Traitement Hormonal Substitutif (THS) pour les Hommes
Expert en santé sexuelle des hommes certifié par le Conseil Le Dr Paul Turek a été nommé l’un des « Meilleurs médecins d’Amérique” pendant neuf années consécutives en raison de son travail intensif avec la thérapie hormonale substitutive masculine, entre autres traitements de fertilité. Il possède une expertise pour aider les patients à comprendre les problèmes qui entourent la thérapie de remplacement de la testostérone chez les hommes de tous âges.
Pour en savoir plus sur le THS pour hommes, planifiez une consultation avec le Dr Turek à la clinique Turek de Beverly Hills et de San Francisco.
Testostérone &Âge
Il y a est une baisse progressive de la production de testostérone chez les hommes avec l’âge. Ces changements peuvent être dramatiques, de sorte que 50% des hommes > de 60 ans ont de faibles niveaux de testostérone. Bien que le taux de déclin varie considérablement, une règle générale est que les niveaux de testostérone diminuent d’environ 1% par an après l’âge de 50 ans. Malgré le fait que la baisse des hormones n’est pas aussi rapide que celle des femmes ménopausées, elle est certainement tout aussi réelle. Cela a été appelé ménopause masculine, climatérique masculine, andropause ou, de manière plus appropriée, carence partielle en androgènes chez le mâle vieillissant (PADAM). Les taux sériques de testostérone chez les hommes diminuent progressivement de la troisième décennie à la fin de la vie, principalement en raison d’une baisse des cellules du testicule qui fabriquent l’hormone (cellules de Leydig). Ce déclin peut également être dû à des changements dans les hormones (GnRH, LH) et les protéines (SHBG, albumine) qui régulent la production de testostérone.
Niveaux normaux de testostérone
Un problème avec la testostérone qui complique les choses est le fait qu’elle existe sous plusieurs formes différentes dans le sang et que chaque forme a une activité hormonale différente (Figure 1). La testostérone ”libre » ou non liée est une hormone entièrement active, mais la testostérone liée aux protéines n’est que partiellement active, ou parfois complètement inactive. Ce qui est généralement mesuré dans un prélèvement sanguin est la testostérone totale, qui est une combinaison des formes libres et liées aux protéines. Une analogie pour expliquer cela consiste à considérer la testostérone totale comme toutes les voitures d’un parking.
Il est important, cependant, seules les voitures qui peuvent démarrer ou conduire sont utiles ou actives. La testostérone libre comprend toutes les voitures qui peuvent démarrer et être chassées, mais la testostérone liée aux protéines sont les voitures qui peuvent ou ne peuvent pas démarrer, et celles qui peuvent ou ne peuvent pas être chassées. Ainsi, le vieillissement est associé à 1) une production totale de testostérone plus faible (moins de voitures dans le lot) et 2) des niveaux plus élevés de certaines protéines qui lient la testostérone (globuline liant les hormones sexuelles, SHBG), de sorte qu’encore moins de voitures peuvent démarrer et fonctionner, et c’est cette combinaison d’événements qui conduit à une baisse de l’activité de la testostérone avec l’âge. Ainsi, la physiologie complexe de l’équilibre de la testostérone obscurcit souvent l’interprétation de la baisse des niveaux de l’hormone liée à l’âge.
Le rôle de la testostérone chez les hommes
La testostérone affecte la fonction de nombreux organes du corps (tableau 1). Dans le cerveau, il influence la libido ou la libido, l’agression masculine, l’humeur et la pensée. La testostérone peut améliorer la mémoire verbale et les compétences visuelles et spatiales. Il a également été montré pour diminuer la fatigue et la dépression chez les hommes ayant de faibles niveaux. Il est responsable de la force et de la croissance musculaires et stimule les cellules souches et les cellules sanguines des os et des reins. La croissance du pénis, les érections, la production de sperme et la croissance et la fonction prostatiques dépendent toutes de la testostérone. Il provoque également la croissance des poils du corps, la calvitie et stimule la croissance de la barbe. Ainsi, la testostérone fait de nous ce que nous sommes et influence notre apparence.
Tableau 1. Effets de testostérone chez le mâle normal.
Avantages de la thérapie de remplacement de la testostérone
De meilleurs os
Chez les hommes ayant un faible taux de testostérone, la testostérone peut améliorer la densité minérale osseuse et réduire les fractures osseuses, un effet similaire à celui observé chez les femmes ménopausées sur le remplacement des œstrogènes. Fait important, les fractures de la hanche sont 2 à 3 fois plus susceptibles de tuer un homme plus âgé qu’une femme du même âge, et 40% des patients masculins plus âgés souffrant de fractures de la hanche meurent dans l’année suivant la blessure.
Corps plus maigre
La testostérone entraîne une augmentation de la masse corporelle maigre, éventuellement de la force et peut diminuer la masse grasse. En stimulant l’érythropoïétine, la testostérone augmente la numération globulaire. Il semble améliorer les profils lipidiques et dilater les vaisseaux sanguins du cœur, mais aucune donnée n’a encore montré qu’il réduisait les crises cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux. Il ne semble pas modifier les taux de LDL ou de cholestérol total. Dans des travaux récents, il a été démontré que les hommes ayant des niveaux de testostérone chroniquement bas ont un risque 2 à 3 fois plus élevé de développer un syndrome métabolique et un risque de décès jusqu’à 40% plus élevé que les hommes ayant des niveaux de testostérone normaux.
Meilleure santé sexuelle
La fonction sexuelle s’améliore également avec la testostérone. La plupart des études s’accordent à dire que la libido est améliorée par la testostérone. Les érections péniennes peuvent être améliorées avec la testostérone, mais uniquement chez les hommes ayant de faibles niveaux de testostérone. Important, une faible testostérone isolée est une cause inhabituelle (6%) de problèmes érectiles chez les hommes plus âgés, car une baisse de la libido et des modifications du pénis liées à l’âge sont beaucoup plus fréquentes.
Symptômes de faible taux de testostérone&Diagnostic
Pour établir un diagnostic précis de faible taux de testostérone, les symptômes ou les résultats doivent accompagner une prise de sang montrant un faible taux de testostérone. Cette combinaison rend le traitement intéressant à poursuivre. Les symptômes comprennent une diminution du désir sexuel et de la dysfonction érectile, des changements d’humeur associés à la fatigue, à la dépression et à la colère, ainsi qu’une diminution de la mémoire et de la capacité d’orientation spatiale. À l’examen, il peut y avoir une diminution de la masse corporelle maigre avec une réduction du volume et de la force musculaires et une augmentation de la circonférence abdominale. Une diminution ou un amincissement des poils du visage et de la poitrine et des altérations cutanées telles qu’une augmentation des rides du visage et une peau d’apparence pâle suggérant une anémie peuvent également être notés. Des testicules devenus plus petits ou plus mous peuvent également être présents. Enfin, une faible densité minérale osseuse avec ostéopénie ou ostéoporose peut également suggérer un problème.
Tous ces résultats n’ont pas besoin d’être présents en même temps pour diagnostiquer le problème. En fait, bon nombre de ces symptômes peuvent être attribués simplement à la conséquence naturelle et inévitable du vieillissement. Par exemple, la fragilité peut être due à de nombreuses causes, dont certaines incluent une perte de force musculaire, des fractures osseuses, une diminution de l’humeur et une altération de la cognition, symptômes typiques d’une carence en testostérone. Cependant, l’association de tels symptômes avec un faible taux de testostérone implique certainement cela comme un problème. Selon ces critères, on estime que seulement 10% des hommes ayant un faible taux de testostérone sont actuellement diagnostiqués.
Tests de laboratoire
Comme la testostérone se trouve sous plusieurs formes dans le sang, il existe un débat quant au test le mieux adapté pour diagnostiquer une carence en testostérone. En général, une testostérone totale est commandée en premier. Le Dr Turek suit ensuite l’algorithme de la figure 2.
Les directives nationales suggèrent qu’un taux de testostérone inférieur à 300 ng / dL est suspect d’être faible, mais cela variera évidemment chez les hommes. La preuve d’un niveau de testostérone antérieur beaucoup plus élevé qu’un niveau actuel peut justifier un traitement même si le niveau actuel est > 300ng / dL. Actuellement, mesurer les sous-produits de testostérone tels que la dihydrotestostérone (DHT), l’estradiol et la dihydroandrosteindione (DHEA) n’est pas très utile pour poser le diagnostic.
Autres tests
Bien qu’ils ne soient pas utilisés dans tous les cas, une numération formule sanguine montrant une anémie peut aider à poser le diagnostic. De plus, un scan DEXA est une procédure précise, rapide et indolore pour mesurer la densité osseuse ou la perte osseuse. La quantité de rayonnement utilisée pour cette technique de radiographie est extrêmement faible – moins de 1/10 de la dose d’une radiographie pulmonaire standard. Des évaluations de la densité osseuse peuvent également être effectuées périodiquement pendant le remplacement de la testostérone pour évaluer la réponse osseuse au traitement. Certes, une évaluation du cancer de la prostate avec un PSA et un examen rectal est indiquée chez les hommes à risque avant le traitement à la testostérone.
Thérapie de remplacement pour une faible T
La thérapie idéale de testostérone maintient des concentrations normales de l’hormone sans avoir d’effets secondaires significatifs. Plusieurs types de substituts hormonaux sont actuellement disponibles à la clinique Turek, y compris les systèmes bucco-muqueux par voie orale, injectable, transdermique et buccale, comme indiqué dans le tableau 2.
Tableau 2. Types de thérapie à la testostérone aux États-Unis.
| Préparation | Forumla | Dose | Risque / bénéfice spécifique |
|---|---|---|---|
| Oral | Méthyltestostérone Fluoxymestérone | 10-50mg / jour | Doses quotidiennes multiples. Risk of liver problems |
| Intramuscular | Testosterone cypionate Testosterone enanthate | Testosterone cypionate Testosterone enanthate | Deep intramuscular injection. Gives very high and low levels; mood fluctuations. No daily regimen. |
| Subdermal implant | Testopel | 5-10 gms | Nonsurgical procedure to place implant. Migration. Lasts 3-6 months |
| Transdermal patch | Testoderm (scrotal) Testoderm TTS Androderm | 4-6mg/day 5mg/day 2.5-5mg/day | Scrotal patch: rasage quotidien, abpsorption variable. Patch non scrotal: welts cutanés au site du patch. |
| Gel transdermique | Androgel Testim | Androgel Testim | Déteint sur le partenaire ou les enfants. Odeur. Facteur de commodité élevé. |
| Pilule transbuccal | Striant | Comprimé buccal de 30 mg | Prendre deux fois par jour. Irritation des gencives ou de la bouche. La perversion du goût. |
Les choix les plus populaires sont les gels transdermiques (70% des patients), les injectables (17%) puis les patchs transdermiques (10%).
Surveillance du traitement par la testostérone
Le remplacement de la testostérone est généralement considéré comme un traitement à long terme et les patients doivent être surveillés régulièrement comme indiqué dans le tableau 3. Avant de commencer le traitement, un examen rectal numérique et un PSA sérique sont importants. Dans un mois ou deux après le début du traitement, les symptômes et les niveaux de testostérone doivent être évalués. Au cours de la première année de traitement, les patients doivent être suivis régulièrement pour évaluer la réponse clinique. Après la première année, les patients stables peuvent être suivis chaque année. Les évaluations annuelles devraient inclure des tests de testostérone, d’hémoglobine, de fonction hépatique, de profil lipidique et de PSA. La densité osseuse et les évaluations psychologiques peuvent être effectuées en fonction des raisons initiales du traitement.
Tableau 3. Surveillance avant et pendant le traitement à la testostérone.
| Temps | Évaluation indiquée |
|---|---|
| Ligne de base (Pré- – traitement) | Numération globulaire (hématocrite) et PSA. Examen rectal (cancer de la prostate). Déterminer les symptômes d’annulation, l’apnée du sommeil. Considérez le scan DEXA pour la densité minérale osseuse. |
| 1-2 mois de traitement | Évaluer l’efficacité: taux de testostérone et symptômes. Ajustez la dose pour l’une ou l’autre des variables. |
| Intervalles de 3 à 6 mois au cours de la 1ère année | Évaluez la réponse symptomatique, les symptômes d’annulation et l’apnée du sommeil. Examen physique, examen rectal, testostérone, profil hépatique et lipidique, PSA et hématocrite (selon la formulation). |
| Chaque année après la 1ère année | Évaluez la réponse symptomatique au traitement, les symptômes d’annulation et l’apnée du sommeil. Examen physique et rectal; profil de testostérone, de foie et de lipides, PSA et hématocrite (selon la formulation). |
Options de traitement alternatives à la thérapie par la testostérone
Dihydrotestostérone (DHT)
L’androgène naturel DHT est un métabolite de la testostérone. C’est un androgène sélectif car, contrairement à la testostérone, il ne peut pas être converti en œstrogènes. C’est également un androgène puissant, se liant aux récepteurs plus avidement que la testostérone. La DHT a un effet sur plusieurs tissus cibles, y compris les organes génitaux externes, la prostate et la peau. Les hommes déficients en DHT ont une masse musculaire normale et ne sont pas ostéoporotiques. Chez les hommes normaux, les suppléments de DHT suppriment la sécrétion de FSH et de LH hypophysaires, provoquant probablement l’infertilité. En tant qu’androgène, la DHT est relativement épargnante pour la prostate.”En raison de sa puissance et de son potentiel, des recherches importantes sont menées avec des suppléments de DHT pour le remplacement des androgènes.
La déhydroépiandrostérone (DHEA)
La DHEA est disponible dans des formulations en vente libre aux États-Unis. C’est une hormone stéroïde fabriquée par la glande surrénale et son niveau diminue progressivement à partir de la troisième décennie de la vie et au-delà. En conséquence de cela, des études ont tenté de corréler les niveaux de DHEA et de DHEA-sulfate avec de nombreux problèmes de santé. Les essais cliniques portant sur la DHEA pour plusieurs conditions ont été incohérents. Des études contrôlées par placebo suggèrent que des doses de 30 à 50 mg de DHEA par voie orale peuvent produire des niveaux physiologiques d’androgènes. Chez les hommes ayant une mauvaise fonction surrénalienne, 50 mg de DHEA par voie orale peuvent augmenter les taux sériques d’androgènes dans la plage physiologique des jeunes adultes, améliorer la fonction sexuelle, l’humeur et l’estime de soi et diminuer la fatigue / épuisement. Cependant, sa valeur chez les hommes plus âgés n’est pas bien établie.
Hormone de croissance
Il y a des diminutions de l’hormone de croissance et du facteur de croissance analogue à l’insuline -I avec l’âge chez les hommes et les femmes. En outre, le traitement des jeunes adultes déficients en GH avec de l’hormone de croissance améliore la composition corporelle, la force musculaire, la fonction physique et la densité osseuse, et réduit le risque de cholestérol sanguin et de maladies cardiovasculaires. Certaines de ces améliorations sont dans les domaines de la santé similaires à ceux affectés par la testostérone. Cependant, le traitement à l’hormone de croissance s’accompagne souvent d’un syndrome du canal carpien, d’un gonflement périphérique, de douleurs et de gonflements articulaires, d’une sensibilité mammaire, d’une intolérance au glucose et éventuellement d’un risque accru de cancer. Chez les personnes âgées, le traitement à l’hormone de croissance améliore la masse maigre et réduit la graisse corporelle. Cependant, les avantages fonctionnels cliniquement significatifs, la prolongation de la jeunesse et la prolongation de la vie n’ont pas été démontrés. Jusqu’à ce que davantage de recherches définissent mieux ces relations risque / bénéfice, le traitement des personnes âgées avec l’hormone de croissance n’est pas recommandé.
Risques et effets secondaires du traitement à la testostérone
Les risques généraux de remplacement de la testostérone sont les suivants:
Rétention d’eau
Cela peut entraîner une hypertension, un gonflement des jambes ou une aggravation de l’insuffisance cardiaque. La surveillance du poids et de la pression artérielle est importante pour les patients à risque sous traitement.
Infertilité
La thérapie à la testostérone de tout type entraîne généralement une réduction de la production de spermatozoïdes. En fait, le nombre de spermatozoïdes est nul chez 90% des patients dans les 10 semaines suivant le début du traitement. Le nombre de spermatozoïdes rebondit généralement dans les 6 à 12 mois suivant l’arrêt du traitement. Les patients sous testostérone doivent être informés que la fertilité sera altérée pendant le traitement.
Un nombre excessif de globules rouges
Un nombre excessif de globules rouges (polycythémie) a été un effet secondaire fréquemment observé dans une méta-analyse d’essais cliniques de thérapie par la testostérone. Des concentrations sanguines (hématocrite) supérieures à 50 ont été associées à un risque accru d’accident vasculaire cérébral. La polycythémie est le plus souvent observée avec la testostérone injectable. La surveillance de la numération globulaire est importante pour les patients sous remplacement de testostérone. En outre, la testostérone peut supprimer les facteurs de coagulation II, V et VII et aggraver les saignements chez les patients sous anticoagulation.
Lésions hépatiques
Des lésions hépatiques ont été rapportées avec des traitements oraux. Cependant, il est très rarement observé avec des formulations injectables, transdermiques et transbuccal.
Apnée du sommeil
Bien qu’elle ne provoque pas d’apnée du sommeil, la thérapie à la testostérone peut aggraver l’apnée du sommeil existante. Les hommes à risque d’apnée du sommeil comprennent les hommes âgés et obèses, ainsi que ceux atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique.
Sensibilité des seins
Une hypertrophie douloureuse des seins (gynécomastie) due à des niveaux élevés d’œstrogènes (provenant de la testostérone) peut se développer pendant le traitement. Les médicaments appelés bloqueurs des récepteurs aux œstrogènes peuvent traiter cet effet secondaire.
Équilibre du cholestérol altéré
On ne pense pas que le traitement à la testostérone affecte le cholestérol total ou le cholestérol LDL, mais l’effet sur les taux de lipoprotéines de haute densité (HDL) reste incertain. Il est raisonnable de suivre les taux de lipides pendant le traitement.
Santé de la prostate
L’un des risques les plus préoccupants de remplacement des androgènes est le potentiel d’aggravation du cancer de la prostate détecté ou non détecté. Cependant, aucun lien n’a été établi avec le remplacement de la testostérone et le développement du cancer de la prostate. Un suivi attentif des patients à risque de cancer de la prostate pendant le traitement à la testostérone est important. La FDA recommande que le traitement à la testostérone ne soit pas administré aux hommes atteints d’un cancer de la prostate ou du sein. Une deuxième préoccupation est de savoir si le traitement à la testostérone aggrave les symptômes urinaires chez les hommes présentant des prostates hypertrophiées. Pour cette raison, les symptômes d’annulation doivent être surveillés chez les patients traités.