Aunque es raro, la hernia del músculo tibial anterior puede ser más común de lo que se pensaba. Andrew Hamilton explora las causas, el diagnóstico y las opciones de tratamiento de esta lesión.

esquiador noruego Petter Northug 2018. NTB Scanpix / Geir Olsen /

La hernia muscular, también conocida como defecto miofascial, es la protrusión de un músculo a través de la fascia circundante. La ubicación más común de la hernia muscular es en la pierna. Debido a que esta lesión es difícil de diagnosticar y rara vez se informa, hay pocos datos en la literatura sobre los que basarse(1-3). Una oleada de informes de hernias musculares de las extremidades inferiores en reclutas militares físicamente activos aparecieron en revistas médicas militares durante la década de 1940(4-7). Por lo tanto, la mayor parte de la investigación inicial sobre las hernias de pierna (y gran parte de nuestro conocimiento actual) proviene de los esfuerzos de los cirujanos militares.

Incidencia de hernia anterior de Tibial

Se desconoce la incidencia real de hernias de pierna. Muchos son asintomáticos y, por lo tanto, permanecen sin diagnosticar(8). La hernia muscular diagnosticada con más frecuencia es la del tibial anterior(TA) (9-12). Es probable que la hernia en este lugar se deba a que la fascia del tibial anterior es débil y vulnerable al trauma(13). Aunque son menos comunes, otros músculos de las extremidades inferiores pueden herniarse, como el peroneo corto(14), las pulgadas extensoras de largo(15), el gastrocnemio(16) y las pulgadas flexoras de alto (ver figura 1)(6).figura 1: Sección transversal de la extremidad inferior que muestra los compartimentos fasciales

TA = tibial anterior; TP = tibial posterior; EHL = alucinaciones extensoras largas; EDL = pulgadas extensoras altas; FDL = pulgadas flexoras altas; FHL = alucinaciones curvas largas; PB = peroneo corto; PL = peroneo largo

Etiología de la hernia anterior de tibial

Las hernias anteriores de tibial se asocian típicamente con trauma, directo o indirecto, y debilidades congénitas del tejido fascial que rodea el TA (ver figura 2). Ejemplos traumáticos incluyen (17):

• Trauma penetrante
• Fractura cerrada que causa un desgarro fascial (trauma directo)
• Fuerza aplicada al músculo contraído que causa ruptura fascial aguda(trauma indirecto)

La debilidad congénita puede afectar al tejido fascial en su conjunto o solo a un sitio localizado donde los vasos sanguíneos y los nervios pasan a través de la fascia (18).

Los atletas que sufren una hernia TA sin antecedentes de trauma son propensos a tener algún grado de debilidad congénita en el tejido fascial TA. Los estudios sugieren que los defectos fasciales son más comunes de lo que se aprecia. Por ejemplo, un estudio encontró que los defectos fasciales estaban presentes en 15 a 50% de los pacientes sometidos a cirugía por síndrome compartimental crónico por esfuerzo (CEC), a pesar de que los exámenes previos a la operación eran normales(19). Debido a que el aumento de la presión intracompartmental potencia la hernia, los soldados, atletas, escaladores de montaña, esquiadores, etc., tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar una hernia TA que la población en general(20,21).

Figura 2: Descripción general de la etiología de la hernia TA

Signos y síntomas

Un paciente con una hernia TA típicamente presenta una variedad de síntomas, que incluyen:

• Hinchazón o nódulos localizados sobre una porción de la espinilla anterior, que es suave y puede ser ligeramente sensible.
• Dolor sordo localizado en el sitio de la hinchazón que aumenta al soportar peso y realizar actividad.
• Calambres, molestias, debilidad o neuropatía.
• Posible entumecimiento en la parte lateral de la parte inferior de la pierna y el pie del lado afectado.
• Disminución de la hinchazón en posición supina. Esta reducción también puede ocurrir con la inactivación muscular.
• Aumento del dolor localizado y del tamaño de la hinchazón cuando la parte inferior de la pierna se coloca en la posición de «estocada del esgrimista» (ver figura 3).

El diagnóstico diferencial de estos síntomas debe incluir los siguientes que se presentan de manera similar(18):

• Lipoma
• Hematoma
• Fibroma
• Quiste epidermoide
• Tumor
• Angioma
• Aneurisma arteriovenoso
• Rotura de músculo
• Neuropatía central

Un diagnóstico correcto de la hernia TA permite al atleta comenzar la rehabilitación de inmediato y evita procedimientos de diagnóstico innecesarios y estrés psicológico asociado .

Aunque los datos son limitados, es común que los pacientes muestren fuerza normal y reflejos rotulianos / aquiles. En los casos de AT de origen traumático, los pacientes pueden reportar haber experimentado un dolor particularmente intenso en el momento de la lesión, y puede haber un signo del trauma original. En los casos congénitos, no se evidenciarán signos de trauma. Si la hinchazón/nódulo observado es palpable y reducible con la inactivación muscular o la adopción de una posición supina, los médicos pueden sentirse bastante seguros de que una hernia está presente. Por lo tanto, sin señales de alerta clínicas y ortopédicas, por lo general no hay necesidad de más procedimientos de diagnóstico, especialmente después de un trauma(22). La resonancia magnética (RM) y la ecografía pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.

Figura 3: Posición de la estocada del esgrimista

Imagen

Aunque la RMN permite una mejor visualización de la demarcación músculo-fascia, y la determinación del volumen muscular herniado, el estándar de oro para la imagen, es la ecografía debido a su relativa facilidad y bajo costo(23). Si está disponible, la ecografía dinámica tridimensional con renderizado de superficies es superior a las exploraciones bidimensionales tradicionales, ya que proporciona una mejor visualización de los planos fasciales y la protuberancia muscular(24). Sin embargo, las imágenes por resonancia magnética entran en acción si los tratamientos conservadores para una hernia TA fallan y se necesita cirugía, o cuando las imágenes por ultrasonido no son concluyentes. En particular, ayuda en la planificación quirúrgica mediante la evaluación de los tejidos neurológicos y musculoesqueléticos vecinos, la cuantificación de la división fascial y la determinación del grado de hernia muscular.

Opciones de tratamiento

No hay un consenso claro sobre los protocolos de tratamiento conservadores para la hernia de TA. En el caso de una hernia TA asintomática (que es menos probable que el médico encuentre), todo lo que se requiere es tranquilidad y educación para el paciente(25). Sin embargo, cuando se presenten síntomas dolorosos, maneje de manera conservadora con reposo, modificación de la carga y medias de compresión(26).

Algunas investigaciones sugieren que un enfoque más proactivo, combinando ejercicios isométricos, excéntricos y pliométricos, produce resultados útiles (27). En este estudio de caso, el paciente, un jugador de fútbol masculino de 28 años que presentaba una lesión de hernia TA inducida por trauma en la espinilla anterior derecha, realizó el siguiente protocolo:

• Etapa 1 (aprox. dos semanas) – Reposo (es decir, sin soporte de peso), el uso de medias de compresión y ejercicios de contracción isométrica para el músculo tibial anterior (en posición supina para minimizar cualquier presión intracompartmental potencial de soporte de peso). El uso de la contracción isométrica ayuda a activar las unidades motoras de alto umbral involucradas en la analgesia inducida por el ejercicio(28).
• Etapa 2 (aprox. dos semanas) – La carga de ejercicio progresó hasta la contracción concéntrica del músculo TA en posición supina y en posición de soporte de peso.
• Etapa 3-Se emplearon ejercicios excéntricos para que el músculo TA generara fuerza sobre una mayor longitud muscular y estimulara la adaptación máxima del tejido a la fuerza elástica. Este modo de ejercicio parece efectivo porque la energía elástica almacenada durante la fase de alargamiento de la contracción excéntrica se puede usar durante la fase de acortamiento de la contracción muscular para amplificar la fuerza y la producción de energía durante el ejercicio(29).
• Etapa 4-En la última etapa de rehabilitación, se introdujeron ejercicios pliométricos específicos para deportes para generar fuerza multidireccional específica para deportes y estabilidad a través de la adaptación neural.

Tratamiento quirúrgico

Cuando la hernia de TA se produce como resultado de un trauma, un enfoque de tratamiento escalonado, conservador y escalonado puede producir buenos resultados en un plazo de ocho semanas. Sin embargo, cuando la causa es congénita o hay antecedentes de hernia TA crónica, puede ser necesaria una reparación quirúrgica. Tradicionalmente, la técnica quirúrgica más utilizada es el cierre directo del defecto de la fascia apretando el área. Sin embargo, un análisis retrospectivo de este procedimiento concluyó que esto a menudo resulta en una alta tasa de re-hernia y aumenta la presión intracompartimental, lo que predispone al paciente al síndrome compartimental más tarde(30). Un abordaje quirúrgico más exitoso y actual es una fasciotomía descompresiva longitudinal, que resulta en una menor presión intracompartmental y una menor tasa de re-hernia. Una opción quirúrgica alternativa es reparar la fascia con parches sintéticos.

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