Examiné médicalement par le Dr C.H. Weaver MD Medical Editor (08/2018)

Les patients classés comme ayant une maladie de stade III ou IV avec des symptômes « A” ou « B”, une maladie de stade II et des symptômes « B”, ou une maladie volumineuse (site de la maladie supérieur à 10 centimètres) sont tous considérés comme ayant un lymphome Hodgkinien de stade avancé.

Une variété de facteurs influencent finalement la décision d’un patient de recevoir un traitement contre le cancer. Le but de recevoir un traitement contre le cancer peut être d’améliorer les symptômes grâce à un contrôle local du cancer, d’augmenter les chances de guérison d’un patient ou de prolonger sa survie. Les avantages potentiels de recevoir un traitement contre le cancer doivent être soigneusement équilibrés avec les risques potentiels de recevoir un traitement contre le cancer.

Voici un aperçu général du traitement du lymphome de Hodgkin à un stade avancé. Les circonstances propres à votre situation et les facteurs pronostiques de votre cancer peuvent éventuellement influencer la façon dont ces principes généraux de traitement sont appliqués. Les informations contenues sur ce site Web visent à vous renseigner sur vos options de traitement et à faciliter un processus de prise de décision mutuelle ou partagée avec votre médecin traitant du cancer.

La plupart des nouveaux traitements sont développés lors d’essais cliniques. Les essais cliniques sont des études qui évaluent l’efficacité de nouveaux médicaments ou stratégies de traitement. Le développement de traitements plus efficaces contre le cancer nécessite l’évaluation de thérapies nouvelles et innovantes auprès des patients atteints de cancer. La participation à un essai clinique peut offrir l’accès à de meilleurs traitements et faire progresser les connaissances existantes sur le traitement de ce cancer. Des essais cliniques sont disponibles pour la plupart des stades du cancer. Les patients qui souhaitent participer à un essai clinique devraient discuter des risques et des avantages des essais cliniques avec leur médecin. Pour vous assurer de recevoir le traitement optimal de votre cancer, il est important de rester informé et de suivre l’actualité du cancer afin de connaître les nouveaux traitements et les résultats des essais cliniques.

Le lymphome de Hodgkin à un stade avancé est un cancer curable car il est très sensible au traitement par chimiothérapie et radiothérapie. Dans les années 1960, les médecins de l’Institut national du cancer ont mis au point le schéma de chimiothérapie combinée MOPP (méthotrexate, moutarde azotée, procarbazine et prednisone), qui a permis de guérir environ la moitié de tous les patients atteints de lymphome de Hodgkin à un stade avancé. Dans les années 1970, un nouveau schéma de chimiothérapie à 4 médicaments ABVD (doxorubicine, bléomycine, Velban®, dacarbazine) s’est avéré supérieur au MOPP et a eu moins d’effets secondaires à long terme. Plusieurs variantes des combinaisons de médicaments chimiothérapeutiques MOPP et ABVD ont été comparées lors d’essais cliniques et aucune n’a été supérieure à l’ABVD. De plus, le schéma de chimiothérapie ABVD semble produire moins d’effets secondaires, en particulier chez les patients de plus de 55 ans. ABVD peut également produire moins d’effets secondaires à long terme par rapport aux schémas chimiothérapeutiques utilisant MOPP ou des combinaisons similaires.

La radiothérapie peut également jouer un rôle dans le traitement du lymphome de Hodgkin à un stade avancé; cependant, ce rôle n’est pas bien défini. La justification de l’utilisation de la radiothérapie dans le lymphome de Hodgkin est qu’elle est très active dans la destruction des cellules cancéreuses et que de nombreux patients dont le cancer progresse après le traitement subissent une rechute dans un site de lymphome de Hodgkin antérieur. Le rayonnement est un traitement local capable de tuer les cellules cancéreuses dans un champ de rayonnement défini. L’administration du faisceau de rayonnement dans des zones présentant une grande quantité de cancer ou une maladie « volumineuse” peut prévenir efficacement les récidives locales du cancer. Cependant, la radiothérapie est associée à des effets secondaires supplémentaires.

Un essai clinique a été réalisé qui a directement comparé la chimiothérapie combinée moderne à la chimiothérapie combinée avec la radiothérapie. Le nombre de patients vivants sans récidive du cancer 5 ans après le traitement n’a pas été amélioré chez les patients ayant reçu une radiothérapie en plus de la chimiothérapie. Actuellement, le traitement standard du lymphome de Hodgkin avancé est une chimiothérapie combinée généralement avec ABVD avec ou sans radiothérapie aux sites de maladie volumineuse.

Méthodes améliorées pour Détecter le Lymphome résiduel: L’apparition d’une masse résiduelle après le traitement initial du lymphome peut créer des problèmes de prise en charge car la masse peut représenter un cancer actif ou simplement être une cicatrice ou un tissu mort à la suite de dommages causés par la chimiothérapie. La méthode habituelle d’évaluation d’une masse résiduelle consiste à effectuer des tomodensitogrammes répétés ou une biopsie chirurgicale. Les tomodensitogrammes n’ont pas été très efficaces pour reconnaître le cancer par rapport aux cicatrices ou aux tissus morts, car ils ne reconnaissent qu’une masse anormale. Souvent, une biopsie chirurgicale est nécessaire pour déterminer si le cancer persiste. La tomographie par émission de positons (TEP) peut aider les médecins à déterminer plus précisément la présence d’un cancer résiduel après le traitement.

Une TEP est similaire à une tomodensitométrie; cependant, les TEP peuvent détecter des tissus cancéreux vivants. Avant une TEP, le patient reçoit une injection d’une substance contenant un type de sucre attaché à un isotope radioactif. Les cellules cancéreuses « absorbent » le sucre et l’isotope attaché, qui émet un rayonnement de faible énergie chargé positivement (positrons). Les positrons réagissent avec les électrons dans les cellules cancéreuses, ce qui crée la production de rayons gamma. Les rayons gamma sont ensuite détectés par la machine PET, qui transforme l’information en image. Si aucun rayon gamma n’est détecté dans la zone balayée, il est peu probable que la masse en question contienne des cellules cancéreuses vivantes.

Des médecins belges ont récemment signalé que les TEP étaient plus efficaces pour détecter le cancer résiduel que les tomodensitogrammes. Chez les patients atteints de la maladie de Hodgkin, une rechute est survenue chez 100% des patients avec une masse résiduelle détectée lors d’un TEP, contre seulement 26% des patients avec une masse résiduelle lors d’un scanner. À l’avenir, les TEP devraient aider à identifier les patients qui ont besoin d’un traitement supplémentaire après le traitement initial.

Complications du traitement du lymphome de Hodgkin

L’un des principaux effets secondaires du traitement du lymphome de Hodgkin est le développement d’un deuxième cancer. Ces deuxièmes cancers sont causés par la radiothérapie, la chimiothérapie ou la combinaison de la radiothérapie et de la chimiothérapie utilisée pour traiter le lymphome de Hodgkin. Dans une étude clinique évaluant le risque de deuxièmes cancers chez plus de 5 500 patients traités pour le lymphome de Hodgkin, il y avait 322 deuxièmes cancers. Ainsi, 6% des patients traités ont développé un deuxième cancer. Dans une autre étude portant sur 420 patients, le risque de développer un deuxième cancer 15 ans après le traitement était de 11,7%. Il s’agissait notamment de cancers du tractus gastro-intestinal, du poumon, du sein, des os, des tissus mous et de la leucémie.

Stratégies pour améliorer le traitement

Les progrès réalisés dans le traitement du lymphome de Hodgkin à un stade avancé sont le résultat de la mise au point de schémas chimiothérapeutiques combinés à plusieurs médicaments et de la réalisation d’essais cliniques. Actuellement, il existe plusieurs domaines d’exploration active visant à améliorer le traitement du lymphome de Hodgkin avancé.

Développement de stratégies multi-modalité: Le traitement de la maladie de Hodgkin consiste généralement en une combinaison de chimiothérapie avec ou sans radiothérapie. Les médicaments de chimiothérapie couramment utilisés comprennent la moutarde à l’azote, l’Oncovin®, la procarbazine et la prednisone combinés à la doxorubicine, à la bléomycine, au Velban® et à la dacarbazine. Un nouveau régime, souvent appelé Stanford V, implique l’utilisation de tels médicaments sur une période plus courte (12 semaines), réduisant efficacement les doses totales de doxorubicine, de bléomycine et de moutarde azotée administrées.

Des chercheurs de plusieurs centres médicaux ont traité 47 personnes atteintes de la maladie de Hodgkin de stade I à II volumineux du médiastin (l’espace entre l’os du sein et les poumons) ou de la maladie de Hodgkin de stade III ou IV avancé avec le schéma de chimiothérapie Stanford V. Après la chimiothérapie, la radiothérapie a été dirigée vers toutes les zones de maladie volumineuse. Environ cinq ans après le traitement, 45 patients étaient en vie (96%) et seulement 7 avaient subi une récidive (retour) du cancer. Six des sept patients qui ont eu une récidive ont ensuite reçu une chimiothérapie à haute dose avec une greffe de cellules souches autologues. Après trois ans, cinq de ces patients restent vivants et indemnes de maladie. Il y a eu deux décès dans l’étude, l’un de la maladie de Hodgkin et l’autre de la leucémie aiguë.

Ces résultats indiquent qu’un programme de traitement global utilisant une chimiothérapie initiale avec le schéma Stanford V, suivie d’une radiothérapie pour toute maladie volumineuse et d’une chimiothérapie à haute dose avec une greffe pour les patients atteints d’un cancer récurrent est extrêmement efficace pour le traitement des personnes atteintes de la maladie de Hodgkin volumineuse ou avancée.

Développement de régimes moins toxiques pour les enfants: La maladie de Hodgkin chez les enfants est un cancer relativement rare avec un taux de guérison élevé. En raison du taux de guérison élevé avec la chimiothérapie et la radiothérapie, un objectif majeur des chercheurs au cours de la dernière décennie a été de tenter de réduire les effets secondaires à long terme de la thérapie tout en maintenant le taux de guérison élevé. Les effets secondaires à long terme de la chimiothérapie et de la radiothérapie peuvent inclure la stérilité, les cataractes et le développement de nouveaux cancers.

Des médecins allemands et autrichiens ont réalisé un essai clinique multicentrique pour évaluer les modifications du schéma de chimiothérapie d’association standard, dans le but de réduire les effets secondaires à long terme. Cet essai clinique a porté sur 319 garçons et 259 filles atteints de la maladie de Hodgkin traités entre 1990 et 1995. Sur la base de la stadification, le cancer a été classé comme précoce, intermédiaire ou avancé. Le programme de traitement consistait en une chimiothérapie Oncovin®, prednisone, procarbazine et doxorubicine ou cyclophosphamide, Oncovin®, prednisone et procarbazine avec ou sans radiothérapie. Chez les garçons, un agent de chimiothérapie couramment utilisé appelé étoposide a été substitué à la procarbazine afin d’éviter d’endommager les testicules. De plus, la taille des champs de rayonnement et la dose de rayonnement ont été diminuées. On s’attendait à ce que ces changements réduisent les effets secondaires sans affecter le taux de guérison.

Cinq ans après le début du traitement, 91% des enfants ont survécu sans preuve de récidive du cancer et 98% des enfants étaient en vie. Fait important, les médecins ont constaté que l’étoposide pouvait être remplacé par la procarbazine dans le schéma thérapeutique sans augmenter le taux de rechutes cancéreuses et que la radiothérapie pouvait être limitée aux sites impliqués dans le cancer lorsqu’elle était associée à une chimiothérapie. Avec ces changements, les garçons étaient moins susceptibles de ressentir des effets secondaires sur les testicules.

Ces médecins ont conclu que ce régime fournissait un traitement adéquat pour tous les stades de la maladie de Hodgkin chez les enfants, ce qui se traduisait par un excellent contrôle de la maladie et une réduction des effets secondaires à long terme. Des études supplémentaires sont en cours au stade précoce de la maladie de Hodgkin afin d’affiner davantage le traitement et de déterminer si la radiothérapie peut être complètement omise sans compromettre les taux de guérison à long terme.