a Nők egészségére, a megelőzés, szűrés, diagnózis, valamint a kezelést a tünetek, amelyek egyedülálló nők. A policisztás petefészek szindróma (PCOS) rendkívül elterjedt, és valószínűleg a leggyakrabban előforduló endokrinopátia a reproduktív korú nőknél. Az alapellátók általában nem értékelik, hogy a szindróma mind a reproduktív, mind a nem produktív események szempontjából jelentős morbiditással jár. Miután a betegség jelentősen befolyásolhatja az életminőséget a nők a szaporodási években, és hozzájárul a morbiditás és a halálozás idején a menopauza. A PCOS-ban szenvedő nők kohorszja, akiket évekig követtek az ék reszekció után (1), számos fontos megállapítást tárt fel a menopauza korának eléréséig. A PCOS tünetei ez idő alatt megmaradtak, később menopauza volt, és magasabb hysterectomia arányt tapasztaltak. A legfontosabb, hogy magas volt a cukorbetegség (16%) és a magas vérnyomás (40%) előfordulása.

mi az a PCOS?

a PCOS egységes meghatározása nem létezik, nagyrészt annak változatos és heterogén jellege miatt. Nyilvánvaló azonban számunkra, hogy a rendellenesség endokrinopátia, és hogy PCOS-nak, szindrómának kell nevezni, nem pedig betegségnek (2). A Nemzeti Egészségügyi intézetekben 10 évvel ezelőtt tartott találkozón nem volt konszenzus, hanem általános egyetértés abban, hogy a szindróma fő szempontjai a hiperandrogenizmus és a krónikus anovuláció, és ha más rendellenességeket (CAH, tumorok) kizártak, feltételezhető a PCOS diagnózisa. A szakirodalomban ezt az Általános meghatározást” NIH konszenzus nyilatkozatnak ” nevezik.”Valójában ez nem volt konszenzusos konferencia, és nem volt konszenzus.

e megjegyzések alkalmazásában a legszélesebb körben elfogadott definíciót használó PCOS-kre utalunk, és szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy a diagnózis jelentős egészségügyi kockázatokat hordoz magában a nők számára. A PCOS rendkívül elterjedt, és becslések szerint a reproduktív korú nők 5-7%-ánál fordul elő, ha a diagnózist hiperandrogenizmusra és anovulációra (3, 4) alapozzuk. A szindróma spektruma azonban még szélesebb. Nemrégiben meggyőződtünk arról, hogy a PCOS enyhe formája magában foglalja a hiperandrogenizmussal és policisztás petefészkekkel rendelkező, de ovulációs funkcióval rendelkező nőket (5). Nyilvánvaló azonban, hogy a szindróma enyhébb, a hiperandrogenizmus pedig nem olyan kifejezett. Ezeknek a nőknek sok ugyanolyan kockázata van, mint a klasszikus PCOS-kkel rendelkező nőknek, amelyeket az alábbiakban ismertetünk.

míg a PCOS a populáció legalább 5%-ában fordul elő, a policisztás megjelenésű petefészkek (PAO) izolált megállapítása, amely megfelel a klasszikus ultrahangos kritériumoknak, a normál populáció 16-25% – ában fordul elő (6). A PAO vagy a PCO (csak a petefészek morfológiájára utalva) ismert, hogy a hypothalamus amenorrhoeában és a CAH-ban fordul elő, ahol prevalenciája gyakorlatilag 100% (7).

a PAO-val rendelkező normál ovulációs nők nem tekinthetők PCOS-nak, bár sok klinikus a diagnózist ultrahangos eredményekre alapozta. Mindazonáltal kíváncsi, hogy a normál populációban a PAO ilyen magas prevalenciája van, mégis sokkal kisebb a PCOS-val rendelkező nők aránya. Megfogalmaztunk egy hipotézist, amely a policisztás petefészket (PAO/PCO) a PCOS-hoz köti. Ismeretes, hogy a PAOs gyermekkorban megjelenhet, mielőtt bármilyen hormonális változás bekövetkezne a pubertáskor, és valószínűleg genetikai és/vagy környezeti hatásokból ered. Azt javasoltuk, hogy a PAO-val rendelkező nők számára a pubertás után különféle” sértéseket ” kell játszani a PCOS (8) kifejlesztéséhez. Általában több tényező is érintett lehet, és ezeknek a “sértéseknek” a listája hosszú (például: inzulinrezisztencia, elhízás, stressz és dopaminerg diszreguláció). Ezzel párhuzamosan a különböző egyéni adaptív vagy kompenzációs mechanizmusok valószínűleg ellenzik ezeket a sértéseket, akár a PCOS kifejeződésének enyhítésére, akár annak teljes fejlődésének megakadályozására. Így ezek az adaptív tényezők lehetővé teszik, hogy egy nő soha ne dolgozzon ki PCOS-t, annak ellenére, hogy PAO-val rendelkezik, vagy a szindróma valamilyen formáját a reproduktív életben a szokásosnál később alakítsa ki.

hipotézisünkkel, míg a PCOS-t jellegzetes eredmények határozzák meg, a PAO-ban szenvedő nők nagyobb csoportja hajlamos a szindróma kialakulására is. Így ezek a nők az alábbiakban ismertetett megnövekedett morbiditásnak is alávethetők. Valójában bebizonyítottuk, hogy néhány normál Pao-ban szenvedő nőnek finom anyagcsere-rendellenességei lehetnek.

reproduktív problémák

a PCOS-ban szenvedő nők többsége anovulációval rendelkezik. Ezzel jön a meddőség, valamint a diszfunkcionális vérzés problémái. A krónikus, nem ellenálló ösztrogén endometrium hyperplasiához és potenciálisan rákhoz vezet, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk. A súlyos tartós vérzés gyakran vérszegénységhez vezet.

az anovuláció miatti meddőség hatékonyan kezelhető, de nem lehet egyszerű módszer. A klomifen-citrát a terápia alapja. Azonban a nők legfeljebb 10% – A rendelkezik klomifen rezisztenciával, és 5 napig nem reagál a napi 150 mg-os adagokra. Ennek az ellenállásnak a fő oka a megfelelő petefészek-válasz hiánya. A klomifen alternatívái közé tartoznak a gonadotropinok, a pulzáló GnRH vagy a petefészek diatermia. Bár mindegyik hatékony, mindegyik nagyobb költséggel jár, és gyakran magasabb szövődményekkel jár. A Gonadotropin terápia hiperstimulációhoz vezethet, olyan állapothoz, amelyre minden policisztás petefészekben (PAO vagy PCOS) szenvedő beteg érzékenyebb. A többszörös terhesség is gyakoribb. Tapasztalataink szerint a pulzáló GnRH terápia nem olyan hatékony, mint a többi kezelés. Az ovarium diatermia sebészeti beavatkozást igényel, és kismedencei és ovarium összenövésekhez vezethet, de 50% – os terhességi rátával társul. A közelmúltban ígéretes eredményeket mutattak ki metformin és inzulinérzékenyítő szerek, például troglitazon alkalmazásával. Hosszú távú eredmények még nem állnak rendelkezésre.

talán a leginkább frusztráló reproduktív aggodalom a PCOS-ban szenvedő nők számára a terhesség elvesztése (9). A spontán abortusz aránya a PCOS-ban az összes terhesség körülbelül egyharmada. Ez legalább kétszerese az elismert korai abortuszok arányának normál nőknél (12-15%). Ennek okai nem egyértelműek, bár a hipotézisek közé tartozik az emelkedett LH-szint, a hiányos progeszteron-szekréció, az atreticus oocitákból származó rendellenes embriók és az abnormális endometrium. Az LH GnRH agonista terápiával történő csökkentésével az élő születési arány javítására tett kísérletek sikeresek voltak retrospektív vizsgálatokban (10), de ezt egy prospektív vizsgálatban (11) nem erősítették meg.

a terhesség megállapítása után a morbiditás különösen akkor növekszik, ha a nő elhízott. A perinatális mortalitás legalább 1.5-ször, a terhesség szövődményei nőnek, beleértve a preeclampsiát, a cukorbetegséget, a koraszülést, valamint a megnövekedett halva született arányt. Ezeknek a szövődményeknek és a nagy csecsemő szülésének megnövekedett valószínűségének köszönhetően a császármetszés aránya is növekszik. Mivel a PCOS-ban szenvedő betegek többsége inzulinrezisztenciával rendelkezik, nem meglepő, hogy a terhességi cukorbetegség aránya növekszik, amint azt saját Los Angeles-i és New York-i tanulmányaink is megerősítik. Ez azonban nem volt egyetemes megfigyelés, amelyet talán a rendellenesség heterogenitása és az endogén kompenzációs tényezők magyaráztak. Nemrégiben megfigyelték, hogy a terhességi cukorbetegségben szenvedő PCOS-ban szenvedő betegek már az első trimeszterben (12) észlelték az inzulinérzékenység változásait.

pszichológiai figyelmeztetések

számos tanulmány kimutatta, hogy a PCOS-ban szenvedő nők, különösen a hirsutizmusban szenvedők, fokozott reaktív depresszióval és kisebb pszichológiai rendellenességekkel rendelkeznek (13). Bizonyíték van továbbá a fokozott pszichológiai stresszre és a megnövekedett katekolamin válaszra a provokált stresszre. Az általános életminőség csökken hirsute nők (14). Így a PCOS-hoz kapcsolódó morbiditások között figyelembe kell venni a rendellenesség pszichológiai hatását.

a hirsutizmus és a menstruációs rendellenességek jelenléte, különösen a fiatalabb betegeknél, rendkívül aggasztó, és jelentős negatív hatással van pszichoszociális fejlődésükre.

elhízás

a teljes elhízás a PCOS-ban szenvedő nők körülbelül 44% – ánál fordul elő. Ez a szám etnikai hovatartozástól és földrajztól függően némileg változik. Ha jelen van, az elhízás rontja a PCOS klinikai megjelenését, növelve az inzulinrezisztenciát, ami a petefészek-és mellékvese-androgének, valamint a nem kötött tesztoszteron további emelkedését eredményezi. Ennek következtében az elhízás kezelése a PCOS-kezelés egyik fő célja, bár ez nehezebb lehet az inzulinrezisztencia és a lipolízis károsodása miatt (15).

a hiperandrogenizmus és az inzulinrezisztencia miatt a PCOS elhízása android (központi) típusú, ami a derék-csípő arány növekedését eredményezi, és amely nagymértékben összefügg a cukorbetegséggel és a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázattal. A PCOS ezen következményeit az elhízás súlyosbítja, de úgy tűnik, hogy jelen van minden PCOS-betegben, beleértve azokat is, akik nem elhízottak.

csökkent glükóztolerancia és diabetes

A wedge resections (1) után végzett longitudinális vizsgálatban a PCOS-ban szenvedő nők teljes 16% – ánál alakult ki 2-es típusú diabetes mellitus a menopauza korában. Az inzulinrezisztencia a PCOS-ban szenvedő nők többségében fordul elő, különösen, ha érzékenyebb szondákat használnak, és súlyosabb az elhízott nőknél, amint azt fentebb megjegyeztük. Ezért minden PCOS-ban szenvedő nőnél fennáll a kockázata a csökkent glükóztolerancia és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint a reproduktív korú nők 31% – ánál csökkent a glükóztolerancia, míg a PCOS és a cukorbetegség 7,5% – ánál fordult elő. A nonobéziai PCOS-k esetében ezek az adatok 10,3% – ot és 1,5% – ot tettek ki, ami a normál népesség közel 3-szorosának felel meg (16). Ezek az eredmények hasonlóak voltak a különböző fajú nőknél.

a cukorbetegség morbiditása jól ismert. Ezért még a PCOS-ban szenvedő fiatal nőket is meg kell vizsgálni cukorbetegség esetén, és szorosan követni kell őket. A termékenységre vágyó nők esetében ez még nagyobb jelentőséggel bír, és az előítéletes tanácsadás egyik fő szempontjának kell lennie.

cardiovascularis következmény: dyslipidaemia, hypertonia, coronaria disease

kóros lipid-és lipoproteinprofilok spektruma megtalálható PCOS-ban szenvedő betegeknél, amint azt már egy ideje felismerték (17). Jellemző, hogy a betegeknél emelkedett a koleszterin -, triglicerid-és LDL-koleszterinszint, és csökkent a nagy sűrűségű lipoprotein-és Apo-A1-szint. Ezek a megállapítások azonban igen változatosak, és a vizsgált populáció elhízottsági állapotától, étrendjétől és etnikai hovatartozásától függenek. Míg a hiperandrogenizmus valószínűleg szerepet játszik ezekben a rendellenességekben, úgy tűnik, hogy a hyperinsulinemia (inzulinrezisztencia) a legfontosabb hozzájárulás ezekhez a rendellenességekhez, különösen a trigliceridek emelkedéséhez. Ezek a rendellenességek ismert, hogy erősen prediktív kardiovaszkuláris betegség.

a magas vérnyomás rendkívül gyakori, különösen a PCOS-ban szenvedő idősebb nőknél és az elhízottaknál. Ismét az inzulinrezisztencia nagymértékben korrelál ezzel a rendellenességgel.

kiszámították, hogy a kockázati profil alapján a PCOS-ban szenvedő nők 7-szeresére növelik a myocardialis infarktus kockázatát (18). A szívkoszorúér-betegség gyakoribb a PCOS-ban szenvedő nőknél (19-21). A fent tárgyalt metabolikus és egyéb rendellenességek nagy része valószínűleg hozzájárul ehhez a kockázathoz. Mivel a PCOS-k előfordulása a lakosság körében magas, és mivel az idősebb nőknél a szív-és érrendszeri betegség a halálozás fő oka, a PCOS-ban szenvedő nőknél a szív-és érrendszeri betegségek megelőzésének kiemelt közegészségügyi prioritásnak kell lennie.

rákkockázat

a PCOS-ban szenvedő nők esetében fokozott az endometriális rák kockázata. A krónikus, nem ellenálló ösztrogén expozíció valószínűleg a proximális kockázati tényező. Ezt megzavarhatja az elhízás, a magas vérnyomás és a cukorbetegség, amelyek az endometriumrák kockázatának ismert összefüggései. Nagyon fontos, hogy a képernyőn minden nő PCOS, még azok is, akik úgy vélik, túl fiatal, hogy dolgozzon ki endometrium hyperplasia, karcinóma.

A petefészekrák szintén 2 – 3-szorosára nő PCOS-ban szenvedő nőknél (22). Érdekes, hogy ez a kockázat nagyobb azoknál, akik nem elhízottak, és a legnagyobb azoknál a nőknél, akik nem szedtek orális fogamzásgátlót. Az orális fogamzásgátlóknak a petefészek-és endometriumrák kockázatára gyakorolt ismert védő hatása miatt az orális fogamzásgátlók alkalmazását erősen megelőző kezelésnek kell tekinteni.

nem világos, hogy a PCOS-ban szenvedő nők fokozott-e az emlőrák kockázata, részben azért, mert más tényezők, például az elhízás és a nulliparitás zavaró változók. Mivel a PCOS és a mellrák közötti összefüggés hihető, ezért minden PCOS-ban szenvedő nő nyomon követése során feltétlenül ébernek kell lennie az emlőbetegséggel kapcsolatban.

Pao-val rendelkező nők

amint azt korábban tárgyaltuk, a normál ovulációs nők 16-25%-ánál policisztás megjelenő petefészkek (PAO) vannak, anélkül, hogy bizonyíték lenne a teljes szindrómára. A PAO – val rendelkező nők alcsoportja (legfeljebb 30%) azonban finom rendellenességekkel járhat, amelyek hasonlítanak a PCOS-ra (23). Ezek a jellemzők közé tartoznak a gonadotropinokkal történő stimulációra adott androgén ováriumválaszok, valamint a metabolikus változások, például a nagy sűrűségű lipoprotein-C szintek csökkenése és az inzulinrezisztencia bizonyítéka. Míg a csoportunk által generált adatok további értékelésre szorulnak, ezek az eredmények arra utalnak, hogy fontos, mégis csendes rendellenességek létezhetnek az egyébként normális nőknél, akiknek PCOS tulajdonságuk van (nevezetesen PAO).

következtetések

a PCOS a nők gyakori rendellenessége, amely az itt vázolt jelentős reprodukciós és nemreproduktív morbiditással jár. Ennek észlelése és a megelőző terápiák fontosak a nők egészségügyi ellátásában. A PCOS esetében az étrend, a testmozgás és az orális fogamzásgátlók ésszerű megelőző terápiák. A PCOS-ban szenvedő nők gondozásának alapját a magas vérnyomás, a rendellenes lipidprofilok, az inzulinrezisztencia és a reproduktív rendellenességek, köztük a rák szűrése kell, hogy képezze.