absztrakt

háttér: a digitális kivonás angiográfia (DSA) továbbra is a cerebrovascularis rendellenességek arany standard képalkotási módja. A fejlett országokkal ellentétben az eljárás biztonságát a fejlődő országok nem jelentik széles körben. Itt bemutatunk egy retrospektív elemzést az alapvető technikáról, indikációkról és eredményekről 286 betegnél, akik diagnosztikus agyi és gerinc angiográfiát végeznek egy fejlődő országban, Pakisztánban. Módszerek: 2013 májusától 2015 decemberéig egy intézmény diagnosztikai agyi/gerinc angiográfiás eljárásán átesett 286 egymást követő beteg demográfiai, eljárási és komplikációs arányának retrospektív felülvizsgálatát végezték el. Neurológiai, szisztémás vagy helyi szövődményeket jegyeztek fel, amelyek az eljárás 24 órájában vagy után következtek be. Eredmények: Az összes betegnél jelentett átlagos életkor 49,7 év volt. A 286 eset közül 175 férfi (61,2%), a többi nő (111, 38,8%) volt. Az agyi DSA-t 279 esetben (97,6%) végezték, 7 esetben gerinc DSA-t (2,4%). Subarachnoidalis vérzés volt a leggyakoribb indikációja DSA számviteli 88 esetben (30,8%), szorosan követi a stroke (26,6%) és arterioscleroticus érbetegség (23,1%). A 286 eset közül egyikben sem észleltek semmilyen súlyosságú intra-vagy post-procedurális neurológiai szövődményt. Egy esetben tünetmentes aorta disszekcióról számoltak be (0.3%) a betegpopuláció teljes kohorszában. Következtetés: a diagnosztikai agyi / gerincvelői digitális kivonás angiográfia biztonságosnak bizonyult Pakisztánban, a szövődmények aránya megegyezik a fejlett világban jelentettekkel, és összehasonlítható.

© 2017 S. Karger AG, Basel

háttér

nem invazív vaszkuláris képalkotás, mint a duplex ultrahang, számított tomográfiás angiográfia és mágneses rezonancia angiográfia felváltotta a rutin jelzések diagnosztikai agyi / gerinc angiográfia (DSA) . Míg mind az invazív, mind a nem invazív vaszkuláris képalkotás, mind a jelentéstételi szabványok szigorúan betartatásra kerülnek a nyugati világban a kognitív és technikai képzés révén, ez nem a norma a fejlődő országokban. Ezenkívül az egységes egészségbiztosítási rendszer hiánya elősegíti az elfogult magán-egészségügyi rendszert, amely túlzott pénzügyi terhet ró a betegre, ha egymást követő nem invazív képalkotó módszereket hajtanak végre végleges diagnózis vagy akár téves diagnózis nélkül.

a DSA a legtöbb esetben teljesen diagnosztikai célokra vagy “kezelési szándékkal” végezhető el. A sikeres procedurális kimenetel kulcsfontosságú tényezői a katéter technikákkal, a betegségpatológiával és az intracranialis vaszkuláris anatómiával kapcsolatos operátori képzés és tapasztalat, valamint a preprocedurális értékelés és a post-procedurális kezelés. Digitális kivonás az agyi angiográfia előnye, hogy mind a három véráramlási fázist, azaz az artériás, kapilláris és vénás fázist vizsgálja, így szabványosított mintát tart fenn.

az egészségügyi környezetben, a fent leírt módon, a betegek nontraumatic subarachnoidealis vérzés alatt CT angiográfia, MR angiográfia, vagy digitális kivonás agyi angiográfia, DSA kínál magasabb hatékonysági, fölény, valamint a minőséggel korrigált élet-év, amint arról a közelmúltbeli Európai tanulmány . Arteriovenosus rendellenességek esetén, míg mind a CT, mind az MRI képes megmutatni a rendellenességet, a DSA továbbra is előnyös választás a részletes angiográfiai architektúra tanulmányozásához . A katéter alapú technikák és technológia fejlődése a kezelői tapasztalattal együtt drasztikusan csökkentette az invazív képalkotási módozathoz kapcsolódó komplikációs sebességet .

anyagok és módszerek

2013 májusától 2015 decemberéig egyetlen kezelő (Q. B.) által végzett, 286 egymást követő agyi és gerinc angiográfiás vizsgálat betegadatainak retrospektív elemzését végezték el az orvosi központunkban. A terápiás beavatkozási eljárásokat kizárták. Az angiográfiára hivatkozott összes beteget először megvizsgálták, majd megvizsgálták, hogy az eljárás megfelelő-e.

javallatok és ellenjavallatok

a DSA jelzései nagyjából agyi és gerincbetegségekre oszthatók. Az agyi indikációkat tovább osztályozzák intracranialis és extracranialis patológia alapján. Az 1. táblázat részletesen felsorolja ezeket a jelzéseket. Bár az angiográfiai eljárásnak nincs abszolút ellenjavallata, néhány relatív ellenjavallatot figyelembe vettek. Ezek közé tartozott a veseelégtelenség, a kontrasztanyaggal szembeni súlyos anafilaxiás reakció (még szteroid előkezelés esetén is) vagy a késleltetett hemosztázis fokozott kockázatával járó koagulopathia.

Preprocedure

Preprocedure értékelés tartalmazza felülvizsgálata vonatkozó hematológiai laboratóriumi adatok és neuroimaging adatok. Az Üzemeltető átfogó neurológiai vizsgálatot végzett, és írásos beleegyezést kapott. Az orális antikoagulánsokat az eljárás előtt abbahagyták.

eljárás

az intézményi gyakorlatra vonatkozó irányelveink szerint egy radiológiai nővér mérsékelt tudatos szedációt adott az azt igénylő betegeknek. Csak a spinális angiográfiás eljárásokat végezték el a kórházi érzéstelenítő szolgálat által nyújtott általános érzéstelenítés alatt.

az összes eljárást egy síkú DSA gépen végezték. Az angiográfiás technika viszonylag változatlan maradt, kivéve a vezető katéterek és vezetővezetékek időszakos frissítéseit. Minden beteg, kivéve 1, átesett közös femorális artéria hozzáférést egy 5 Fr köpeny beállítva, hogy egy folyamatos heparinizált sóoldat infúzió. A fő vezető katéterek 5-Fr Weinberg, Simmons II, csigolya, agyi, JR4, Pigtail (csak Arch aortography). Az intézményünkben alkalmazott standard spinalis angiográfiás katéterek 5 Fr Mikaelsson és Cobra voltak. A levegőembólia megelőzésére in-line légszűrőket és zárt angiográfiás rendszert (Carefusion Alaris™, USA) használtunk, amelyben heparinizált sóoldatot (2000 NE/L) folyamatosan adagoltunk a vezető katéteren keresztül, és a kontrasztinjekciót egy stopcock használatával megkönnyítettük.

utófeldolgozás

a hemosztázist 15-20 percig kézi tömörítéssel nyerték. A betegeket a helyreállítási területen lévő nővér figyelte szigorú ágynyugalom alatt legalább 4 órán keresztül. Minden betegnél neurológiai és perifériás érrendszeri vizsgálatot végeztek az intervenciós neurológiai csoport által végzett ürítés idején.

Adatelemzés

2013 májusától 2015 decemberéig valamennyi beteg részletes eljárási jelentéseit visszamenőlegesen felülvizsgálták. A betegjelentések az alábbi 1.és 2. táblázatban felsorolt betegadatokat tartalmazták.

eredmények

a betegek átlagos életkora 49,7 év volt (táblázat 3). A 286 beteg közül 175 férfi (61,2%, átlagos életkor 52 év) és 111 nő (38,8%, átlagos életkor 52 év) volt. A 21 évesnél fiatalabbaknak (5,6%, átlagéletkor 14,5 év, 11 férfi) 16 gyermekgyógyászati beteg szubpopulációját azonosították. A három leggyakoribb angiográfiai indikáció (ábra. 1, 2, 3) voltak subarachnoidalis vérzés számviteli 88 esetben (30,8%), majd 76 esetben a stroke (26,6%) és 66 esetben az érelmeszesedés (23,1%). Azon betegek szubpopulációját (81, 30, 8%) azonosították, akiknek egynél több angiográfiás indikációja volt. Ez magában foglalta azokat a betegeket is, akiknek bármilyen 2 vagy több betegség kombinációja volt, amelyek a betegségüket elszámolták, ezért az eljárás indikációjaként szolgáltak.

a gyermekpopuláció körében az angiográfia leggyakoribb indikációja intracerebrális vérzés volt (6, 37, 5%). A 16 gyermekgyógyászati beteg közül az agyi angiográfiát 14-en (87,5%) végezték, míg 2 gerincműtéten esett át.

az összes eljárás közül az agyi angiográfiát 279 esetben végezték (97,6%), míg a spinalis eljárás 7 esetet (2,4%) jelentett. Az eljárások 90,3% – ában egyetlen katétert alkalmaztak. A retrográd femorális artéria megközelítést alkalmazták az eljárás elvégzésére 99-ben.7% – ában, csak 1 esetben (0,3%) igénylő radiális artéria hozzáférést.

szövődmények

Intraproceduralis szövődmények

az Intraproceduralis szövődmények helyi, szisztémás és neurológiai részekre oszlottak. Nem észleltek helyi vagy szisztémás szövődményeket. Nem jelentettek átmeneti (<24 h), reverzibilis (24 h-7 nap) vagy állandó (>7 nap) neurológiai szövődményeket. A csökkenő aorta disszekció egyik tünetmentes eljárási szövődményéről (0,3%) számoltak be a betegpopuláció teljes kohorszában. A gyermekpopulációban nem észleltek szövődményeket. A gerinc angiográfiás eljárások egyikében sem volt komplikáció.

Postproceduralis szövődmények

a gyógyulási időszak alatt nem észleltek posztprocedurális szövődményeket; különösen nem voltak stroke vagy görcsrohamok; sem a beavatkozás után, sem a mentesítés idején nem észleltek fokális neurológiai deficitet (vakság/aphasias). Nem volt példa az anafilaxia kontrasztanyag, nephrotoxicitás másodlagos használata kontrasztanyag, hányinger, hányás, vagy szisztémás hemodinamikai összeomlás.

Vita

a DSA egyetlen Pakisztáni központban végzett retrospektív elemzése jól mutatja a szövődmények arányát az intervenciós és terápiás Neuroradiológiai társaság és az amerikai Neuroradiológiai Akadémia által kiadott együttműködési nyilatkozatban meghatározottak szerint . Ezen iránymutatások szerint a reverzibilis neurológiai deficitekre vonatkozó megengedett bonyodalmi küszöbérték 0-2, 5%, az állandó neurológiai deficitekre pedig 1%. Az összes neurológiai hiány 0% – os komplikációs aránya összehasonlítható mind a jelentett, mind a javasolt arányokkal .

komplikációink aránya hasonló a többi kutató által jelentettekhez is, akik 0% neurológiai szövődményeket jelentettek . Tanulmányukban összesen 1715 egymást követő diagnosztikai agyi angiográfiát végeztek egyetlen központban, 0% – os komplikációs arányt jelentettek bármilyen stroke vagy állandó neurológiai hiány esetén. A tünetmentes aorta disszekció előfordulását 4 esetben (0,2%) jelentették, ami hasonló a vizsgálatunkban jelentett 1 esethez (0,3%). Az aorta disszekciónak ez az egyszeri előfordulása nem igényelt további kórházi tartózkodást vagy stentelést, és teljesen tünetmentes volt. A beteg, egy 50 éves nő, korábban subarachnoid vérzést szenvedett, amelyre angiográfiás eljárást végeztek valamikor korábban egy másik intézményben. Ennek figyelembevételével radiális artériás hozzáférést alkalmaztak az eljárás végrehajtásához. Érdemes megemlíteni, hogy ez volt az egyetlen eset az egész kohorszban, amelyben radiális artériás megközelítést alkalmaztak. Ezek az eredmények összehasonlíthatók a Johnston et al. egy 569, számos társbetegségben szenvedő betegen végzett vizsgálatban, mind tüneti, mind tünetmentes. Ez a vizsgálat összességében 0,9% – os szövődményt jelentett, amelyből a stroke 0,5% – ot, a TIA pedig 0,4% – ot tett ki. A vizsgálat során nem jelentettek artériás disszekciókat (0%). Annak érdekében, hogy figyelembe vegyék a vizsgálatban jelentett komplikációs arányok különbségét, valamint a Johnston et al. , az egyik lehetséges ok lehet A heparinizált öblítő rendszer használata az intézményünkben végzett összes eljárásban, az utóbbiban ilyen említés nélkül. Egy másik nagyszabású tanulmány, amelyet Dawkins et al. prospektíven elemzett adatok 2924 egymást követő agyi angiográfiából, valamint neurológiai szövődményekről számoltak be az esetek mindössze 0,34% – ában, ahol az egész kohorszban nem fordult elő állandó neurológiai esemény. Az agyi angiográfiát követő biztonságosságot és szövődményeket vizsgáló egyik legnagyobb vizsgálatot 2007-ben Kaufmann et al. . Ebben a vizsgálatban adatok 19,826 agyi angiographies 1981-től 2003-ig volt utólag felül pedig egy általános neurológiai szövődmény arány 2.63% jelentették a 0.14% az esetek szenved maradandó neurológiai deficit. Komplikációs arányunk, mind a nagy, mind a kis léptékű vizsgálatokhoz képest, nemcsak megerősíti, hanem kiterjeszti az ezekben jelentett eredményeket. A 81-es betegeknél (30.8%), akik több mint egy jelzés, angiográfia, sem hozzájárult ahhoz, hogy a szövődmény arány, ami azt jelenti, hogy a számos jel vagy betegség, a beteg, kevés nincs szerepe az eredmények az eljárás. Ez azt mutatja, hogy a DSA alkalmazása potenciálisan támogatható mind tüneti, mind tünetmentes betegek számára, társbetegségekkel vagy anélkül.

mind a 7 esetben, amikor spinális digitális kivonás angiográfiát (SpDSA) végeztek, nem észleltek neurológiai vagy nemneurológiai szövődményeket. Bár a kizárólag spinális angiográfiák szövődményeit vizsgáló vizsgálatok száma alacsony, a miénkhez hasonló arányokról számoltak be ezekben a vizsgálatokban . Az SpDSA szövődményeinek aránya drasztikusan csökkent az 1988-ban bejelentett neurológiai deficit 2, 2% – ról hatékonyan 0% – ra, amint azt néhány közelmúltbeli tanulmány is beszámolt. A tanulmány által végzett Kieffer et al. több mint 15 éves időszakra 1985-től 2000 értékelte 487 SpDSA esetekben végrehajtott kiegészítéseként, hogy aorta aneurysmectomy, majd kiderült, egy átfogó szövődmény arány 1.2% – kal nagyobb-eljárással kapcsolatos események, illetve 0,8% – os bármely neurológiai deficit (0,6% – os állandó). 2011-ben újabb 10 éves retrospektív egyetlen központ tanulmány Chen et al. nem jelentettek intra-vagy posztprocedurális neurológiai szövődményeket az egész kohorszban, amely alatt 302 egymást követő diagnosztikai gerinc angiográfiát végeztek. A 0% – os komplikációs arányunk vagy alacsonyabb, vagy összehasonlítható a korábban említett tanulmányokkal.

a cerebrovascularis rendellenességek megértésének és felismerésének növekedésével a gyermekpopulációban egyidejűleg emelkedett az angiográfia biztonságosságát és hatékonyságát vizsgáló vizsgálatok száma ebben a populációban. Ezeket az eseteket tanulmányunkban külön megvizsgáltuk a gyermekgyógyászati agyi érrendszer egyedülálló anatómiája és fiziológiája, az erek törékenysége és a kisebb kaliber miatt, amelyek mindegyike érzékenyebbé teszi ezeket az eseteket a katéter alapú angiográfia másodlagos szövődményeire. A 0% – os szövődmény aránya a gyermekpopulációban számos vizsgálatnak megfelel . Egy tanulmány szerint Burger et al. , egy kizárólag gyermekkorú, 241 esetből álló beteg adatait visszamenőlegesen elemezték, a szövődmények aránya 0 és 0 volt.4% – ot jelentettek intra -, illetve posztprocedurális események esetén . Nemrégiben egy másik tanulmány, amelyet Ning et al. elemezték az adatokat 429 egymást követő diagnosztikai kivitelezése végzett fiatalabb gyermekeknek 18 éves kor jelentette a szövődmény arány 0% bármely neurológiai esemény pedig 0,7% – a nonneurological események (2 intraprocedural, 1 postprocedural). Hasonló eredményekről számolt be Hoffman et al. egy olyan vizsgálatban, ahol 309 agyi angiogramot kaptak 87 3 évesnél fiatalabb gyermekből. A neurológiai szövődmények aránya ebben a vizsgálatban 0% volt, a nem-neurológiai szövődmények esetében pedig 2,9%. Ezek az eredmények elősegítik a DSA biztonságos alkalmazását minden olyan korcsoportban, ahol a szövődmények aránya hasonló a felnőtt populációkban jelentettekhez.

mind az angiográfiás berendezések, mind a kezelői készségek jelentősen csökkentették a neurológiai szövődményeket az elmúlt években. A folyamatos, katéter flush rendszerek, amelyek heparinizált sóoldattal, hogy van itatva keresztül dedikált szivattyúk embólia védelmi rendszerek tovább csökkentette a szövődmény árak.

Következtetés

egy fejlődő országban, mint Pakisztán, hagyományos agyi angiográfia (DSA) egy költséghatékony biztonságos módszer részletes információkat nyújtott a cerebrovascularis anatómia, hozzátéve, hogy beteg-specifikus kezelési terv.

etikai nyilatkozat

az adott intézményektől az etikai bizonyítvány megszerzéséhez szükséges protokollok teljesültek, a teljes felelősség elfogadásával és a betegek titoktartásának betartásával együtt.

közzétételi nyilatkozat

a szerzők arról számolnak be, hogy nincs összeférhetetlenség a nyilvánosságra hozatalhoz. A szerzőknek nincs személyes, szakmai vagy egyéb kapcsolata a szövegben említett termékekkel. Ez a kutatási cikk semmilyen hivatalos/nem hivatalos forrásból nem kapott finanszírozást.

Yoon NK, McNally s, Taussky P, Park MS: agyi aneurizmák képalkotása: klinikai szempontból. Neurovasc 2016;2:6.

Sailer AMH, Grutters JP, Wildberger JE, Hofman PA, Wilmink JT, van Zwam WH: a CTA, mra és DSA költséghatékonysága nem traumás subarachnoidalis vérzésben szenvedő betegeknél. Insights Imaging 2013; 4: 499-507.

külső erőforrások

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Roach ES, Bettermann K, Biller J: Toole cerebrovascularis rendellenességei, ed 6. New York, Cambridge University Press, 2010.

Komiyama M, Yamanaka K, Nishikawa M, Izumi T: A katéter agyi angiográfiájának szövődményeinek prospektív elemzése a digitális kivonás angiográfiájában és a mágneses rezonancia korszakában. Neurol Med Chir (Tokió) 1998;38:534-539.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Johnston DC, Chapman KM, Goldstein LB: az agyi angiográfia szövődményeinek alacsony aránya a rutin klinikai gyakorlatban. Neurológia 2001; 57: 2012-2014.

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE: Kockázata az agyi angiographia a betegek subarachnoidealis vérzés agyi aneurizma, valamint arteriovenosus malformatio: a meta-analízis. Stroke 1999;30: 317-320.

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Citrom SJ, Wallace RC, Lewis CA, Dawson RC, Dion JE, Róka, AJ, Manzione JV, Payne CS, Rivera FJ, Russell EJ, Sacks D, Yakes WF, Bakal CW; a Társadalom az Intervencionális Radiológia; az Amerikai Társadalom, a Beavatkozó, valamint Terápiás Neuroradiology; American Society of Neuroradiology: Minőségi javulás iránymutatás a felnőtt diagnosztikai neuroangiography. Együttműködő tanulmány ASITN, ASNR és Uram között. J Vasc Interv Radiol 2003;14 (Pt 2): S257-S262.

külső erőforrások

• Pubmed/Medline (NLM)

Thiex R, Norbash AM, Frerichs KU: a dedikált csapat katéter alapú diagnosztikai agyi angiográfia biztonsága a fejlett nem invazív képalkotás korában. Am J Neuroradiol 2010;31: 230-234.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Johnston DC, Chapman KM, Goldstein LB: az agyi angiográfia szövődményeinek alacsony aránya a rutin klinikai gyakorlatban. Neurológia 2001; 57:2012-2014.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Dawkins AA, Evans AL, Wattam J, Romanowski CAJ, Connolly DJA, Hodgson TJ, Coley SC: Complications of cerebral angiography: a prospective analysis of 2,924 consecutive procedures. Neuroradiology 2007;49:753-759.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Kaufmann TJ, Huston J III, Mandrekar JN, Schleck CD, Thielen KR, Kallmes DF: A diagnosztikai agyi angiográfia szövődményei: 19 826 egymást követő beteg értékelése. Radiológia 2007;243: 812-819.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

li > li > Kieffer E, Fukui S, Chiras J, Koskas F, Bahnini a, Cormier E: gerincvelő arteriográfia: biztonságos adjunct előtt csökkenő mellkasi vagy Thoracoabdominalis aorta aneurysmectomia. J Vasc Surg 2002;35: 262-268.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Chen J, Gailloud P: Safety of spinal angiography: complication rate analysis in 302 diagnostic angiograms. Neurology 2011;77:1235-1240.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Forbes G, Nichols DA, Jack CR Jr, Ilstrup DM, Kispert DB, Piepgras DG, Axley PL: Complications of spinal cord arteriography: prospective assessment of risk for diagnostic procedures. Radiology 1988;169:479-484.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Burger IM, Murphy KJ, Jordan LC, Tamargo RJ, Gailloud P: Safety of cerebral digital subtraction angiography in children. Stroke 2006;37:2535-2539.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Lin N, Smith ER, Scott RM, Orbach DB: A neuroangiográfia és embolizáció biztonságossága gyermekeknél: 697 egymást követő eljárás komplikációs elemzése 394 betegnél. J Neurosurg Pediatr 2015;16: 432-438.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Pettersson H, Fitz CR, Harwood-Nash DC, Chuang s, Armstrong E: iatrogén embolizáció: a gyermekgyógyászati agyi angiográfia szövődménye. AJNR Am J Neuroradiol 1981;2:357-361.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)

Hoffman CE, Santillan a, Rotman L, Gobin YP, Souweidane MM: agyi angiográfia szövődményei 3 évesnél fiatalabb gyermekeknél. J Neurosurg Pediatr 2014;13: 414-419.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Author Contacts

Article / Publication Details

copyright / drug dose / Disclaimer

copyright: all rights reserved. A kiadvány egyetlen részét sem lehet más nyelvekre lefordítani, reprodukálni vagy felhasználni bármilyen formában vagy bármilyen módon, elektronikus vagy mechanikus módon, beleértve a fénymásolást, a felvételt, a mikrokopizálást vagy bármilyen információtároló és visszakeresési rendszert, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
gyógyszeradag: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban arra, hogy a folyamatban lévő kutatások, változások a kormány rendeleteket, valamint a folyamatos információáramlás kapcsolatos gyógyszeres kezelés, kábítószer reakciók, az olvasó sürgette, hogy ellenőrizze a használati utasítást minden gyógyszer, az esetleges változásokat a jelzések, valamint az adagolás, valamint a hozzáadott figyelmeztetések, óvintézkedések. Ez különösen akkor fontos, ha az ajánlott szer egy új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők nyilatkozatai, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k). A reklámok vagy / vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem garancia, jóváhagyás vagy jóváhagyás a hirdetett termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságára. A kiadó vagy a szerkesztő(k) vállalunk felelősséget semmilyen személyi sérülés vagy anyagi eredő bármely ötletek, módszerek, utasításokat, vagy bekezdésében említett termékek a tartalom, vagy a reklámok.