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Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
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Description

Une des clés de la mise en œuvre réussie de la réglementation de sécurité est d’atteindre un « juste culture ” environnement de reporting au sein des organisations aéronautiques, des régulateurs et des autorités d’enquête. Cette culture de reporting efficace dépend de la façon dont ces organisations gèrent le blâme et la punition.

Seule une très faible proportion des actions humaines dangereuses sont délibérées (p. ex. activités criminelles, abus de substances, utilisation de substances contrôlées, non-respect imprudent, sabotage, etc.) et à ce titre méritent des sanctions d’une sévérité appropriée. Une amnistie générale pour tous les actes dangereux manquerait de crédibilité aux yeux des employés et pourrait être considérée comme contraire à la justice naturelle. Une culture du  » non-blâme  » en soi n’est donc ni réalisable ni souhaitable.

Ce qu’il faut, c’est une « culture juste”, une atmosphère de confiance dans laquelle les gens sont encouragés, voire récompensés, pour avoir fourni des informations essentielles sur la sécurité – mais dans laquelle ils sont également clairs sur la ligne à tracer entre les comportements acceptables et inacceptables.

Il est nécessaire d’apprendre des accidents et des incidents par le biais d’enquêtes de sécurité afin de prendre les mesures appropriées pour éviter que de tels événements ne se reproduisent. En outre, il est important que même des événements apparemment mineurs fassent l’objet d’enquêtes, afin d’éviter les catalyseurs d’accidents majeurs. L’analyse et l’enquête sur la sûreté sont des moyens nécessaires et efficaces d’améliorer la sûreté, en tirant les leçons appropriées des événements de sûreté et en adoptant des mesures préventives. Il est donc important qu’il existe un environnement où les événements sont signalés, où les processus nécessaires sont en place pour les enquêtes et pour le développement des actions préventives nécessaires telles que la rééducation, une meilleure supervision, etc.

Conditions pour une culture juste

Dans des conditions de « Culture juste”, les individus ne sont pas blâmés pour des « erreurs honnêtes », mais sont tenus responsables de violations délibérées et de négligence grave.

Les gens sont moins disposés à informer l’organisation de leurs propres erreurs et d’autres problèmes ou dangers de sécurité s’ils ont peur d’être punis ou poursuivis. Un tel manque de confiance des employés empêche la direction d’être correctement informée des risques réels. Les gestionnaires sont alors incapables de prendre les bonnes décisions afin d’améliorer la sécurité. Cependant, une culture totalement « sans blâme » n’est ni réalisable ni souhaitable. La plupart des gens désirent un certain niveau de responsabilité lorsqu’un incident survient.

Pour tenter de résoudre ce problème, James Reason a décrit une « culture juste” comme une atmosphère de confiance dans laquelle les gens sont encouragés, voire récompensés, pour avoir fourni des informations essentielles sur la sécurité, mais dans laquelle ils savent également clairement où la ligne doit être tracée entre un comportement acceptable et inacceptable.

Par conséquent, une culture juste soutient l’apprentissage des actes dangereux afin d’améliorer le niveau de sensibilisation à la sécurité grâce à une meilleure reconnaissance des situations de sécurité et aide à développer l’articulation consciente et le partage de l’information sur la sécurité.Par conséquent, une culture juste peut être considérée comme un catalyseur, voire un indicateur d’une (bonne) culture de sécurité.

Déclaration décrivant une culture juste

Les gens sont naturellement réticents à signaler leurs erreurs à l’organisation qui les emploie ou au département gouvernemental qui les réglemente. Pour les encourager à le faire, ces organisations devraient publier des déclarations résumant les principes fondamentaux d’une culture juste qu’elles suivront. En outre, ils doivent veiller à ce que ces principes soient appliqués à tous les niveaux de leurs organisations.

Une telle déclaration devrait couvrir les questions suivantes:

Confidentialité

Les gens hésitent à attirer l’attention sur les erreurs commises par eux-mêmes ou par leurs collègues, en raison de leur embarras personnel. Ils doivent être sûrs que leur identité, ou celle de toute personne impliquée dans le rapport, ne sera pas divulguée sans leur autorisation ou à moins que cela ne soit requis par la loi. Une assurance devrait également être donnée que toute mesure de sécurité ultérieure prise garantira, dans la mesure du possible, l’anonymat des personnes impliquées.

Action punitive

Une personne qui enfreint la loi ou une réglementation ou une procédure de l’entreprise par un acte délibéré ou une négligence grave ne peut s’attendre à une immunité de poursuites. Toutefois, si l’infraction n’était pas préméditée et non intentionnelle et qu’elle n’aurait pas été révélée à l’exception du signalement, il devrait être protégé contre toute sanction ou poursuite.

Perte de licence

Les circonstances d’un rapport peuvent indiquer que le rendement d’une personne est inférieur au niveau acceptable. Cela peut indiquer la nécessité d’une formation complémentaire, voire l’annulation du permis d’une personne. Une telle action ne doit jamais être punitive.

Un exemple de déclaration faite par un organisme de réglementation figure dans l’introduction de la CAA CAP 382 du Royaume-Uni : Déclaration obligatoire des événements.

Caractéristiques clés pour Développer et maintenir une Culture juste

La liste suivante énumère certaines des caractéristiques clés qui doivent être abordées lors du développement et du maintien d’une Culture juste dans une organisation:

• Une politique de culture juste documentée.
• Les définitions sont convenues de ce qui est un comportement  » acceptable  » et de ce qui est ” inacceptable « . (Remarque : elles seront spécifiques et alignées sur les valeurs dérivées des cultures nationales, organisationnelles et professionnelles).
• Sanctions convenues pour comportement inacceptable.
• Processus pour traiter les actions dans la « zone grise ».
• Politique de culture juste communiquée dans toute l’organisation.
• Systèmes de reporting liés à la politique de culture juste.
• Traitement équitable appliqué.
• Les violations de la politique faisant l’objet d’une surveillance (par exemple, une erreur sanctionnée ou des violations excusées).
• Rapports faisant l’objet d’un suivi; mesures prises pour remédier aux conditions de production d’erreurs.

Manifeste de la Culture juste

Les principes de la Culture Juste doivent atteindre chaque pays et chaque industrie pour aider à faire de la Culture Juste une réalité dans toutes les organisations et sociétés.Le Manifeste de la Culture Juste présente cinq engagements essentiels pour la nécessité d’équilibrer la sécurité et l’administration de la justice et invite les personnes qui sont d’accord avec les principes de la culture Juste à s’y engager.

Pour plus d’informations sur le Manifeste de la Culture Juste et la liste des personnes qui l’ont déjà rejoint, consultez le Manifeste de la Culture Juste.

• Construire une Culture juste
• Une Culture juste dans les Opérations quotidiennes
• Boîte à Outils en ligne sur la Sécurité et la justice
• Culture de sécurité
• Solutions: Boîte à Outils d’amélioration de la Culture de Sécurité pour l’ATM
• Culture de sécurité dans l’ATM
• Erreur humaine dans l’Aviation et les procédures juridiques

Pour en savoir plus

OACI

• Doc 9859 de l’OACI – Manuel de Gestion de la Sécurité, 3e Édition – 2013

EUROCONTROL

• Établissement de Principes de Culture Juste dans la Communication et l’Évaluation des Données de Sécurité ATM;
• Culture juste en Europe et au-delà: Setting the Scene, Septembre 2012
• Les Livrables de la Culture juste : Politique de Poursuite Modèle, Soutien et Communication, Septembre 2012
• Enquête Judiciaire et de Sécurité en Europe: Où En Sommes-Nous ? , Septembre 2012
• Pouvons-nous servir les intérêts de la Sécurité Aérienne et de la Culture juste? Novembre 2013
• Livre Blanc EUROCONTROL/FAA: les PDG sur la Culture de Sécurité, Octobre 2015;
• Politique de Culture juste d’EUROCONTROL
• Culture juste: Quo Vadis? par Roderick D. van Dam
• Éléments Essentiels, Livrables, Objectifs de la Culture Juste par Roderick Van Dam
• Matériel d’Orientation de la Culture Juste pour l’Interfaçage avec le Système Judiciaire
• Matériel d’Orientation de la Culture Juste pour l’Interfaçage avec les Médias
• Discours liminaire de Martin Bromiley à la Conférence EUROCONTROL sur la Culture Juste et le Pouvoir Judiciaire, Lisbonne, novembre 2016:

• En savoir plus sur la Culture Juste
• Politique de la Culture Juste

Réseau Mondial de la Sécurité Aérienne (GAIN) / Flight Safety Foundation

• Avez-vous une culture de la sécurité?;
• Une Feuille de Route vers une Culture Juste: Améliorer l’Environnement de Sécurité;
• Enquête sur la Sécurité et Justice – Enjeux, Objectifs, Problèmes de SMS, Culture Juste

Autres

• Poursuivre Votre Équipage Suite à un Incident dans un Pays Étranger : Êtes-Vous Prêt pour Cela? Tim Brymer, Aviation &Partenaire aérospatial Clyde &Co LLP;
• La criminalisation de l’erreur humaine dans l’aviation et les soins de santé: Une revue, par Sidney Dekker, Université de Lund
• Voler face à la criminalisation, par Sofia Michaelides-Mateou, Université de Nicosie et Andreas Mateou, Cyprus Airways
• Just Culture – Assessing Safety Behaviors ‘Best Practice’, Austrocontrol, septembre 2017.
• FAA AC 120-117‘ « Programme de Déclaration de Divulgation Volontaire pour les Violations apparentes de la Réglementation sur les tests de dépistage de Drogues et d’alcool », Décembre 2017
• Règlement Européen sur les Enquêtes de Sécurité et Culture juste
• Le Code des Procureurs de la Couronne
• Documentation néerlandaise: Enquête pénale et Poursuite des événements dans l’Aviation Civile
• Rapports ouverts dans l’Aviation Civile
• La Culture juste dans le contexte de l’AESA – Inspection de normalisation de l’AESA
• La jurisprudence de la Cour Suprême de Cassation italienne dans le domaine des accidents d’aviation par Pietro Antonio Sirena, Président de la 4ème Section Pénale de la Cour Suprême italienne
• Approche Politique et réglementaire de l’UE, septembre 2012
• Préserver la sécurité dans l’Aviation: Culture juste et Administration de la Justice article de Roderick D. van Dam
• Commence à tirer profit de la Culture Juste, Mais Il reste encore du chemin à parcourir Article de Ian Weston
• Au pays des aveugles, l’homme borgne est roi IFATCA, 2013
• La culture juste dans votre poche
• Réalisations de la culture juste dans l’industrie des compagnies aériennes par le Capt B. de Courville, AIRFRANCE
• Retour d’expérience de l’exercice de mesures de la culture juste
• Permettant d’être transparent: Culture juste d’entreprise
• L’enquête de sécurité et l’enquête des autorités judiciaires par Giovanni Battista Ferro, Procureur italien
• Approche Neutre Non Invasive (NINA)Culture Juste plus efficace
• Criminalisation de l’erreur En vertu des Différentes Réglementations de l’OACI et de l’UE, Octobre 2018
• Culture Juste Positive pour les Temps Modernes Article de Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, Juge principal.