Vogt- La maladie de Koyanagi-Harada (VKH) est définie comme une panuvéite granulomateuse bilatérale avec ou sans manifestations extraoculaires affectant les jeunes adultes.

À l’origine, la maladie VKH était classée en deux entités distinctes: le syndrome de Vogt-Koyanagi, caractérisé par une uvéite antérieure sévère chronique, une alopécie, une poliose, un vitiligo cutané et périlimbal (également connu sous le nom de signe de Sugiura) et une dysacousie.

Comme il y a beaucoup de chevauchements de signes et de symptômes entre les deux entités, Babel a suggéré en 1932 d’appeler l’entité maladie de Vogt-Koyanagi-Harada.

Épidémiologie

L’incidence de la VKH varie en fonction de la localisation géographique et de l’ethnicité rencontrée. La maladie affecte principalement les races pigmentées. Au Japon, il représente 6,8% à 9,2% des cas d’uvéite, tandis qu’aux États-Unis, il oscille autour de 1% à 4%. La majorité des cas trouvés se situent autour des deuxième et cinquième décennies de vie. Les femmes ont été signalées comme étant plus touchées que les hommes; mais cela variera en fonction de la population étudiée.

Facteurs de risque

La VKH affecte généralement des groupes plus pigmentés, tels que les Hispaniques, les Asiatiques, les Amérindiens, les Moyen-Orientaux et les Indiens d’Asie, mais pas les Noirs d’ascendance africaine subsaharane. Il existe une association avec HLA-DR1 et HLA-DR4 (sous-type 0405). La maladie semble toucher les femmes plus fréquemment que les hommes, mais aucune prédilection spécifique pour le sexe n’a été établie.

Pathogenèse

La pathogenèse est inconnue, mais les théories tournent autour de la possibilité qu’une réaction auto-immune médiée par les cellules T contre un ou plusieurs antigènes associés aux mélanocytes, à la mélanine et à l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) puisse jouer un rôle majeur dans la maladie. Le déclencheur est inconnu, mais des lésions cutanées ou une infection virale ont été rapportées comme facteurs possibles dans certains cas. Bien que l’antigène cible exact n’ait pas été identifié, les candidats possibles pour l’antigène cible comprennent la tyrosinase ou des protéines liées à la tyrosinase, une protéine non identifiée de 75 kDa obtenue à partir de cellules de mélanome humain en culture (G-361) et la protéine S-100.

Histopathologie

Un processus granulomateux est observé pendant la phase aiguë et une inflammation non granulomateuse est observée pendant la phase chronique. La principale caractéristique pathologique est un épaississement diffus du tractus uvéal causé par une inflammation granulomateuse non nécrosante. Il y a présence d’une infiltration lymphocytaire diffuse avec des collections de cellules épithélioïdes et de cellules géantes multi-nucléées. Des nodules de Dalen-Fuchs; représentant des granulomes entre l’EPR et les membranes de Bruch, peuvent être observés.

L’immunocytologie met en évidence des infiltrats uvéaux composés de lymphocytes T et de macrophages HLA-DR+ ; les cellules CD1 positives apparaissant non dendritiques sont à proximité des mélanocytes de la choroïde.

Caractéristiques cliniques

Précipité kératique dû à la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada. Notez les dépôts granulomateux sur l’endothélium cornéen.

Les caractéristiques cliniques de la maladie VKH varieront en fonction du stade de la maladie. Les quatre stades de VKH sont le stade prodromique, le stade uvéitique, le stade chronique et le stade récurrent chronique.

Les symptômes du stade prodromique ressembleront à une maladie virale. Des maux de tête, de la fièvre, des douleurs orbitales, des nausées, des étourdissements et une sensibilité à la lumière sont présents. Les symptômes dureront environ 3 à 5 jours. Au cours des deux premiers jours, le patient commencera à se plaindre d’une vision floue, d’une photophobie, d’une hyperémie de la conjonctive et de douleurs oculaires.

Le stade uvéitique présente une acuité visuelle floue dans les deux yeux (bien qu’un œil puisse être affecté en premier, 94% impliqueront le deuxième œil dans les deux semaines). Les premiers signes d’uvéite postérieure comprennent un épaississement de la choroïde postérieure se manifestant par une élévation de la couche rétino-choroïde péripapillaire, une hyperémie et un œdème du disque optique et un œdème rétinien circonscrit; accompagné de multiples détachements rétiniens séreux. Finalement, l’inflammation devient plus diffuse affectant la chambre antérieure, se présentant comme une panuvéite.

Décollement séreux de la rétine dans le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

Le stade chronique ou de convalescence aura lieu des semaines après le stade uvéitique. Il se caractérise par le développement du vitiligo, de la poliose et de la dépigmentation de la choroïde. Le signe de Sugiura (vitiligo perilimbal) est la première dépigmentation à survenir, se présentant un mois après le stade uvéitique. La dépigmentation choroïdale se produit plusieurs mois après le stade uvéitique, conduisant à un disque pâle avec une choroïde rouge-orange vif connue sous le nom de « fond d’œil au coucher du soleil. »Cette phase peut durer plusieurs mois.

Le stade récurrent consiste en une panuvéite avec exacerbations aiguës de l’uvéite antérieure. L’uvéite postérieure récurrente avec décollement exsudatif de la rétine est rare. Des nodules d’iris peuvent apparaître à ce stade. C’est pendant cette phase de la maladie que se développeront la plupart des complications menaçantes de la vision (cataractes, glaucome, néovascularisation sous-rétinienne, etc.).

Associations systémiques

• Signes auditifs: Ils consistent en une perte auditive neurosensorielle avec acouphènes et vertiges (généralement présents au début de la maladie).
• Signes neurologiques: Peuvent inclure de la fièvre, des maux de tête, une raideur de la nuque, des nausées et des vomissements.
• Signes cutanés: Le vitiligo peut survenir sur le visage, les mains, les épaules et le bas du dos environ 2 à 3 mois après le début de la VKH.
• Autres signes: La poliose et l’alopécie sont souvent présentes.

Critères diagnostiques

L’American Uveitis Society en 1978 a recommandé les critères diagnostiques suivants: (1) l’absence d’antécédents de traumatisme oculaire ou de chirurgie; et (2) la présence d’au moins trois des quatre signes suivants : (a) iridocyclite chronique bilatérale; (b) uvéite postérieure, y compris décollement exsudatif de la rétine, forme tronconique de décollement exsudatif de la rétine, hyperémie discale ou œdème et fond d’œil  » crépusculaire ”; (c) signes neurologiques d’acouphènes, de raideur de la nuque, de troubles du nerf crânien ou du système nerveux central, ou pléocytose du liquide céphalo-rachidien; et (d) découvertes cutanées de l’alopécie, de la poliose ou du vitiligo.

Read et al ont évalué les critères existants et ont conclu qu’ils étaient inadéquats pour le diagnostic de VKH. Les Critères diagnostiques révisés pour la maladie VKH ont été établis lors du Premier Atelier international sur la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada comme suit:

Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada complète (les critères 1 à 5 doivent être présents)

1. Aucun antécédent de traumatisme oculaire pénétrant ou de chirurgie précédant l’apparition initiale de l’uvéite.
2. Aucune preuve clinique ou de laboratoire suggérant d’autres entités de la maladie oculaire.
3. Atteinte oculaire bilatérale (a ou b doivent être atteints, selon le stade de la maladie lors de l’examen du patient).

• Manifestations précoces de la maladie

• Il doit y avoir preuve d’une choroïdite diffuse (avec ou sans uvéite antérieure, réaction inflammatoire vitreuse ou hyperémie du disque optique), qui peut se manifester par l’un des éléments suivants:

• Zones focales du liquide sous-rétinien, ou
• détachements rétiniens séreux bulleux.

• Avec des résultats de fond d’œil équivoques; les deux éléments suivants doivent être présents:

• Zones focales de retard de perfusion choroïdienne, zones multifocales de fuite ponctuelle, grandes zones placoïdes d’hyperfluorescence, mise en commun dans le liquide sous-rétinien et coloration du nerf optique (répertoriée par ordre d’apparition séquentielle) par angiographie à la fluorescéine, et
• Épaississement choroïdien diffus, sans preuve de sclérite postérieure par échographie.

• Manifestations tardives de la maladie

1. Antécédents suggérant la présence antérieure de résultats de 3a, et soit à la fois (2) et (3) ci-dessous, soit de multiples signes de (3):
2. Dépigmentation oculaire (l’une des manifestations suivantes est suffisante): Fond d’œil au coucher du soleil ou signe Sugiura.
3. Autres signes oculaires: (a) Cicatrices dépigmentées choriorétiniennes nummulaires, ou (b) agglutination et/ou migration de l’épithélium pigmentaire rétinien, ou (c) uvéite antérieure récurrente ou chronique.
4. Résultats neurologiques / auditifs (peut-être résolus au moment de l’examen). a. Méningisme (malaise, fièvre, maux de tête, nausées, douleurs abdominales, raideur du cou et du dos, ou une combinaison de ces facteurs; les céphalées seules ne suffisent pas à répondre à la définition du méningisme, cependant), ou b. Acouphènes, ou c. pléocytose du liquide céphalo-rachidien.
5. Découverte tégumentaire (ne précédant pas l’apparition du système nerveux central ou d’une maladie oculaire). a. Alopécie, ou b. Poliose, ou c. Vitiligo.

Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada incomplète (les critères 1 à 3 et 4 ou 5 doivent être présents)

1. Aucun antécédent de traumatisme oculaire pénétrant ou de chirurgie précédant l’apparition initiale de l’uvéite, et
2. Aucune preuve clinique ou de laboratoire suggérant d’autres entités de la maladie oculaire, et
3. Atteinte oculaire bilatérale.
4. Résultats neurologiques / auditifs; tels que définis pour la maladie complète de Vogt-Koyanagi-Harada ci-dessus, ou
5. Résultats tégumentaires; tels que définis pour la maladie complète de Vogt-Koyanagi-Harada ci-dessus.

Maladie probable de Vogt-Koyanagi-Harada (maladie oculaire isolée; les critères 1 à 3 doivent être présents)

1. Aucun antécédent de traumatisme oculaire pénétrant ou de chirurgie précédant l’apparition initiale de l’uvéite.
2. Aucune preuve clinique ou de laboratoire suggérant d’autres entités de la maladie oculaire.
3. Atteinte oculaire bilatérale telle que définie pour la maladie complète de Vogt-Koyanagi-Harada ci-dessus.

Procédures diagnostiques

Dans la majorité des cas, le diagnostic de VKH sera basé sur des résultats cliniques. Les modalités de test suivantes sont utilisées pour faciliter le diagnostic et suivre la réponse au traitement.

Angiographie à la fluorescéine du fond d’œil (FFA)

Au stade aigu de la maladie, nous trouvons une fluorescence focale irrégulière ou inégale précoce de la circulation choroïdienne. Il existe diverses zones de fuite ponctuelles au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien. Dans les phases ultérieures, les taches hyperfluorescentes localisées augmentent en taille, fusionnent et se développent dans l’espace sous-rétinien dans les zones de décollement séreux conduisant à une grande zone de fuite. Le disque optique peut présenter des marges fluorescentes floues accompagnées de fuites tardives.

Au stade chronique de la maladie; la présence de changements pigmentaires diffus dispersés avec des zones nettement pigmentées adjacentes à des zones hypopigmentées (aspect « mangé par les mites”) est la marque de fabrique.

Soon-Phaik Chee et al rapportent des résultats dans leur étude rétrospective qui indiquent l’importance de l’hyperfluorescence péripapillaire précoce en tant que facteur pronostique de l’HVK. L’absence de ce signe suggère que la maladie n’en est plus à ses débuts; indiquant la nécessité d’un traitement plus agressif et prolongé pour prévenir de futures récidives.

FFA montrant des fuites ponctuelles typiques de VKH. Notez également que la mise en commun du colorant dans le détachement neurosensoriel est inférieure et que le disque fuit.

L’angiographie au vert d’indocyanine (ICG)

L’ICG montre une hyperfluorescence précoce des vaisseaux stromaux choroïdiens et des taches sombres hypofluorescentes au début et à la mi-phase, réparties principalement en arrière, et supérieures à celles observées cliniquement sur FFA. La phase tardive variera en fonction du stade actuel de la maladie. Au cours de la phase active, les taches hypofluorescentes s’estompent et sont remplacées par des taches hyperfluorescentes (représentant des sites focaux d’inflammation choroïdienne active). Au stade chronique, les taches sombres hypofluorescentes sont observées pendant toutes les phases de l’ICG, mais elles ne sont pas apparentes lors de l’évaluation clinique ou de l’AFC.

Autofluorescence du fond d’œil (FAF)

Au stade actif de la maladie, la FAF montrera une hyperautofluorescence dans la macula avec une hypoautofluorescence dans les zones du détachement séreux; retour à la normale 6 mois après le début du traitement.

Au stade chronique, de nombreux schémas différents peuvent survenir: diminution de l’autofluorescence (due à une atrophie péripapillaire et à de multiples cicatrices atrophiques et pigmentées), augmentation de l’autofluorescence (plaques ou zones irrégulières de pigmentation et œdème maculaire cystoïde) et autofluorescence normale.

Tomographie par cohérence optique (OCT)

Une OCT démontrera la présence de liquide sous-rétinien. En présence de plis choroïdiens subtils, ils seront détectés comme une ondulation de l’EPR / choroïde avec épaississement choroïdien. Plusieurs septae créant des compartiments ou des poches de liquide dans la rétine externe peuvent être vus. Typiquement, la rétine interne vers l’intérieur de la membrane limitante externe est normale. Il y a augmentation de l’épaisseur choroïdienne au stade aigu.

Échographie

Au cours des stades aigus de la maladie; l’échographie présentera un épaississement choroïdien diffus avec une réflectivité faible à moyenne, des détachements rétiniens séreux, des opacités vitrées sans détachements vitrés postérieurs et un épaississement scléral ou épiscléral.

Électrorétinographie

L’analyse par électrorétinographie en plein champ a mis en évidence une diminution diffuse des amplitudes dans les phases scotopiques et photopiques chez les patients aux stades chroniques.

Tests de laboratoire

L’examen du liquide céphalo-rachidien révèle des signes de pléocytose (qui peuvent persister jusqu’à 8 semaines) et d’élévation des taux de protéines dans les premiers stades.

Differential Diagnosis

• Sympathetic Ophthalmia
• Uveal lymphoid infiltration
• Intraocular lymphoma
• Ocular Lyme disease
• Sarcoidosis
• Uveal effusion syndrome
• Lupus choroidopathy
• Posterior scleritis
• Cat scratch disease
• Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
• Acute Leukemia
• Metastatic Carcinoma
• Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
• Central serous chorioretinopathy after steroid use

Traitement

Dans la phase aiguë, les corticostéroïdes à forte dose intraveineuse (méthylprednisolone IV 1g ou dexaméthasone IV 100 mg à courir sur 1 heure, après exclusion de l’infection systémique et des contre-indications, sous la supervision d’un médecin) sont généralement conseillés pendant 3 jours suivis de stéroïdes oraux à forte dose pour être effilés très lentement.

Le traitement implique l’utilisation rapide de corticostéroïdes systémiques administrés par voie orale à une dose de 1 à 1,5 mg / kg par jour pendant au moins 6 mois. Lai TY et al ont rapporté que les patients traités pendant moins de 6 mois étaient plus susceptibles d’avoir des récidives (58,8%) que ceux traités pendant 6 mois ou plus (11,1%). La dose initiale élevée est maintenue pendant 2 à 4 semaines, suivie d’un rétrécissement progressif du médicament. De nombreux auteurs diffèrent dans ce qui devrait être considéré comme un traitement de première intention dans la maladie VKH, préconisant l’utilisation d’immunosuppresseurs comme traitement de choix. Une partie du raisonnement derrière l’utilisation du traitement immunosuppresseur est d’éviter les nombreux effets secondaires associés à l’utilisation de corticostéroïdes à long terme. Le traitement par immunosuppresseur en tant que traitement de première intention a été associé à de meilleurs résultats d’acuité visuelle par rapport au traitement par corticostéroïdes. Les immunosuppresseurs qui se sont révélés efficaces dans les essais cliniques sont l’azathioprine (1-2,5 mg / kg / jour) et la Cyclosporine A (3-5 mg / kg / jour). Le mycophénolate mofétil et le Rituximab ont également été utilisés.

Il est important de se rappeler que l’administration d’immunosuppresseurs doit être étroitement surveillée et évaluée aux côtés d’un interniste pour détecter toute complication ou effet secondaire du traitement.

Fundus photography OD – Serous Retinal Detachment

Fundus photography OS – Serous Retinal Detachment

Post Treatment – 40yo female patient one month after treatment with high dose Prednisone and Azathioprine

Complications

Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes avec la maladie VKH. Les complications les plus courantes sont:

• Cataractes
• Glaucome
• Néovascularisation choroïdienne
• Fibrose sous-rétinienne
• Atrophie choroïdienne
• Synéchies postérieures
• Atrophie optique

Pronostic

Thérapie agressive, détection précoce, Diminution très lente des stéroïdes oraux et utilisation de les immunosuppresseurs sont la clé du maintien d’une bonne acuité visuelle. Le pronostic de la maladie dépend de la durée et du nombre d’épisodes d’inflammation récurrents. Une acuité visuelle finale médiocre est prédite par un plus grand nombre de complications, un âge plus avancé au début de la maladie, une durée médiane plus longue de la maladie, un début de traitement retardé et un plus grand nombre d’épisodes d’inflammation récurrents. Plus l’acuité visuelle à la présentation est bonne, plus l’acuité visuelle finale est susceptible d’être améliorée.

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