La valve aortique bicuspide (BAV) est une variante congénitale de la morphologie de la valve aortique dans laquelle il n’y a que deux folioles ou cuspides égales ou inégales valve aortique avec une seule ligne de coaptation au lieu de trois.

La valve aortique bicuspide est une malformation cardiovasculaire congénitale fréquente affectant 0,5 à 2% de la population. La BAV représente environ 50% des cas adultes de sténose aortique et 70 à 85% des sujets jeunes adultes nécessitant un traitement chirurgical et fréquemment une régurgitation aortique nécessitant un remplacement aortique (RVA) où les hommes sont plus victimes dans le rapport de 2: 1. Le BAV n’est pas seulement un trouble du développement valvulaire cardiaque et limité à une morphologie valvulaire anormale, mais représente également des aspects coexistants d’un trouble génétique de l’aorte et /ou du développement cardiaque caractérisé à un stade précoce par une dilatation asymptomatique de l’aorte ascendante avec ou sans lésion valvulaire et plus tard par une susceptibilité fréquente à la formation d’anévrisme de l’aorte et à la complication la plus redoutée, la dissection aortique.

Les présentations cliniques de la VAV varient d’une maladie valvulaire sévère chez les patients pédiatriques à une maladie valvulaire ou aortique thoracique asymptomatique chez les personnes âgées, les symptômes classiques se développent généralement à l’âge adulte. La sténose et l’incompétence sont les principales manifestations cliniques liées à la valve aortique, l’aortopathie dilatée (dissection) et les complications acquises telles que l’endocardite. La sténose aortique infantile est principalement due à un petit orifice valvulaire tandis que celle de l’insuffisance aortique pure est secondaire à un prolapsus de la foliole. À l’âge adulte, une contrainte de cisaillement anormale entraîne une calcification valvulaire et une dilatation supplémentaire des racines aortiques dans certains cas. Les estimations des événements cardiaques tardifs incluent des complications médicales et chirurgicales étaient d’environ 25% à un âge moyen de 44 ans et 40% à un âge moyen de 52 ans. Les taux d’événements cardiaques étaient plus élevés si un ou plusieurs des facteurs de risque suivants étaient présents: âge supérieur à 30 ans, sténose aortique modérée ou sévère et incompétence aortique modérée ou sévère. Le pliage et le rainage des valves et l’écoulement turbulent contribuent au développement de la fibrose et de la calcification. La combinaison de ces processus entraîne une progression accélérée de la maladie.

L’intervention chirurgicale dépend de la présentation clinique. Réparation ou remplacement de la valve pour les lésions valvulaires, procédure Bentall pour la dilatation de la racine et de l’aorte ascendante et remplacement ou réparation isolé de l’aorte ascendante. Environ 27% des adultes atteints de VAV et sans maladie valvulaire significative au départ ont nécessité une chirurgie cardiovasculaire dans les 20 ans suivant le suivi 22% pour cent peuvent nécessiter une intervention dans les 9 ans. L’âge reste un déterminant important des résultats, ce qui confirme l’idée selon laquelle, éventuellement, la plupart des patients atteints de VAV nécessiteraient une forme d’intervention.

La dilatation de l’aorte ascendante est l’une des terribles complications cliniques fréquemment observées chez les patients BAV avec ou sans pathologie valvulaire. Ces dilatations aortiques ont été classées en 4 modèles: cluster I: racine aortique seule; grappe II: aorte ascendante tubulaire seule; grappe III: partie tubulaire et arc transversal; et, grappe IV: racine aortique et la partie tubulaire avec rétrécissement de l’arc transversal. Les décisions chirurgicales ou les stratégies de gestion ont ensuite été basées sur chacune des divisions ci-dessus. Dans la maladie de BAV, l’anneau aortique, le sinus et l’aorte ascendante proximale sont plus grands que ceux trouvés chez les adultes atteints de TAV. Ces différences persistent même après ajustement de la pression artérielle (systolique et diastolique), des vitesses aortiques maximales et du temps d’éjection ventriculaire gauche.

La réparation de la valve est un nouveau domaine où, en raison du jeune âge des sous-groupes de phénotype d’insuffisance au moment de la chirurgie, soulève de nombreuses préoccupations, étant donné que ce groupe de patients se soucie davantage de leur mode de vie (par exemple, sport, exercice, etc.) ou encore le désir de grossesse et évite les risques liés à l’anticoagulation. Des méthodes de réparation telles que la plication du tissu foliaire redondant, la résection du raphé et la tricuspidisation de reconstruction conjointe de la cuspide, l’augmentation du patch péricardique, le renforcement ou la remise en suspension de la marge libre, la couture sous-issurale et l’annuloplastie de suture ou d’anneau sont envisagées pour ce groupe de patients. Les études de faisabilité sur la durabilité à moyen terme ont été incohérentes. Le remplacement de la valve prothétique pour la sténose aortique reste le recours chirurgical le plus fiable pour la valvulopathie BAV chez les patients adultes.

La prise en charge de la VAV et des complications associées reste controversée cependant les stratégies et la prise en charge de la VAV avec aortopathie selon plusieurs lignes directrices cliniques en vigueur. Le diamètre aortique ascendant supérieur à 4,0 cm chez les patients atteints de VBA doit être envisagé pour un remplacement aortique concomitant à la RVA et une dilatation du diamètre aortique ascendant supérieur à 0,5 cm par an. La méthode réparatrice est devenue très populaire ces dernières années est l’enveloppement extravasculaire de l’aorte ascendante. Il s’agit d’une technique prophylactique ou corrective simple et efficace, bien que controversée, utile pour gérer les patients ascendants légèrement à modérément dilatés qui présentent un risque inacceptable pour des procédures radicales plus complexes, par exemple des troubles gériatriques ou hémorragiques, bénéficient d’une réduction de la plastie ascendante. Cette méthode diminue principalement le diamètre aortique par excision d’un segment ovale, en plaçant une greffe vasculaire Dacron bien adaptée autour de l’aorte ascendante et en l’ancrant avec des sutures préalablement placées à travers l’anneau de couture de la prothèse valvulaire à travers la paroi aortique ou tout simplement en faisant un enveloppement extravasculaire de l’aorte ascendante bien mieux que l’approche « attentiste”. La ceinture de l’aorte externe avec une greffe ou un maillage synthétique dans certains cas d’anévrismes peut être réalisée, elle est favorable car la muqueuse épithéliale native est maintenue et l’intégrité de la paroi aortique est améliorée. Il est donc raisonnable et salvateur d’offrir aux patients subissant une chirurgie cardiaque concomitante la possibilité de corriger toute dilatation aortique pour prévenir des événements futurs indésirables ou une réopération. L’enveloppement externe ne prolonge pas le temps de serrage croisé et réduit la perte de sang par rapport au remplacement de l’aorte. Réduction de la taille ou du diamètre l’enveloppement extravasculaire de l’aorte ascendante dans une aorte légère à modérément dilatée est une combinaison d’expérience et d’application chirurgicale des beaux-arts.

La technique elle-même est facile et ne nécessite pas de formation longue. C’est une procédure pratique et sûre qui peut être utilisée chez un groupe sélectionné de patients dont l’aorte n’est pas calcifiée et n’est pas très dilatée (> 45 mm). La technique d’emballage réduit la mortalité précoce par rapport au remplacement radicalaire (1,51%). Le résultat de notre étude est en accord avec le résultat des deux plus grandes techniques d’enveloppement isolé sans mortalité aortique précoce ou tardive.

L’analyse biomécanique de l’enveloppe externe indique que la technique diminue la contrainte et la contrainte dans la paroi aortique et peut servir à diminuer le risque de dissection aortique. Les aortes ascendantes sont assez normales, du moins la sulface endothéliale. L’incidence des complications liées à la chirurgie aortique après la procédure d’enveloppement est faible, le résultat chirurgical de notre expérience n’a enregistré aucune dilatation du milieu ascendant ou élargissement des sinus de Valsalva nécessitant une réopération, aucune complication liée à l’aorte telle que dissection, mort. En utilisant notre technique de coupe, l’enveloppement pourrait être étendu même quelques millimètres au-dessous de la STJ et l’ancrage de la prothèse vasculaire proximalement et distalement l’empêchera de se disloquer car les quelques complications rapportées étaient principalement associées à la luxation de l’enveloppe aortique ou à une dilatation de la racine aortique.

L’enveloppement post-aortique a révélé que la paroi aortique de l’aorte ascendante modérément dilatée (40-45 mm) ne se plie pas lorsque son diamètre est réduit à environ 30 mm et que la surface interne de la partie enveloppée de l’aorte simule une surface plane. Il est donc conseillé de ne pas trop presser afin d’obtenir un diamètre parfait car cela peut ne pas bien faire au patient.

Limitation de l’étude

Il existe plusieurs limites à cette étude.(1) La période de suivi limitée, la longue période de suivi ne dépassant pas 5 ans, de sorte que des conclusions définitives sur les résultats à moyen et à long terme de cette procédure d’enveloppement ne sont pas possibles. (2) les patients inclus dans cette étude n’étaient pas un groupe homogène subissant une RVA isolée et une procédure d’enveloppement ou de blé, mais comprenaient des patients subissant une réparation de la valve mitrale. Un groupe homogène serait préférable du point de vue de la recherche, bien que le taux de réparation de la valve mitrale dans les deux groupes soit similaire et que la population rapportée reflète une expérience du monde réel. (3) Une limite finale est la randomisation des patients et des chirurgiens inclus dans cette étude, et un seul chirurgien effectue la procédure d’enveloppement.toutes les opérations sont effectuées par les chirurgiens professionnels, et pour éviter l’influence de l’expérience chirurgicale sur le résultat.