Aux éditeurs :

Nous lisons avec intérêt l’étude de Hwang et al. 1, qui poursuit la discussion sur les facteurs associés aux mauvais résultats dans le traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR) et de la tuberculose fortement résistante aux médicaments (TB-XDR).

Le sujet est tout à fait d’actualité, car les programmes de lutte contre la tuberculose et les cliniciens sont à la recherche de solutions pour traiter la tuberculose multirésistante/XDR-TB le plus efficacement possible. Des études récemment publiées et une revue systématique ont montré que la tuberculose-MR est associée à une probabilité plus élevée d’échec et de décès et à une probabilité de succès du traitement plus faible que la tuberculose-MR 2-7. Les médicaments définissant la tuberculose XDR ont été étudiés pour évaluer leur rôle dans la détermination des résultats positifs dans les cas de tuberculose MR/XDR (La tuberculose XDR est définie comme une résistance à au moins l’isoniazide et la rifampicine (tuberculose MR) plus à n’importe quelle fluoroquinolone et à au moins l’un des trois médicaments antituberculeux injectables (amikacine, capréomycine ou kanamycine) 2, 3).

Hwang et coll. 1 a réanalysé les données d’études publiées précédemment, y compris 197 cas de tuberculose MR/XDR chez des personnes séronégatives (dont 42 touchées par la tuberculose XDR) qui étaient inscrites dans un hôpital universitaire de Séoul, en Corée du Sud. Ils ont constaté que la résistance à d’autres médicaments antituberculeux de première intention (autres que l’isoniazide et la rifampicine) ou aux médicaments injectables n’était pas associée à une probabilité plus élevée de mauvais résultats de traitement chez les patients atteints de tuberculose multirésistante. Cependant, la résistance à la streptomycine était associée à des résultats médiocres dans les cas de tuberculose XDR, avec une RO élevée (12,05, IC à 95% de 1,48 à 98,38). Hwang et coll. 1 n’ont pas été en mesure de confirmer nos propres résultats antérieurs 4, qui faisaient état d’un résultat favorable pour les cas de souches de tuberculose multirésistante sensibles à la kanamycine ou à la capréomycine. Hwang et coll. 1 appel à des études plus vastes pour évaluer le rôle des produits injectables dans le traitement de la tuberculose multirésistante/XDR.

Récemment, différentes classes de médicaments définissant la tuberculose XDR ont été étudiées systématiquement par TBNET pour évaluer leur rôle dans la détermination des résultats positifs dans les cas de tuberculose MR / XDR. Après avoir démontré que les patients atteints de tuberculose-MR ont un risque plus élevé de décès et d’échec que ceux atteints de tuberculose-MR 5-7, nous avons trouvé des preuves que: 1) la résistance à d’autres médicaments de première intention (autres que l’isoniazide et la rifampicine) est un prédicteur des résultats indésirables 7; et 2) la résistance aux fluoroquinolones contribue à un risque accru de décès et d’échec dans les cas de tuberculose multirésistante 8. De plus, le rôle des médicaments injectables de deuxième intention a été étudié à l’aide d’une analyse de régression logistique; nous avons constaté que la résistance à la capréomycine était la seule variable indépendante associée de manière significative à des résultats défavorables dans la TB-MR/XDR (OR 3,51, IC à 95% 1,67-7,36; p = 0,001), tandis que la résistance à l’amikacine (OR 1,76, IC à 95 % 0,91–3,39; p = 0.09) et la kanamycine (OU 1,57, IC à 95% 0,96–2,57; p = 0,07) ont atteint une signification limite 8.

Suite au rapport de Hwang et al. 1, nous avons tenté de vérifier leurs résultats en utilisant la cohorte TBNET. La cohorte comprenait 4 583 cas confirmés par culture diagnostiqués consécutivement par les centres de référence cliniques de la tuberculose en Estonie (Tallin et Tartu), en Allemagne (Borstel, Grosshansdorf et Bad-Lippspringe), en Italie (Sondalo, Milan et Rome) et en Fédération de Russie (Oblast des Archanges). Parmi la cohorte, 240 cas de TB-MR et 48 cas de TB-XDR ont eu un résultat définitif enregistré (succès du traitement, décès, échec). Les définitions standard des résultats du traitement de la tuberculose multirésistante ont été utilisées 9. Les tests de sensibilité aux médicaments (DST) pour les antituberculeux de première intention (isoniazide, rifampicine, éthambutol et streptomycine) et de deuxième intention ont été effectués conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) par des laboratoires dont la qualité est garantie et réessayés dans les Laboratoires de référence supranationaux de l’OMS à Rome et Milan, Borstel, Stockholm (Suède) et Oslo (Norvège)4, 8. Dans tous les pays, les schémas thérapeutiques pour traiter les cas de tuberculose multirésistante/XDR ont été adaptés aux résultats de l’heure d’été, conformément aux recommandations de l’OMS. Au sein de la cohorte, la proportion de patients séropositifs au VIH était de 4,7%4.

Les données de tous les cas de tuberculose multirésistante/XDR confirmés par culture avec un résultat définitif enregistré ont été réanalysées 4 pour les comparer avec les résultats de Hwang et al. 1. Une analyse de régression logistique a été réalisée afin d’évaluer les SRO associées à des résultats de traitement négatifs (échec, décès), en comparant les patients sensibles à d’autres médicaments de première intention ou injectables par rapport à ceux présentant des profils de résistance différents aux médicaments mentionnés ci-dessus, respectivement.

Les résultats sont reportés dans le tableau 1 according selon le format utilisé dans l’étude de Hwang et al. 1. Contrairement à leurs résultats, nous n’avons trouvé aucun facteur de risque significatif de résultat négatif du traitement en utilisant une analyse univariée, même après ajustement pour les principales variables de confusion. La résistance à la streptomycine n’était pas associée à des résultats de traitement négatifs dans la cohorte globale de TB MR/ XDR (les SRO non ajustés et ajustés étaient de 1,07 avec une IC à 95% de 0,4 à 2,9 et de 1,13 avec une IC à 95% de 0,32 à 4,1, respectivement) ou dans les cas de TB XDR en particulier (les SRO non ajustés et ajustés étaient de 1,19 avec une IC à 95% de 0,1 à 20,2 et de 0,43 avec une IC à 95% de 0,66 à 15, respectivement ).

TB-MR et résistance à toute fluoroquinolone plus une deuxième intention le médicament injectable était en fait la seule combinaison de résistance aux médicaments associée de manière significative à un risque accru de décès ou d’échec (les SRO non ajustés et ajustés étaient de 2,6, l’IC à 95% de 1,38 à 4,88 et 2.9, IC À 95– 1,51-5,63, respectivement; tableau 1⇑).

Nos résultats suggèrent que la résistance à la streptomycine n’était pas associée à la mort et à l’échec dans cette cohorte européenne. Un certain nombre de facteurs peuvent avoir contribué aux différences signalées. Les différences méthodologiques (par exemple, le nombre de médicaments testés pour la résistance, la taille des échantillons) et les limites des données des deux études rétrospectives expliquent clairement les différents résultats des analyses difficiles à discerner. D’un point de vue clinique, le mécanisme par lequel la résistance à la streptomycine seule produirait des résultats de traitement moins bons n’est pas clair et mérite une exploration supplémentaire.

Bien que les résultats des diverses études publiées sur les résultats du traitement de la tuberculose MR/XDR ne nous laissent pas une orientation clinique claire à suivre, les messages sous-jacents sont les mêmes: la tuberculose MR/ XDR est difficile à décoder avec les informations limitées disponibles sur la base de données rétrospectives de petites cohortes 2, 10. Des études prospectives bien conçues, randomisées et prospectives sont nécessaires pour apporter des réponses plus définitives aux questions de traitement encore en suspens, la plus brûlante étant les schémas thérapeutiques pouvant offrir aux patients atteints de tuberculose multirésistante /XDR les meilleures chances de guérison 2.