La santé des femmes concerne la prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement des troubles propres aux femmes. Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est extrêmement répandu et constitue probablement l’endocrinopathie la plus fréquemment rencontrée chez les femmes en âge de procréer. Les fournisseurs de soins primaires n’apprécient généralement pas que le syndrome soit associé à une morbidité significative en termes d’événements reproductifs et non reproductifs. Le trouble peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes pendant les années de reproduction et contribue à la morbidité et à la mortalité au moment de la ménopause. Une cohorte de femmes atteintes du SOPK qui ont été suivies pendant de nombreuses années après une résection de coin (1) a révélé plusieurs résultats importants au moment où elles ont atteint l’âge de la ménopause. Leurs symptômes de SOPK avaient persisté au cours de cette période, ils avaient eu une ménopause plus tardive et ils avaient connu un taux d’hystérectomie plus élevé. Plus important encore, il y avait une prévalence élevée du diabète (16%) et de l’hypertension (40%).

Qu’est-ce que le SOPK ?

Il n’existe pas de définition uniforme du SOPK, en grande partie en raison de sa nature diverse et hétérogène. Il est clair pour nous, cependant, que le trouble est une endocrinopathie, et qu’il devrait être appelé SOPK, un syndrome, plutôt qu’une maladie (2). Lors d’une réunion tenue aux National Institutes of Health il y a 10 ans, il n’y avait pas de consensus mais un accord général sur le fait que l’hyperandrogénie et l’anovulation chronique sont les principales facettes du syndrome et qu’une fois que d’autres troubles (CAH, tumeurs) ont été écartés, le diagnostic de SOPK peut être présumé. Dans la littérature, cette définition générale est citée comme la « Déclaration de consensus des NIH. »En effet, il ne s’agissait pas d’une conférence de consensus et il n’y avait pas de consensus.

Aux fins de ces commentaires, nous nous référons au SOPK en utilisant cette définition la plus largement acceptée, et nous souhaitons attirer l’attention sur le fait que le diagnostic comporte des risques importants pour la santé des femmes. Le SOPK est extrêmement répandu et on estime qu’il est présent chez 5 à 7% des femmes en âge de procréer si l’on considère que le diagnostic est basé sur l’hyperandrogénie et l’anovulation (3, 4). Cependant, le spectre du syndrome est encore plus large. Nous sommes récemment convaincus qu’il existe une forme bénigne de SOPK qui inclut les femmes atteintes d’hyperandrogénie et d’ovaires polykystiques mais dont la fonction ovulatoire est maintenue (5). Cependant, il est clair que le syndrome est plus doux et que l’hyperandrogénie n’est pas aussi prononcée. Ces femmes présentent plusieurs des mêmes risques que les femmes présentant un SOPK plus classique, qui seront décrits ci-dessous.

Alors que le SOPK survient chez au moins 5% de la population, la découverte isolée d’ovaires d’apparence polykystique (PAO), qui répond aux critères échographiques classiques, survient chez 16 à 25% de la population normale (6). La PAO ou PCO (se référant uniquement à la morphologie ovarienne) est connue pour survenir dans l’aménorrhée hypothalamique et dans la CAH, où sa prévalence est pratiquement de 100% (7).

Les femmes ovulatoires normales atteintes de PAO ne peuvent pas être considérées comme atteintes du SOPK bien que de nombreux cliniciens aient basé le diagnostic sur les résultats de l’échographie. Néanmoins, il est curieux qu’il y ait cette forte prévalence de l’OAP dans la population normale, et pourtant il y a un pourcentage beaucoup plus faible de femmes atteintes du SOPK. Nous avons formulé une hypothèse qui relie l’ovaire polykystique (PAO / PCO) au SOPK. Il est connu que les PAO peuvent apparaître dans l’enfance avant que des changements hormonaux ne surviennent à la puberté, et ils résultent probablement d’influences génétiques et / ou environnementales. Nous avons proposé que diverses  » insultes” entrent en jeu après la puberté pour que les femmes atteintes d’OAP développent le SOPK (8). Habituellement, plus d’un facteur peut être impliqué, et la liste de ces « insultes” est longue (par exemple: résistance à l’insuline, obésité, stress et dysrégulation dopaminergique). Simultanément, divers mécanismes individuels adaptatifs ou compensatoires s’opposent probablement à ces insultes, soit pour atténuer l’expression du SOPK, soit pour empêcher totalement son développement. Ainsi, ces facteurs adaptatifs peuvent permettre à une femme de ne jamais développer de SOPK malgré une PAO, ou de développer une forme du syndrome plus tard que d’habitude dans la vie reproductive.

Selon notre hypothèse, alors que le SOPK est défini par des résultats caractéristiques, un plus grand groupe de femmes atteintes de PAO est également susceptible de développer le syndrome. Ainsi, ces femmes peuvent également être sujettes à l’augmentation de la morbidité décrite ci-dessous. En effet, nous avons démontré que certaines femmes normales atteintes de PAO peuvent présenter de subtiles anomalies métaboliques.

Problèmes de reproduction

La majorité des femmes atteintes du SOPK ont une anovulation. Avec cela vient l’infertilité ainsi que des problèmes de saignements dysfonctionnels. L’œstrogène chronique sans opposition entraîne une hyperplasie de l’endomètre et, potentiellement, un cancer, comme nous le verrons ci-dessous. Des saignements persistants abondants entraînent souvent une anémie.

L’infertilité due à l’anovulation peut être traitée efficacement mais peut ne pas être une manière simple. Le citrate de clomifène est le pilier du traitement. Cependant, jusqu’à 10% des femmes peuvent présenter une résistance au clomifène et ne répondront pas à des doses aussi élevées que 150 mg par jour pendant 5 jours. La principale raison de cette résistance est l’absence d’une réponse ovarienne adéquate. Les alternatives au clomiphène comprennent les gonadotrophines, la GnRH pulsatile ou la diathermie ovarienne. Bien que tous soient efficaces, ils entraînent tous des dépenses plus importantes et souvent un taux de complications plus élevé. Le traitement aux gonadotrophines peut entraîner une hyperstimulation, une condition à laquelle tous les patients atteints d’ovaires polykystiques (PAO ou SOPK) sont plus sensibles. Les grossesses multiples sont également plus fréquentes. Dans notre expérience, la thérapie par la GnRH pulsatile n’est pas aussi efficace que les autres traitements. La diathermie ovarienne nécessite une approche chirurgicale et peut entraîner des adhérences pelviennes et ovariennes mais est associée à un taux de grossesse de 50%. Récemment, des résultats prometteurs ont été démontrés avec l’utilisation de metformine et d’agents sensibilisants à l’insuline tels que la troglitazone. Les résultats à long terme ne sont pas encore disponibles.

Le problème de reproduction le plus frustrant pour les femmes atteintes du SOPK est peut-être la perte de grossesse (9). Le taux d’avortement spontané dans le SOPK est d’environ un tiers de toutes les grossesses. C’est au moins le double du taux d’avortements précoces reconnus chez les femmes normales (12-15%). Les raisons de cela ne sont pas claires bien que les hypothèses incluent des niveaux élevés de LH, une sécrétion déficiente de progestérone, des embryons anormaux d’ovocytes atrétiques et un endomètre anormal. Les tentatives visant à améliorer le taux de natalité vivante en abaissant la LH en utilisant un traitement par agoniste de la GnRH ont été couronnées de succès dans des études rétrospectives (10), mais cela n’a pas été confirmé dans une étude prospective (11).

Une fois la grossesse établie, la morbidité augmente en particulier si la femme est obèse. La mortalité périnatale augmente d’au moins 1.5 fois, et les complications de la grossesse sont augmentées, y compris la prééclampsie, le diabète, le travail prématuré et une augmentation du taux de mort-né. En raison de ces complications et de la probabilité accrue d’accoucher d’un gros nourrisson, le taux de césarienne est également augmenté. Comme la plupart des patients atteints de SOPK présentent une résistance à l’insuline, il n’est pas surprenant que le taux de diabète gestationnel augmente, comme le confirment nos propres études à Los Angeles et à New York. Cependant, cela n’a pas été une observation universelle peut-être expliquée par l’hétérogénéité du trouble et des facteurs compensatoires endogènes. Il a récemment été observé que les patients atteints de SOPK qui développent un diabète gestationnel présentent des altérations de la sensibilité à l’insuline notées dès le premier trimestre (12).

Mises en garde psychologiques

Plusieurs études ont montré que les femmes atteintes de SOPK, en particulier celles atteintes d’hirsutisme, ont une prévalence accrue de dépression réactive et d’anomalies psychologiques mineures (13). Il existe également des preuves d’un stress psychologique accru et d’une réponse accrue aux catécholamines au stress provoqué. La qualité de vie globale est diminuée chez les femmes hirsutes (14). Ainsi, parmi les morbidités associées au SOPK, il faut considérer l’impact psychologique du trouble.

La présence d’hirsutisme et d’irrégularités menstruelles, en particulier chez les patients plus jeunes, est extrêmement pénible et a un impact négatif significatif sur leur développement psychosocial.

Obésité

L’obésité globale est présente chez environ 44 % des femmes atteintes du SOPK. Ce chiffre varie quelque peu en fonction de l’origine ethnique et de la géographie. Lorsqu’elle est présente, l’obésité aggrave la présentation clinique du SOPK, augmentant la résistance à l’insuline et entraînant une élévation supplémentaire des androgènes ovariens et surrénaliens et de la testostérone non liée. En conséquence, le traitement de l’obésité est l’un des principaux objectifs de tout traitement du SOPK, bien que cela puisse être plus difficile en raison de la résistance à l’insuline et de la lipolyse altérée (15).

En raison de l’hyperandrogénie et de la résistance à l’insuline, l’obésité du SOPK est de type androïde (central), ce qui entraîne une augmentation du rapport taille / hanche et est fortement associée au diabète sucré et à un risque cardiovasculaire accru. Ces conséquences du SOPK sont aggravées par l’obésité, mais semblent être présentes chez tous les patients atteints du SOPK, y compris ceux qui ne sont pas obèses.

Tolérance au glucose et diabète altérés

Dans l’étude longitudinale suivant des résections de coin (1), 16% des femmes atteintes de SOPK ont développé un diabète sucré de type 2 à l’âge de la ménopause. La résistance à l’insuline survient chez la majorité des femmes atteintes de SOPK, en particulier si des sondes plus sensibles sont utilisées, et est plus sévère chez les femmes obèses, comme indiqué ci-dessus. Toutes les femmes atteintes de SOPK risquent donc de développer une tolérance au glucose altérée et un diabète manifeste de type 2. Dans une étude récente, une tolérance au glucose altérée a été trouvée chez 31% des femmes en âge de procréer, avec le SOPK et le diabète chez 7,5%. Dans les SOPK non obèses, ces chiffres étaient de 10,3% et 1,5%, un taux presque 3 fois supérieur à celui de la population normale (16). Ces résultats étaient similaires chez les femmes de races différentes.

La morbidité du diabète est bien connue. Par conséquent, même les jeunes femmes atteintes de SOPK devraient être dépistées pour le diabète et suivies de près. Chez les femmes désireuses de fertilité, cela prend une importance encore plus grande et devrait être une facette majeure du conseil préconçu.

Conséquence cardiovasculaire: dyslipidémie, hypertension, maladie coronarienne

Un spectre de profils lipidiques et lipoprotéiques anormaux peut être observé chez les patients atteints de SOPK, comme cela est reconnu depuis un certain temps (17). De manière caractéristique, les patients ont un taux élevé de cholestérol, de triglycérides et de cholestérol LDL et ont abaissé les taux de lipoprotéines de haute densité et d’Apo A1. Ces résultats, cependant, sont très variables et dépendent du statut d’obésité, de l’alimentation et de l’origine ethnique de la population étudiée. Alors que l’hyperandrogénie est susceptible de jouer un rôle dans ces anomalies, l’hyperinsulinémie (résistance à l’insuline) semble être la contribution la plus importante à ces anomalies, en particulier l’élévation des triglycérides. Ces anomalies sont connues pour être hautement prédictives des maladies cardiovasculaires.

L’hypertension est extrêmement répandue, en particulier chez les femmes âgées atteintes de SOPK et celles qui sont obèses. Encore une fois, la résistance à l’insuline est fortement corrélée à cette anomalie.

Il a été calculé que, sur la base du profil de risque, les femmes atteintes du SOPK ont un risque accru de 7 fois d’infarctus du myocarde (18). La maladie coronarienne est plus répandue chez les femmes atteintes du SOPK (19-21 ans). La plupart des anomalies métaboliques et autres discutées ci-dessus sont susceptibles de contribuer à ce risque. En raison de la forte prévalence du SOPK dans la population générale et parce que les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès chez les femmes âgées, la prévention des maladies cardiovasculaires chez les femmes atteintes du SOPK devrait être une priorité majeure de santé publique.

Risque de cancer

Les femmes atteintes du SOPK courent un risque accru de cancer de l’endomètre. L’exposition chronique sans opposition aux œstrogènes est probablement le facteur de risque immédiat. Cela peut être confondu par l’obésité, l’hypertension et le diabète, qui sont des corrélats connus du risque de cancer de l’endomètre. Il est impératif de dépister toutes les femmes atteintes du SOPK, même celles qui sont considérées comme trop jeunes pour développer une hyperplasie de l’endomètre et un carcinome.

Le cancer de l’ovaire est également multiplié par 2 à 3 chez les femmes atteintes du SOPK (22). Il est intéressant de noter que ce risque est plus important chez les personnes qui ne sont pas obèses et plus important chez les femmes qui n’ont pas pris de contraceptifs oraux. En raison de l’effet protecteur connu des contraceptifs oraux sur le risque de cancer de l’ovaire et de l’endomètre, l’utilisation de contraceptifs oraux doit être fortement considérée comme un traitement préventif.

On ne sait pas si les femmes atteintes du SOPK ont un risque accru de cancer du sein, en partie parce que d’autres facteurs comme l’obésité et la nulliparité sont des variables confondantes. Parce qu’une association entre le SOPK et le cancer du sein est plausible, il est impératif d’être vigilant sur la maladie du sein dans les soins de suivi de toutes les femmes atteintes du SOPK.

Femmes atteintes de PAO

Comme indiqué précédemment, 16 à 25% des femmes ovulatoires normales ont des ovaires apparaissant polykystiques (PAO) sans preuve du syndrome à part entière. Cependant, un sous-groupe de femmes atteintes de PAO (jusqu’à 30%) peut présenter des anomalies subtiles ressemblant au SOPK (23). Ces caractéristiques comprennent des réponses ovariennes androgènes à la stimulation par les gonadotrophines, ainsi que des changements métaboliques tels que des niveaux de lipoprotéines-C de haute densité abaissés et des preuves de résistance à l’insuline. Bien que ces données générées par notre groupe nécessitent une évaluation plus approfondie, ces résultats suggèrent que des anomalies importantes mais silencieuses peuvent exister chez des femmes par ailleurs normales qui ont un trait de SOPK (à savoir PAO).

Conclusions

Le SOPK est un trouble courant chez les femmes qui est associé à une morbidité reproductive et non reproductive importante, comme indiqué ici. La perception de cela et les thérapies préventives sont importantes pour les soins de santé des femmes. Pour le SOPK, l’alimentation, l’exercice et les contraceptifs oraux sont des thérapies préventives raisonnables. Le dépistage de l’hypertension, des profils lipidiques anormaux, de la résistance à l’insuline et des troubles de la reproduction, y compris le cancer, devrait être le pilier des soins pour les femmes atteintes de SOPK.