L’athérosclérose, ou communément appelée « durcissement des artères », se réfère à une détérioration généralisée des artères du corps. Chaque organe du corps humain, tel que le cœur, les reins ou le cerveau, a son propre approvisionnement en sang, qui est sensible à toutes les maladies affectant les vaisseaux sanguins dans tout le corps, ainsi qu’à certaines caractéristiques de la maladie uniques pour chaque système artériel individuel. Cette revue se limitera à une discussion sur l’athérosclérose affectant les artères du cerveau.

Les besoins du cerveau en oxygène et en nutriments, tels que la glycémie (glucose), sont énormes, consommant jusqu’à 15% à 20% de ce que le cœur peut fournir au corps. Le cerveau a donc besoin d’un apport sanguin robuste et est exceptionnellement vulnérable à toute interruption du flux sanguin. La nature a fourni un système unique de flux sanguin vers le cerveau. Il y a quatre artères principales, toutes fournissant le flux sanguin vers les structures cérébrales (deux artères carotides et deux artères vertébrales). Une fois que ces vaisseaux pénètrent dans le cerveau, ils se divisent de telle sorte que toutes les artères sont reliées les unes aux autres par un système appelé le cercle de Willis, nommé d’après Sir Thomas Willis, un anatomiste vivant dans les années 1600, qui a décrit pour la première fois cet arrangement unique. Théoriquement, le flux sanguin vers le cerveau peut être maintenu à travers ce système même si une ou plusieurs des artères deviennent obstruées, à condition que toutes les connexions soient développées entre les vaisseaux et qu’au moins un vaisseau soit complètement ouvert. En réalité, cela est rarement réalisé.

Une autre caractéristique notable du flux sanguin vers le cerveau est sa nature constante malgré les fluctuations de la pression artérielle systémique, un phénomène appelé autorégulation. Si votre tension artérielle baisse, les vaisseaux du cerveau se dilatent pour permettre une plus grande circulation sanguine. Alternativement, si votre pression artérielle augmente, les vaisseaux du cerveau se contractent pour éviter un flux sanguin excessif. Ce mécanisme fonctionne pour maintenir un flux sanguin cérébral relativement constant sur une large gamme de pressions sanguines systémiques. De toute évidence, le maintien d’un flux sanguin fiable et constant vers le cerveau est une exigence essentielle pour le fonctionnement et la survie du cerveau.

Le système artériel dans le cerveau est divisé en deux réseaux artériels majeurs, les systèmes vasculaires antérieur et postérieur. Le système antérieur, issu des artères carotides internes, est composé de l’artère cérébrale antérieure, qui fournit du sang au centre du cerveau, et de l’artère cérébrale moyenne, qui alimente la surface du cerveau et une grande partie de la substance cérébrale plus profonde. Le système vasculaire postérieur provient des deux artères vertébrales, qui fusionnent une fois qu’elles pénètrent dans le crâne pour former l’artère basilaire. Le système artériel vertébral-basilaire fournit du sang aux structures cérébrales les plus profondes, c’est-à-dire au tronc cérébral et au cervelet. L’artère basilaire se divise ensuite en deux artères cérébrales postérieures, qui alimentent le sang à l’arrière du cerveau, les lobes occipitaux, où se trouve la vision. Chaque système artériel fournit donc des structures cérébrales spécifiques, avec des symptômes neurologiques spécifiques apparaissant lorsqu’un vaisseau se rétrécit. Votre neurologue utilise les symptômes et les résultats observés lors d’un examen neurologique pour déterminer quel vaisseau est impliqué. L’évaluation est affinée par imagerie neurodiagnostique avec IRM du cerveau, une IRM des vaisseaux sanguins et une échographie carotidienne.

Rétrécissement d’une artère intracrânienne:

Lorsqu’une artère intracrânienne majeure (une artère à l’intérieur du crâne) devient significativement étroite, le risque de défaillance de la circulation dans une zone du cerveau et d’accident vasculaire cérébral subséquent augmente, surtout si le rétrécissement dépasse 50%. Soit l’échec du flux sanguin dans la zone de rétrécissement, soit le délogement de morceaux de caillot sanguin qui s’écoulent ensuite en aval bloquant les branches artérielles distales, sont les principaux mécanismes de l’accident vasculaire cérébral dans cette circonstance clinique. Les symptômes qui surviennent dépendent des systèmes cérébraux (parole, vision, mouvement, sensation, etc.) sont privés de sang.

Le rétrécissement des artères intracrâniennes comme cause d’AVC est constaté chez environ 5% à 10% des patients victimes d’AVC. L’AVC intracrânien récurrent a été estimé à 7% à 40% par an. La meilleure thérapie pour traiter ce problème est cependant quelque peu controversée, bien qu’elle soit clarifiée avec des projets de recherche récents et en cours.

Traitement médical de l’athérosclérose intracrânienne

Thérapie par « éclaircissement du sang”

Deux options existent pour « éclaircir le sang” (ce qui est un terme impropre car ces agents rendent le sang moins susceptible de coaguler; le sang est tout aussi épais qu’avant le traitement), un traitement antiplaquettaire et un traitement anticoagulant.

Les médicaments, tels que l’aspirine, le clopidogrel (Plavix) ou une combinaison d’aspirine et de dipyridamole (Aggrenox), sont les principaux choix actuels d’agents antiplaquettaires. Une phase initiale de l’évolution d’un caillot est l’agrégation des plaquettes, petits corps sphériques dans le sang qui initient la coagulation. Les médicaments antiplaquettaires agissent en interférant avec la phase initiale de l’agrégation plaquettaire, interférant de manière marquée avec le processus de coagulation. Les médicaments anticoagulants sont limités à un seul médicament, la warfarine (Coumadin), pour le traitement ambulatoire. La warfarine agit en interférant avec la synthèse des protéines de coagulation dans le foie en antagonisant la vitamine K.

Les risques et avantages relatifs de ces deux approches de traitement ont été évalués dans une étude de recherche relativement récente (NEJM:2005;352:1305 – 1316), avec un éditorial d’accompagnement. Fondamentalement, la recherche a démontré que le risque d’accident vasculaire cérébral sur une période de 2 ans pour les patients symptomatiques était de 10% si l’artère était rétrécie à moins de 70% et de près de 20% si l’artère était rétrécie à plus de 70%. Le traitement à l’aspirine et à la warfarine offrait la même protection contre les accidents vasculaires cérébraux, mais le groupe de la warfarine présentait un taux de saignement plus élevé. L’étude était complexe et l’éditorial qui l’accompagnait a donné plusieurs avertissements dans l’interprétation des résultats. Actuellement, l’aspirine est le médicament de choix, sauf si d’autres caractéristiques compliquantes existent.

Contrôle de la pression artérielle

La gestion de la pression artérielle est peut-être le facteur le plus critique dans la prévention et le traitement de l’athérosclérose et de la sténose intracrâniennes. L’hypertension accélère le développement de l’athérosclérose entraînant un rétrécissement des artères, une perte de la muqueuse normale des artères et une tendance accrue à la formation d’un caillot, occultant le vaisseau. Des études ont démontré que les patients ayant une pression artérielle normale élevée (130-139 systolique et 85-89 diastolique) ont deux fois plus de risque d’accident vasculaire cérébral ou de crise cardiaque que les patients ayant une pression artérielle de 120/80. Le contrôle de la pression artérielle est essentiel dans la bonne gestion du rétrécissement artériel intracrânien.

Gestion du cholestérol

Un taux de cholestérol élevé est un facteur de risque important pour le développement de l’AVC. Des études démontrent que pour chaque augmentation d’environ 40 mg du cholestérol sanguin total au-dessus de la normale, le risque d’accident vasculaire cérébral augmente de 25%. Les chiffres varient d’une étude à l’autre, mais le risque élevé persiste dans la plupart des études, mais pas dans toutes. Le traitement avec un agent hypocholestérolémiant est donc un élément essentiel dans le traitement de l’athérosclérose intracrânienne.

Diabète

On a estimé que près de 40% de tous les accidents vasculaires cérébraux ischémiques peuvent être attribués aux effets du diabète, seul ou en association avec l’hypertension. Le risque élevé reflète l’athérosclérose accélérée, ainsi que la prévalence accrue de facteurs de risque supplémentaires chez les patients diabétiques, c’est-à-dire l’obésité centrale, le cholestérol élevé et l’hypertension. Une prise en charge étroite du diabète et des facteurs de risque associés est essentielle pour une bonne prise en charge du rétrécissement artériel intracrânien.

Tabagisme

Les fumeurs ont un risque élevé d’AVC estimé à deux fois le taux de référence, les fumeurs de moins de 55 ans présentant un risque près de 3 fois plus élevé que les non-fumeurs. Si vous fumez, vous augmentez considérablement votre risque d’AVC. Une suggestion simple: ARRÊTEZ.

Régime alimentaire et gestion du poids

Les régimes riches en fruits et légumes sont associés à un risque d’AVC plus faible. Cette relation est particulièrement remarquable pour les légumes à feuilles vertes, les légumes crucifères (c.-à-d. le brocoli, le chou-fleur, etc.) et d’agrumes. Il y a une réduction de 6% du risque d’accident vasculaire cérébral avec chaque portion de fruits et légumes par jour.

La gestion du poids et la réduction de l’obésité réduisent également le risque d’AVC. Le risque élevé variait de 75% à 150% pour différents degrés d’obésité. L’obésité abdominale (définie par un tour de taille supérieur à 34 pouces chez une femme et à 40 pouces chez un homme) a montré un risque élevé d’accident vasculaire cérébral chez les hommes, mais pas chez les femmes. L’indice de masse corporelle (IMC), une mesure qui prend en compte non seulement votre poids mais aussi votre taille (poids en kg / taille, en mètres carrés, pour ceux qui aiment les formules) a montré un risque accru d’accident vasculaire cérébral chez les femmes avec des valeurs d’IMC supérieures à 27.

Une activité physique de niveaux modérés à élevés peut également protéger contre les accidents vasculaires cérébraux pour tous les âges, toutes les races et tous les sexes. Puisque l’artère est située dans le crâne, les options chirurgicales sont limitées.

Traitement chirurgical de l’athérosclérose intracrânienne

Pontage EC-IC: Un type de pontage appelé pontage EC-IC (pontage extracrânien–intracrânien) a été étudié il y a plusieurs années (1985). La procédure consiste à connecter une artère du cuir chevelu à une artère du cerveau. Fondamentalement, une artère de taille raisonnable du cuir chevelu est reliée par un trou dans le crâne à un vaisseau approprié à la surface du cerveau. Cela était généralement offert lorsque l’artère carotide interne du cou ou l’artère cérébrale moyenne intracrânienne était occluse. Une étude majeure n’a cependant pas réussi à démontrer une différence entre les patients opérés et les patients traités médicalement. La procédure n’est effectuée que rarement à ce moment.

Angioplastie et stenting: L’angioplastie cérébrale et le stenting sont des procédures qui ont évolué à partir du succès du traitement des artères étroites du cœur provoquant des crises cardiaques. Les progrès dans le développement de procédures similaires pour les artères étroites du cerveau ont été constants avec de nouvelles procédures, des avancées technologiques, des stents améliorés et de meilleures techniques d’imagerie maintenant disponibles.

La procédure consiste à enfiler un cathéter à travers une artère de l’aine (artère fémorale) jusqu’aux artères carotides du cou. Le cathéter est ensuite soigneusement avancé dans la tête jusqu’à la zone de rétrécissement de l’artère intracrânienne. Une expansion de type ballonnet du cathéter élargira la zone de rétrécissement suivie de la mise en place d’un stent, qui fournit un échafaudage rigide pour maintenir la perméabilité du vaisseau.

Une angioplastie et un placement de stent réussis permettent d’améliorer le flux sanguin vers le cerveau, empêchent l’activation plaquettaire dans la zone de sténose, permettent la repousse de la muqueuse normale le long de la paroi du vaisseau et empêchent la rupture de la plaque et l’occlusion du vaisseau. L’angioplastie et le stenting sont proposés aux patients qui ne répondent pas au traitement médical, présentent une sténose supérieure à 50% d’une artère intracrânienne et présentent une disposition anatomique favorable du système vasculaire cérébral (c’est-à-dire aucune variation congénitale inhabituelle). Il existe plusieurs circonstances dans lesquelles une angioplastie / endoprothèse ne peut pas être proposée, notamment une occlusion complète chronique du vaisseau, une atteinte neurologique grave due à un accident vasculaire cérébral distal de la lésion, un accident vasculaire cérébral majeur au cours des 6 semaines précédentes ou une contre-indication aux agents antiplaquettaires doubles (généralement l’aspirine et le clopidogrel) après la procédure.

Plusieurs études ont été publiées concernant les résultats du stenting intracrânien. Sans mentionner chaque étude individuelle, les endoprothèses ont généralement été placées avec succès chez la plupart des patients présentant un risque d’AVC lié à la procédure d’environ 7% à 10%. Malheureusement, une re-sténose est survenue chez un grand nombre de patients (les rapports varient de 7% à 40%). De toute évidence, d’autres recherches et développements seront nécessaires pour perfectionner cette modalité thérapeutique.

En résumé, le rétrécissement artériel intracrânien est une cause importante d’accident vasculaire cérébral. Il existe de nombreuses options de traitement pour gérer et prévenir les accidents vasculaires cérébraux dans ce cadre avec de nouvelles techniques en cours de développement. La gestion étroite des facteurs de risque reste cependant la mesure la plus efficace pour éviter les accidents vasculaires cérébraux, quelle qu’en soit la cause, y compris la sténose intracrânienne.

Pour plus d’informations sur l’AVC et les services de soutien à l’AVC, cliquez sur les liens suivants:

• Minnesota Stroke Association
• American Stroke Association
• Caring.com (informations sur les dispositifs de soins aux personnes âgées, de soins et d’alerte médicale)