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Por Turgut Bora Cengiz, MD, y Emre Gorgun, MD, FACS, FASCRS

Los aspectos de la vida moderna que pueden promover las hemorroides incluyen un mayor consumo de alimentos procesados, un estilo de vida sedentario y usar teléfonos celulares mientras defecan, lo que se traduce en mucho más tiempo en el baño.

Las hemorroides representaron más de 3,5 millones de visitas ambulatorias en Estados Unidos en 2010, y fueron la tercera causa principal de ingresos hospitalarios relacionados con enfermedades gastrointestinales.1

Aquí, revisamos el proceso para diagnosticar y clasificar las hemorroides, así como para seleccionar el tratamiento médico o quirúrgico adecuado con base en la evidencia clínica más reciente.

Diagnóstico y clasificación de las hemorroides

Las hemorroides son el prolapso distal del haz arteriovenoso, las fibras musculares y el tejido conectivo circundante como una envoltura debajo de la línea dentada en el canal anal. Por lo general, se presentan con sangrado rectal indoloro.2

El diagnóstico de las hemorroides se basa en la historia clínica y el examen físico en lugar de en pruebas de laboratorio o estudios de imágenes. Por lo general, el síntoma que se presenta es un sangrado rectal indoloro asociado con las deposiciones, que generalmente aparece como sangre de color rojo brillante en el papel higiénico o que recubre las heces. Picazón severa y molestias anales también son comunes, especialmente con hemorroides crónicas.

Historial detallado del paciente

Es importante un historial detallado del paciente. Debe incluir el alcance, la gravedad y la duración de los síntomas, la frecuencia de las deposiciones, los síntomas asociados (por ejemplo, estreñimiento, incontinencia fecal), los hábitos dietéticos diarios y los detalles de las deposiciones (por ejemplo, el tiempo que se pasa durante cada deposición y el uso concomitante de teléfonos celulares).3

Con respecto a los hábitos intestinales, algunos pacientes experimentan estreñimiento o diarrea de por vida. Por lo tanto, lo que un paciente considera un hábito intestinal normal puede no ser normal y debe investigarse.4 Además, es importante excluir las hemorroides trombosadas externas, la fisura anal, el absceso anal y la enfermedad de Crohn.5

examen Físico

Un examen rectal digital es el segundo paso. Durante el examen, busque marcas en la piel, tono del esfínter, higiene perianal y lesiones anales sincrónicas.3 Cabe destacar que la maniobra de Valsalva se puede realizar durante el examen rectal digital.

Las señales de alerta para el cáncer colorrectal en el examen rectal digital incluyen una masa con o sin presencia de sacos hemorroidales y una fuente de sangrado por encima del nivel de hemorroides internas.

Los pacientes con abscesos, fístulas o etiquetas cutáneas recurrentes (especialmente etiquetas cutáneas de tipo coliflor) deben ser investigados para detectar la enfermedad de Crohn (Figura 1).

Endoscopia

Dado que el sangrado rectal puede ser un signo de varias enfermedades, incluido el cáncer colorrectal, es importante revisar los resultados endoscópicos anteriores. Los pacientes con alto riesgo de cáncer de colon deben someterse a proctoscopia rígida, sigmoidoscopia flexible o colonoscopia.3,4 En nuestra práctica, recomendamos la evaluación endoscópica para pacientes mayores de 40 años con sangrado rectal, especialmente si tienen antecedentes familiares de cáncer colorrectal.

Las hemorroides externas o internas (grados I–IV)

Las hemorroides se pueden clasificar como externas o internas.

Las hemorroides externas se distinguen por su cubierta externa con piel perianal y anodermo y su ubicación inferior a la línea dentada. Son dolorosas si el saco hemorroidal está ocluido por un coágulo trombótico.

Las hemorroides internas están por encima de la línea dentada y cubiertas con mucosa rectal columnar y de transición. Además, se clasifican en una escala de 4 puntos3:

• Grado I: hemorroides visibles que no prolapsan.
• Grado II—Hemorroides que prolapsan durante la maniobra de Valsalva pero que se reducen espontáneamente.
• Grado III—Hemorroides que prolapsan durante la maniobra de Valsalva y necesitan reducción manual.
• Grado IV—Hemorroides no reducibles.

Una gama de tratamientos

Al elegir el tratamiento para las hemorroides, se debe tener en cuenta el grado y la gravedad de la enfermedad, su impacto en la calidad de vida, el grado de dolor que causa, la probabilidad de que el paciente se adhiera al tratamiento y la preferencia personal del paciente.

Independientemente de la gravedad, el tratamiento casi siempre comienza con una dieta alta en fibra y otras modificaciones en el estilo de vida que incluyen comportamientos intestinales. Esto requiere que los profesionales dediquen un tiempo significativo a la educación del paciente, independientemente del tipo o la gravedad de la enfermedad.

Los tratamientos se pueden agrupar en tres categorías: conservadores, en consulta y quirúrgicos. Los profesionales deben discutir a fondo las opciones con el paciente, haciendo hincapié en los pros y los contras de cada uno.

Medidas conservadoras

Las medidas conservadoras están dirigidas a ablandar las heces, aliviar el dolor y corregir los malos hábitos de baño. En la mayoría de los casos, el principal factor desencadenante es el estilo de vida, y a menos que los pacientes lo cambien, es más probable que tengan síntomas recurrentes a largo plazo.

No hay teléfono en el baño

Las personas llevan sus teléfonos al baño, y se culpa a este hábito de aumentar el tiempo en el baño y de aumentar la presión en la región anal y el esfuerzo durante la defecación. Algunas investigaciones apuntan a una correlación directa entre el tiempo pasado en el baño y la enfermedad hemorroidal, aunque no se ha determinado la relación de causa y efecto exacta con el uso del teléfono celular. En general, se debe desalentar pasar demasiado tiempo en el inodoro, incluida la lectura.

Menos tiempo en el baño

Johannsson et al6 informaron que los pacientes con hemorroides pasaban más tiempo en el baño y tenían que esforzarse más y con más frecuencia que los controles en la comunidad y el hospital.

Garg y Singh7 y Garg8 usan el «TONO» mnemotécnico para hábitos de defecación apropiados:

• Tres minutos durante la defecación.
• Defecación una vez al día.
• Sin esfuerzo y sin uso de teléfonos celulares durante la defecación.
• Suficiente fibra.

Más fibra

La fibra atrae agua al lumen del colon, aumentando el contenido de agua de las heces. La ingesta diaria recomendada de fibra es de aproximadamente 28 g para las mujeres y 38 g para los hombres.9 Este alto nivel de ingesta es difícil de lograr sin suplementos para alguien que consume una dieta clásica estadounidense con mucha comida rápida.

los suplementos de Fibra se recomienda la Sociedad Americana de Colon y Rectal Surgeons (ASCRS) práctica guidelines3 basado en una revisión Cochrane.10 En este metanálisis, con suplementos de fibra, el riesgo relativo de síntomas persistentes o no mejorados fue de 0,53 (intervalo de confianza del 95%: 0,38-0,73) y el riesgo relativo de sangrado fue de 0,50 (IC del 95%: 028-0, 89). La cáscara de psyllium es un suplemento de fibra de formación a granel económico; se desconoce la dosis diaria óptima.

Recomendamos al menos 28 g de ingesta diaria de fibra para las mujeres y 38 g para los hombres, para los que se puede usar cáscara de psyllium para complementar la dieta.

Laxantes para algunos

Los laxantes, como el docusato, se utilizan para cambiar la consistencia de las heces cuando hay un problema intestinal orgánico en lugar de un problema dietético. Se pueden utilizar como tratamiento complementario para mejorar el efecto del tratamiento de fibra.

Otras medidas

La anestesia tópica (por ejemplo, lidocaína al 5%) se usa comúnmente para tratar el dolor de lesiones de bajo grado, pero no se han publicado datos confiables. Como la mayoría de los casos de hemorroides tienden a progresar con el tiempo, no se debe esperar una mejoría a largo plazo con anestesia tópica. Sin embargo, se puede utilizar como tratamiento auxiliar en casos selectos cuando la mejora a corto plazo es el objetivo principal, y lo recomendamos en base a nuestra propia experiencia.

Higiene. Se recomienda el uso de bidé o la limpieza de la zona perianal con agua.

Los flebotónicos contienen una variedad de ingredientes que incluyen extractos de plantas naturales como flavonoides y productos sintéticos. Aunque no se conoce el mecanismo de acción exacto, se cree que las flebotónicas aumentan el drenaje venoso y linfático, normalizan la permeabilidad capilar y disminuyen la inflamación en los cojines hemorroidales.4,11-13

En una revisión Cochrane de 24 ensayos controlados aleatorios, Perera et al14 encontraron que la flebotónica mejoró los resultados de:

• Sangrado (odds ratio 0,21, número necesario para tratar 4,8, p = .0002).
• Prurito (OR 0,23, NNT 9,1, p = .02).
• Descarga o fuga (OR 0.12, NNT 5, p=.0008).
• Síntomas generales (OR 15,99, NNT 2.7, p <.00001). Los síntomas generales también mejoraron en el subgrupo de pacientes embarazadas.

Aunque la flebotónica da mejores resultados que el placebo en el manejo a corto plazo de las hemorroides, hay una escasez de datos a largo plazo. Por lo tanto, las guías de práctica clínica de ASCRS solo dan una recomendación débil para el uso regular de estos agentes.3

Los flavonoides (diosmina, hesperidina, rutósido), en un metanálisis frente a placebo en 1.514 pacientes, mostraron una respuesta beneficiosa en términos de sangrado (riesgo relativo 0,33), prurito (RR 0,65) y recurrencias (RR 0,53).15

Aunque la preparación H se usa comúnmente como medicamento de venta libre, no hay buenos datos sobre ella y no se considera flebotónica.

Tratamientos en consultorio

Los tratamientos en consultorio (ligadura de goma, fotocoagulación por infrarrojos y escleroterapia) se usan comúnmente para hemorroides de grado I, II y III que no han respondido al manejo conservador. El objetivo principal de estos tratamientos es disminuir el flujo sanguíneo hacia el saco hemorroidal.

Aunque los tratamientos en el consultorio son altamente efectivos y las complicaciones mayores son poco frecuentes, las tasas de recurrencia pueden ser altas, lo que requiere que los pacientes se sometan a tratamientos adicionales. Además, pueden ocurrir complicaciones sépticas, por lo que los pacientes deben ser observados de cerca para detectar fiebre y problemas urinarios. El dolor es un síntoma común después de los tratamientos en el consultorio, y también puede ocurrir sangrado.

Las pautas de ASCRS recomiendan encarecidamente tratamientos en consultorio para pacientes con hemorroides de grado I y II, y para algunos con hemorroides de grado III.3

Ligadura de banda elástica

La ligadura del ápice del cojín hemorroidal detiene el flujo arterial y causa que el tejido hemorroidal sufra necrosis (Figura 2). La ligadura se realiza por encima de la línea dentada, donde las fibras nerviosas sensoriales difieren de las que se encuentran por debajo de la línea; por lo tanto, la operación causa menos dolor de lo que uno esperaría. Uno o más cojines hemorroidales se pueden ligar al mismo tiempo, aunque se ha informado de aumento del dolor, sangrado y reacciones vasomotoras con múltiples bandas durante un solo procedimiento.16,17

Iyer et al18 informaron que los pacientes en tratamiento con warfarina tenían hasta nueve veces más riesgo de sangrado posterior a la intervención, y los pacientes en tratamiento con aspirina tenían un riesgo hasta tres veces mayor. Por lo tanto, no está claro si los pacientes en tratamiento anticoagulante deben someterse a este procedimiento.

Una revisión de la base de datos Cochrane19 encontró que esta técnica es eficaz para las hemorroides de grado I a III, aunque algunos pacientes con hemorroides de grado III pueden beneficiarse más de la hemorroidectomía por escisión, que se asocia con una tasa de recurrencia más baja que la ligadura de banda elástica.

Brown et al20 realizaron un ensayo controlado aleatorizado en el que se comparó la ligadura de arteria hemorroidal y la ligadura de banda elástica para hemorroides sintomáticas en 372 pacientes con hemorroides de grado II y III. Las puntuaciones de dolor después de la intervención en los días uno y siete fueron significativamente más bajas con la ligadura de banda elástica, pero las recurrencias fueron más frecuentes (49 frente a 30%, p = .0005, respectivamente).

En general, la ligadura de banda elástica es una excelente opción para las hemorroides de grado II, ya que es fácil de realizar, se asocia con puntuaciones bajas de dolor y se puede usar para tratar recurrencias.

Fotocoagulación infrarroja

En este procedimiento, una sonda infrarroja produce calor para inducir coagulación, fibrosis y, en última instancia, necrosis del tejido que sobresale en los cojines hemorroidales.21 A pesar de que su uso se dirigió inicialmente a las hemorroides de grado I y II, informes recientes mostraron resultados aceptables para los grados III y IV22, 23.Un ensayo controlado aleatorio que comparó la fotocoagulación por infrarrojos y la ligadura de banda elástica en 94 pacientes encontró que ambos procedimientos fueron bien aceptados y altamente efectivos; sin embargo, los pacientes tuvieron mejores puntuaciones de dolor con fotocoagulación en las primeras 24 horas después del procedimiento (p < .05).24

Escleroterapia

La escleroterapia consiste en la inyección de un agente esclerótico en la submucosa del saco hemorroidal (Figura 3), que causa una reacción inflamatoria y, finalmente, forma tejido fibrótico que detiene el flujo sanguíneo a la hemorroide. Muchos agentes escleróticos están disponibles, incluyendo 5% de fenol en aceite de almendra o vegetal, quinina, etanolamina y solución salina hipertónica.21

La inyección puede causar absceso prostático y sepsis, aunque esto es raro.25 Sin embargo, la fiebre alta y el dolor posterior a la intervención deben evaluarse cuidadosamente.

Ha habido pocos ensayos aleatorizados de escleroterapia, pero las tasas de éxito hasta ahora han sido más altas para las hemorroides de grado I que para los grados II y III.26-28 Es el método preferido para pacientes que tienen anomalías hemorrágicas causadas por medicamentos u otras enfermedades (por ejemplo, cirrosis).

Cirugía

Aunque los tratamientos no quirúrgicos han mejorado sustancialmente, la cirugía es el tratamiento más eficaz y altamente recomendado para pacientes con hemorroides internas de alto grado (grados III y IV), hemorroides externas y mixtas, y hemorroides recurrentes.

Las opciones quirúrgicas más populares son la hemorroidectomía abierta o cerrada, la hemorroidopexia grapada y la ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler. Cada uno tiene diferentes tasas de éxito y diferentes perfiles de complicaciones, que deben discutirse con el paciente.

En general, la cirugía se asocia con más efectos adversos que los tratamientos en consultorio o el tratamiento médico. El dolor postoperatorio es la queja más común, pero la estenosis anal (rara) o la incontinencia pueden ocurrir debido a la escisión excesiva del tejido y el daño a los músculos del esfínter. Estos se pueden evitar manteniendo el anodermo normal entre las escisiones, no extirpando todos los sacos de hemorroides a la vez si el paciente tiene lesiones extensas y realizando una disección cuidadosa en el plano submucoso.

Los pacientes con sangrado profuso o una anomalía hemorrágica subyacente se tratan mejor con abordajes quirúrgicos realizados en un quirófano.

Hemorroidectomía quirúrgica por escisión

La escisión del saco hemorroidal, la técnica quirúrgica más convencional, generalmente se reserva para la enfermedad prolapsante. La tasa de recurrencia después de la hemorroidectomía por escisión es significativamente más baja que con cualquier otro enfoque.29

La hemorroidectomía por escisión se puede realizar utilizando un abordaje abierto, en el que los bordes de la mucosa no se vuelven a rozar, o un abordaje cerrado, en el que sí lo están. En una revisión sistemática, Bhatti et al30 compararon las técnicas abiertas vs.cerradas y encontraron que la técnica cerrada resultó en menos dolor postoperatorio, mejor cicatrización de heridas y menos sangrado. Las tasas de recidiva, complicaciones postoperatorias e infección en el sitio quirúrgico y la duración de la estancia fueron comparables con cualquiera de los procedimientos.

En general, la hemorroidectomía por escisión se asocia con puntuaciones de dolor más altas que cualquier otro método quirúrgico.29 Recientemente, el uso de dispositivos de energía de electrodiatermia, también descritos como dispositivos electroquirúrgicos de sellado de vasos, ha mejorado aún más la satisfacción general del paciente.

Múltiples sacos hemorroidales dolorosos requieren un abordaje quirúrgico cuidadoso, ya que la resección extensa puede causar fibrosis y estenosis generalizadas. Al igual que con la estenosis anal, la incontinencia fecal se puede prevenir mediante una disección cuidadosa. Sin embargo, la incontinencia ya existente no es una contraindicación para la cirugía.

Ligadura de arterias hemorroidales guiada por Doppler

La ligadura de arterias hemorroidales guiada por Doppler implica el uso de una sonda Doppler para encontrar y ligar arterias hemorroidales individuales. Además, se realiza mucopexia (reparación transanal rectoanal) para reubicar el tejido prolapso. Avital et al32 informaron que al año de este procedimiento, las tasas de recurrencia fueron de 5,3% para las hemorroides de grado II y de 13% para las hemorroides de grado III. A los cinco años, las tasas de recidiva fueron de 12% para el grado II y de 31% para el grado III.

Hasta la fecha, este procedimiento parece ser adecuado para hemorroides de grado I, II y III, especialmente para hemorroides de grado II, pero se necesitan más estudios para probar su eficacia y tasas de recurrencia para lesiones más avanzadas. Aunque esta técnica tiene una alta tasa de morbilidad (18%), principalmente dolor o tenesmo, causa menos dolor postoperatorio que otros métodos quirúrgicos.33 En general, tiene el potencial de convertirse en un tratamiento favorito.

hemorroidopexia grapada

En este procedimiento, la parte prolapsante del cojín hemorroidal interno se mueve hacia arriba grapando la mucosa rectal justo por encima de la hemorroide (Figura 4). Esta no es una opción para pacientes con hemorroides internas trombosadas o con hemorroides externas.

Aunque las puntuaciones de dolor son más bajas con la hemorroidopexia grapada que con la hemorroidectomía por escisión, este procedimiento no es superior en términos de recurrencias.34,35 Además, los médicos deben tener cuidado con las complicaciones específicas de la hemorroidopexia grapada, como la fístula rectovaginal, la estenosis anal o las lesiones del esfínter. Estas complicaciones específicas deben explicarse claramente a los pacientes y se les debe dar la información necesaria al momento del alta. El médico de atención primaria también debe tener cuidado con las fístulas y estenosis en esta población de pacientes en particular.

No hay mejor tratamiento

no Hay mejor tratamiento para las hemorroides. Cada paciente es diferente, y el médico y el paciente necesitan comprender las expectativas del otro, sopesar los riesgos y beneficios y llegar a una decisión mutua. Una buena relación médico-paciente es esencial.

Una historia clínica completa y un examen físico permitirán al médico comprender el problema del paciente (Figura 5).

Dada la variedad de tratamientos disponibles, las comparaciones cara a cara son difíciles. Además, la eficacia y aplicabilidad de cada técnica cambia con el grado de la lesión o lesiones y la habilidad del profesional. A falta de estudios exhaustivos que comparen el manejo conservador, en consultorio y quirúrgico, no se pueden hacer declaraciones decisivas con base en la evidencia actual.

Los pacientes con condiciones de composición

Las pacientes embarazadas a menudo desarrollan hemorroides a medida que aumenta la presión intraabdominal, particularmente durante el tercer trimestre.36 Además, los episodios agudos de dolor y sangrado son comunes en mujeres embarazadas con hemorroides preexistentes.

El tratamiento conservador es el enfoque principal en pacientes embarazadas porque la mayoría de las hemorroides retroceden después del parto. Esto incluye un aumento de fibra dietética, ablandadores de heces y baños de asiento, que son seguros de usar para las hemorroides externas. Cualquier intervención quirúrgica o en el consultorio debe posponerse hasta después del parto, si es posible. También se recomiendan ejercicios de Kegel y acostarse en el lado izquierdo para aliviar los síntomas. En casos de sangrado severo, el empaque anal parece ser útil.

Los pacientes inmunodeprimidos y los que reciben terapia anticoagulante son más propensos a sufrir complicaciones graves, como sepsis y sangrado profuso. Por lo tanto, también se debe utilizar un tratamiento conservador en estos pacientes. La escleroterapia por inyección puede ser beneficiosa, ya que se ha demostrado que disminuye el sangrado. Cabe destacar que los pacientes que reciben agentes inmunosupresores deben dejar de tomarlos y comenzar a tomar un antibiótico, y se debe indicar a los pacientes que reciben anticoagulantes o medicamentos antiagregantes plaquetarios que dejen de tomarlos una semana antes de cualquier intervención.

Enfermedad de Crohn. Algunos pacientes con enfermedad de Crohn pueden tener hemorroides, aunque esto es poco frecuente. Eglinton et al37, en una serie de 715 pacientes con enfermedad de Crohn, informaron que 190 (26,6%) tenían enfermedad perianal sintomática. De estos, solo 3 (1,6%) tenían hemorroides. El tratamiento siempre es conservador y se dirige a la enfermedad de Crohn en lugar de a las hemorroides.

Los pacientes con hipertensión portal (por ejemplo, debido a cirrosis) son propensos a tener várices anorrectales que pueden parecerse a las hemorroides. Las várices anorrectales se pueden tratar con ligadura vascular, mientras que la escleroterapia es el método preferido para las hemorroides en este grupo, en el que la coagulopatía es común.

Mensajes para llevar a casa

La enfermedad hemorroidal es común en los Estados Unidos, y con nuestra dieta y estilo de vida, es probable que la incidencia aumente. (Una encuesta nacional encontró que la calidad dietética general mejoró modestamente en niños y adolescentes en los Estados Unidos de 1999 a 2012, pero se mantuvo muy por debajo de lo óptimo.38) Los médicos deben evaluar cuidadosamente los síntomas hemorroidales y completar las pruebas de detección necesarias antes de establecer un diagnóstico. Esto ayuda a evitar perder de vista cualquier enfermedad subyacente.

Los suplementos de fibra junto con los cambios en la dieta y el estilo de vida constituyen la línea de base del manejo, independientemente del grado de la enfermedad. Las intervenciones en el consultorio son beneficiosas para las hemorroides de grado I y II y para algunas hemorroides de grado III. Las intervenciones repetidas pueden aumentar la tasa de éxito. En pacientes con hemorroides sintomáticas de alto grado, la hemorroidectomía quirúrgica es la modalidad más efectiva con las tasas de recurrencia más bajas, aunque causa más dolor que los métodos conservadores.

El Dr. Cengiz es residente en Cleveland Clinic Digestive Disease & Departamento de Cirugía General del Instituto de Cirugía. El Dr. Gorgun es Director del IG Inferior de la Enfermedad Digestiva & Centro de Cirugía Endoluminal del Instituto de Cirugía.

Nota: Este artículo se publicó originalmente en el Cleveland Clinic Journal of Medicine (septiembre de 2019; 86 (9): 612-620).Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Carga de enfermedades gastrointestinales, hepáticas y pancreáticas en los Estados Unidos. Gastroenterology 2015; 149 (7): 1731-1741.e3.

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