismétlődő fájdalmat tapasztalnak, ilyen fájdalomra számítanak, és természetesen “feszülnek” a medence területén. A medencefenék fizikoterápia általában körülbelül hat ülés, és magában foglalja a kézi technikák, biofeedback és házi gyakorlatok, amelyek célja, hogy nyúlik és enyhíti az izomfeszültség, növeli az izomerő és az önkéntes kontroll, és érzéketlenné félelmek vulvovaginális érintés és penetráció.

a kognitív-viselkedési csoportterápia általában 10-12 munkamenetet tart, és a fájdalommal és a szexualitással kapcsolatos pszichoedukációs beavatkozásokra összpontosít; fájdalomkezelési megküzdési stratégiák (pl. relaxáció); kognitív beavatkozások (pl. reframing) a katasztrófák megelőzése érdekében; szexterápiás gyakorlatok az öröm és a vágy előmozdítására (pl. a nem behatoló szexuális tevékenységek folytatása vagy kezdeményezése); valamint csoportos támogatás az érzelmi megnyugtatáshoz.

ezeknek a terápiáknak a végén Julie arról számolt be, hogy a fájdalma sokkal csökkent, és hogy képes volt kissé kellemes kapcsolatot tapasztalni partnerével. Szexuális vágya azonban még mindig nem tért vissza a korábbi szintekhez. Megbeszéltem vele annak lehetőségét, hogy több szexuális terápiát folytasson, hogy helyreállítsa vágyát, vagy vestibulectomiát fontolgasson a fájdalom további csökkentése érdekében, de mindkét lehetőséget elutasította, jelezve, hogy jelenleg elégedett az eredménnyel. Az egyéves nyomon követés során Julie arról számolt be, hogy a helyzet stabil maradt, és még mindig tapasztalt némi fájdalmat a behatolás és a közösülés során, de “megtanult együtt élni vele.”Nemrég eljegyezték egymást, és arról számolt be, hogy ő és a vőlegénye sok nem-behatoló szexuális tevékenységet élveztek. Elutasította a további beavatkozások javaslatát, jelezve, hogy túl elfoglalt az iskolai és esküvői előkészületekkel.

• összefoglaló

a VVS-ből eredő Dyspareunia nagyon gyakori és gyakran tévesen diagnosztizált probléma. Nem világos, hogy a korábban említett kategorikus osztályozási rendszerek elfog a bonyolult összjátékának genitális fájdalom, zavarja a szexualitás, a társas kapcsolatok, a félelem, a penetráció, kismedencei izmok feszültségét, valamint az érzelmi stressz. A probléma megfelelő értékelésének és kezelésének elmulasztása óriási életminőség-hatással van a nőkre és partnereikre. Lehet, hogy jobb, ha a problémát krónikus fájdalombetegségként, nem pedig szexuális diszfunkcióként értelmezzük (azaz a fájdalom nem Szexuális, a szex fájdalmas), mivel ez a klinikai és kutatási figyelmet a központi tünetre, a fájdalomra összpontosítja.

• referenciák 1.ACOG (1997), Vulvar nonneoplasztikus epitheliális rendellenességek. ACOG oktatási közlemény 241:1-7.
  2.Bergeron S, Binik YM, khalifâ € š s, Pagidas K (1997), Vulvar vestibulitis szindróma: kritikus áttekintés. Clinj 13(1):27-42.
  3.Bergeron S, Binik YM, khalif‹ s et al. (2001a), Vulvar vestibulitis szindróma: a jelenlegi diagnózis megbízhatósága és értékelése. Szülész-Nőgyógyász 98(1): 45-51.
  4.Bergeron S, Binik YM, khalif‹ s et al. (2001B), randomizált összehasonlítása csoport kognitív-viselkedési terápia, felszíni elektromiográfiai biofeedback, és vestibulectomy kezelésében dyspareunia eredő vulvar vestibulitis. Fájdalom 91(3):297-306.
  5.Binik YM, Bergeron S, Khalifâ € š S (2000), Dyspareunia. In: a szexterápia alapelvei és gyakorlata, 3. Szerk., Leiblum SR, Rosen RC, eds. New York: Guilford Press.
  6.Binik YM, Meana M, Berkley K, khalifâ € š s (1999), a Szexuális fájdalom rendellenességek:a fájdalom Szexuális vagy a szex fájdalmas? Annu Rev Szex Res 10: 210-235.
  7.Bohm-Starke N, Hilliges M, Blomgren B et al. (2001a), fokozott véráramlás és erythema a vestibularis vestibulitis vestibulitis posterior nyálkahártyájában (1). Obstet Gynecol 98 (6): 1067-1074.
  8.Bohm-Starke N, Hilliges M, Brodda-Jansen G et al. (2001b), pszichofizikai bizonyíték nociceptor szenzibilizáció vulvar vestibulitis szindróma. Fájdalom 94(2): 177-183.
  9.Bornstein J, Livnat G, Stolar Z, Abramovici H (2000), Pure versus complicated vulvar vestibulitis: a randomized trial of fluconazole treatment. Gynecol Obstet Invest 50(3):194-197.
  10.Bouchard C, Brisson J, Fortier M et al. (2002), Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study. Am J Epidemiol 156(3):254-261.
  11.Danielsson I, Sjoberg I, Wikman M (2000), Vulvar vestibulitis: medical, psychosexual and psychosocial aspects, a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 79(10):872-878.
  12.de Kruiff ME, ter Kuile MM, Weijenborg P, van Lankveld JJ (2000), Vaginismus and dyspareu-nia: van-e különbség a klinikai megjelenésben? J. Psychosom Obstet Gynaecol 21(3): 149-155.
  13.Foster DC( 2002), Vulvar betegség. Obstet Gynecol 100(1): 145-163.
  .Friedrich EG Jr (1987), Vulvar vestibulitis szindróma. Jorge Med 32(2):110-114.
  14.Glazer HI, Rodke G, Swencionis C et al. (1995), a vulvar vestibulitis szindróma kezelése a medencefenék izomzatának elektromiográfiai biofeedback-jével. Jorge Med 40(4): 283-290.
  15.Granot M, Friedman M, Yarnitzsky D, Zimmer EZ (2002), a vulvar vestibulitisben szenvedő nőknél a szisztémás fájdalom észlelésének javítása. BJOG 109 (8): 863-66.
  16.Harlow BL, Wise LA, Stewart EG (2001), prevalenciája és előrejelzői a krónikus alsó nemi szervek kellemetlen. Gynecol 185(3): 545-550.
  17.Meana M, Binik YM, khalifâ € š s, Cohen DR (1997), Biopsychosocial profil nők dyspareunia. Obstet Gynecol 90 (4 Pt 1): 583-589.
  18.Mense S, Simons DJ, Russell IJ (2001), Muscle Pain: Understanding Its Nature, Diagnosis and Treatment. Philadelphia: Lippincott, Williams és Wilkins.
  19.Nyirjesy P, Sobel JD, Weitz MV et al. (2001), Cromolyn krém az idiopátiás vulvar vestibulitis ellen: placebo-kontrollos vizsgálat eredményei. Szextranszmisszió 77(1): 53-57.
  20.Payne K, Binik YM, Amsel R et al. (2002), a félelem által közvetített hipervigilancia vizsgálata vulvar vestibulitis szindrómában szenvedő nőknél.
  21.Pukall CF, Binik YM, khalif‹ s et al. (2002), vestibularis tapintási és fájdalomküszöbök VVS-ben szenvedő nőknél. Fájdalom 96(1-2): 163-175.
  22.Skene AJC (1898), a nők betegségeiről szóló értekezés. A diákok és a gyakorlók számára. New York: Appleton and Company.
  23.Stewart EG (2002), fejlemények vulvovaginal care. Curr Opin 14 (5): 483-488.
  24.Van Lankveld J, Weijenborg PT, ter Kuile MM (1996), Psychologic profiles of and sexual function in women with vulvar vestibulitis and their partners. Obstet Gynecol 88 (1): 65-69.
  25.Weijmar Schultz WC, gianotten WL, van der Meijden WI et al. (1996), viselkedési megközelítés sebészeti beavatkozással vagy anélkül a vulvar vestibulitis szindrómához: prospektív randomizált és nem randomizált vizsgálat. J. Pszichoszom Obstet Gynaecol 17 (3): 143-148.
  26.Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997), az urogenitális és rektális fájdalom szindrómák. Fájdalom 73(3):269-294.
  27.Witkin SS, Gerber S, Ledger WJ (2002), a vulvar vestibulitis szindrómában szenvedő nők Differenciáljellemzése. Am J. Gynecol 187(3): 589-594.