Discusión

En este caso clínico, hay una alternancia entre hipertiroidismo e hipotiroidismo asociado con niveles elevados de antitiroglobulina, peroxidasa antitiroidea y TRAB, con ecografía hallazgos centelligráficos compatibles con tiroiditis y enfermedad de Graves, respectivamente. Se evidenció un estado hipertiroideo al inicio temprano en junio de 2012, con remisión espontánea, y después del inicio de la terapia LT4 en marzo de 2013, para reducir el volumen de bocio. La eficacia del tratamiento con LT4 para reducir el volumen de bocio en niños y adolescentes eutiroideos con enfermedad tiroidea autoinmune aún no está clara, aunque datos recientes respaldan su uso (8, 9). Sin embargo, debido a la posibilidad de sobretratamiento de LT4 como causa de hipertiroidismo observado en septiembre de 2013, LT4 fue destetado lentamente hasta su cese. Después de un período sin tratamiento, desarrolló de forma inesperada hipotiroidismo (en junio de 2014), asociado con niveles elevados de TRAB. Observe también que sin ningún medicamento, los niveles de TSH disminuyeron significativamente en 3 días y que en este punto los hallazgos gammagráficos eran compatibles con la enfermedad de Graves. Se reinició el LT4 y, una vez más, se observó un cambio a hipertiroidismo justo después del comienzo del LT4 que solo se revirtió con la adición de metimazol. Se necesitaron ajustes terapéuticos adicionales, debido a la fluctuación de la función tiroidea a lo largo del tiempo.

Este tipo de oscilación en la función tiroidea es extremadamente raro, especialmente en la edad pediátrica, y solo se describe en unos pocos informes de casos en la literatura (4, 5). Takasu & Matsushita (10) admitió que esta fluctuación en la función tiroidea puede explicarse por la presencia simultánea de TSAb y TBAB en los sueros del paciente. El equilibrio entre ambos anticuerpos determina si un paciente tiene hipo o hipertiroidismo (10). McLachlan & Rapoport (5) defiende que una serie de mecanismos pueden estar detrás del balanceo del péndulo de TBAbs y TSAbs: i) tratamiento con LT4; ii) tratamiento con medicamentos antitiroideos y iii) propiedades inherentes de TBAbs y TBAbs. En algunos pacientes, el tratamiento con LT4 puede estar asociado con un aumento de las respuestas de autoanticuerpos debido al efecto de LT4 en las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas (5). Esto puede explicar la razón por la que nuestra paciente desarrolló hipertiroidismo en un corto período de tiempo después de que comenzó a tomar LT4. Por otro lado, el tratamiento con fármacos antitiroideos, en particular metimazol, puede conducir a una disminución de los niveles de autoanticuerpos tiroideos por un mecanismo directo de inhibición de su síntesis (5). En este caso, no se detectó actividad de bloqueo durante un estado hipertiroideo, 1 año después de la doble terapia, lo que puede deberse a la influencia del metimazol en las respuestas inmunitarias y la producción de anticuerpos, lo que lleva a una disminución de los TBAbs a niveles indetectables. Otro mecanismo importante que podría estar involucrado son las afinidades de los TSAb y los TRAB para el receptor de TSH. El estado clínico de un paciente en un momento determinado puede reflejar no solo la concentración de ambos anticuerpos, sino también sus diferentes afinidades para el receptor, y los anticuerpos con concentraciones y afinidad más altas dictarán la presentación clínica (5).

Los bioensayos para determinar la actividad biológica de TSAbs y TBAbs pueden ser muy útiles para aclarar situaciones específicas, cuando las manifestaciones clínicas sugieren la presencia de TBAbs. Sin embargo, una vez que no están ampliamente disponibles, y hay varios mecanismos que pueden influir en la actividad biológica de TBAbs y TSAbs a lo largo del tiempo, su utilidad clínica puede verse limitada en situaciones de alternancia de la función tiroidea. McLachlan & Rapoport (5) hace hincapié en que las decisiones terapéuticas deben tomarse de acuerdo con las manifestaciones clínicas y las pruebas de función tiroidea, independientemente de los resultados de los bioensayos.

El manejo de esta afección es desafiante, y se podrían considerar tres opciones terapéuticas: Ablación I-131, tiroidectomía o tratamiento farmacológico (terapia única o doble). Esta última opción requiere una monitorización frecuente de la función tiroidea para valorar los fármacos. Mathew & Moore (4) informó de dos casos similares, en una niña de 5 y 8 años de edad en la que un régimen farmacológico único adecuado no logró controlar la función tiroidea. En ambos casos, y teniendo en cuenta su edad, los pacientes se sometieron a una tiroidectomía total (4). En este caso, la doble terapia controló brevemente la función tiroidea, necesitando ajustes frecuentes de la dosis. El tratamiento definitivo con I-131 se está considerando como una opción adecuada para que nuestro paciente evite los interruptores en la función tiroidea.

Otro hecho inesperado en este caso clínico son los hallazgos gammagráficos de un aumento homogéneo de la captación de yodo, lo que sugiere la enfermedad de Graves, durante un estado de hipotiroidismo (en junio de 2014). No hay datos en la literatura sobre hallazgos gammagráficos en pacientes con oscilación de la función tiroidea. Una posible explicación es que la gammagrafía se realizó en una fase de transición entre hipo e hipertiroidismo, una vez que la TSH disminuyó significativamente en 3 días y los TRAB se elevaron. Este hecho puede conducir a una sobreestimulación de la tiroides que podría ser responsable del aumento homogéneo de la captación de yodo en la gammagrafía. Se necesitan más estudios para confirmar esta hipótesis y comprender mejor este fenómeno.