Quel est le problème potentiel chez les patients traités par des médicaments contenant de la metformine recevant du contraste iodé par voie intraveineuse?

Il existe un risque d’acidose lactique potentiellement mortelle, appelée « MALA” (acidose lactique associée à la metformine).C’est rare, avec une incidence de 1-2 / 100 000 par an. Cela représente 0,1 à 1% de tous les patients admis aux soins intensifs. La mortalité est élevée (30-50%). Jusqu’à récemment, c’est pour ces raisons que tous les patients se méfient des produits contenant de la metformine après l’administration de produits de contraste iodés. Le mécanisme serait dû à une combinaison de la formation d’acide lactique à partir du glucose dans le lit splanchnique, du passage intracellulaire du métabolisme aérobie au métabolisme anaérobie et de l’inhibition de la gluconéogenèse à partir du lactate (via l’inhibition de la pyruvate carboxylase – l’enzyme limitant le taux dans la formation du glucose à partir du lactate).

MALA mythbusting

Heureusement, les véritables facteurs de risque de MALA ont été réexaminés et réévalués. La recherche a montré que presque tous les cas de MALA surviennent chez des patients atteints d’instabilité hémodynamique (hypotension) et d’un trouble métabolique lié au foie et / ou aux reins. En outre, il existe une controverse concernant la relation causale entre le diabète et le MALA (c’est-à-dire que le MALA peut être accessoire dans les pateints DM). Cela a conduit à une approche beaucoup plus appropriée et fondée sur des preuves de la prise en charge des patients traités par la metformine subissant des examens de contraste iodés. L’ACR a révisé ses recommandations sur la metformine dans les éditions actuelles et précédentes du Manuel de contraste ACR (http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast-manual), versions 8 et 9 (voir ci-dessous).

Qu’est-ce que cela signifie pour les patients traités par la metformine nécessitant un examen de contraste iodé?

Pour presque tous les patients en ambulatoire, nous n’aurons plus besoin de withold metformin après l’administration de contraste iodé. Il s’agit d’une amélioration significative des soins aux patients, tant du point de vue logistique / coût que du point de vue du maintien d’un contrôle approprié et cohérent de la glycémie. Les facteurs de risque à l’origine du retrait de la metformine seront limités aux patients présentant un dysfonctionnement rénal (eGFR < 45), une maladie hépatique connue, un abus d’alcool important ou des « patients gravement malades” (voir ci-dessous). POUR TOUS LES AUTRES PATIENTS, LE RETRAIT DE LA METFORMINE N’EST PAS NÉCESSAIRE.

Résumé de notre politique sur la metformine:

La metformine est un médicament utilisé pour traiter le diabète sucré non insulino-dépendant. L’effet indésirable le plus significatif du traitement par la metformine est le potentiel de développement d’une acidose lactique associée à la metformine. Cette condition est extrêmement rare et ne semble se produire que lorsqu’une ou plusieurs contre-indications au médicament sont négligées.

Politique sur la metformine :

1. Il faut demander à tous les patients recevant un produit de contraste iodé intravasculaire s’ils prennent actuellement des médicaments contenant de la metformine. Ceux qui prennent des médicaments contenant de la metformine doivent être dépistés pour déterminer s’ils présentent des facteurs de risque de développer une acidose lactique.
   LES FACTEURS DE RISQUE D’ACIDOSE LACTIQUE SONT LES SUIVANTS:
   a. Dysfonctionnement rénal (à nos fins, eGFR < 45)
   b. Dysfonctionnement hépatique (à nos fins, toute forme de maladie hépatique connue)
   c. Abus d’alcool (à nos fins, utilisation régulière de plus de 3 unités par jour)
   d. Patients gravement malades *
2. Les patients présentant l’un de ces facteurs de risque d’acidose lactique doivent faites suspendre leurs médicaments contenant de la metformine pendant 48 heures après avoir reçu le contraste, puis redémarrez une fois que la fonction rénale a été réévaluée et jugée normale.
3. Les patients sans facteurs de risque de développer une acidose lactique n’ont pas besoin d’arrêter les médicaments contenant de la metformine et n’ont pas besoin de faire réévaluer systématiquement leur fonction rénale.* Le manuel ACR ne mentionne pas les « patients gravement malades » mais indique que les patients sont à risque d’acidose lactique s’ils ont « un métabolisme anaérobie accru”, c’est-à-dire des patients présentant « une insuffisance cardiaque, une ischémie musculaire myocardique ou périphérique, une septicémie ou une infection grave.”Pour nos besoins et pour des raisons de simplicité, nous pouvons considérer que toute personne gravement malade est potentiellement dans un état de métabolisme anaérobie accru et donc à risque d’acidose lactique.