Résumé

Contexte: L’angiographie par soustraction numérique (ASD) reste la modalité d’imagerie de référence pour les troubles cérébrovasculaires. Contrairement aux pays développés, la sécurité de la procédure n’est pas largement signalée dans les pays en développement. Nous présentons ici une analyse rétrospective de la technique de base, des indications et des résultats chez 286 patients subissant une angiographie cérébrale et spinale diagnostique dans un pays en développement, le Pakistan. Méthodes: Un examen rétrospectif de la démographie des patients, de la technique procédurale et des taux de complications de 286 patients consécutifs subissant la procédure d’angiographie cérébrale / spinale diagnostique dans un établissement de mai 2013 à décembre 2015 a été effectué. Des complications neurologiques, systémiques ou locales survenant dans et après 24 h de l’intervention ont été enregistrées. Résultat: L’âge moyen rapporté pour tous les patients était de 49,7 ans. Sur les 286 cas, 175 étaient des hommes (61,2 %) et le reste des femmes (111, 38,8 %). Le DSA cérébral a été réalisé dans 279 cas (97,6%), avec 7 cas de DSA rachidien (2,4%). L’hémorragie sous-arachnoïdienne était l’indication la plus fréquente de l’AVD, représentant 88 cas (30,8%), suivie de près par les accidents vasculaires cérébraux (26,6%) et les maladies vasculaires artérioscléreuses (23,1%). Aucune complication neurologique intra ou post-procédurale de quelque gravité que ce soit n’a été observée dans aucun des 286 cas. Un cas de dissection aortique asymptomatique a été rapporté (0.3%) dans l’ensemble de la cohorte de patients. Conclusion: L’angiographie diagnostique par soustraction numérique cérébrale / rachidienne s’est avérée sûre au Pakistan, avec des taux de complications comparables et comparables à ceux rapportés dans les pays développés.

©2017 S. Karger AG, Bâle

Contexte

L’imagerie vasculaire non invasive comme l’échographie duplex, l’angiographie par tomodensitométrie et l’angiographie par résonance magnétique ont remplacé les indications de routine pour l’angiographie diagnostique cérébrale / spinale (ASM). Alors que les normes d’imagerie et de déclaration vasculaires invasives et non invasives sont strictement appliquées par la formation cognitive et technique dans le monde occidental, ce n’est pas la norme dans les pays en développement. De plus, l’absence d’un système d’assurance maladie uniforme favorise un système de santé privé biaisé qui impose une charge financière excessive au patient si des modalités d’imagerie non invasives successives sont effectuées sans diagnostic définitif ni même un diagnostic erroné.

Le DSA peut être effectué à des fins entièrement diagnostiques ou avec une ”intention de traiter » dans la plupart des cas. La formation et l’expérience de l’opérateur dans les techniques de cathéter, la pathologie pathologique et l’anatomie vasculaire extra / intracrânienne ainsi que l’évaluation préprocédurale et la gestion post-procédurale sont des facteurs clés pour un résultat procédural réussi. L’angiographie cérébrale par soustraction numérique présente l’avantage d’examiner les trois phases du flux sanguin, c’est-à-dire artériel, capillaire et veineux, et maintient donc un schéma standardisé.

Dans l’environnement de soins de santé tel que décrit ci-dessus, pour les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique subissant une angiographie par tomodensitométrie, une angiographie IRM ou une angiographie cérébrale par soustraction numérique, le DSA offre une efficacité, une supériorité et des années de vie ajustées en fonction de la qualité, comme indiqué dans une récente étude européenne. Dans le cas de malformations artério-veineuses, alors que la tomodensitométrie et l’IRM sont capables de montrer la malformation, le DSA reste un choix privilégié pour étudier l’architecture angiographique détaillée. Les progrès des techniques et de la technologie basées sur les cathéters ainsi que l’expérience de l’opérateur ont considérablement réduit le taux de complication associé à cette modalité d’imagerie invasive.

Matériaux et méthodes

Une analyse rétrospective des formulaires de données des patients de 286 examens d’angiographie cérébrale et spinale consécutifs effectués dans notre centre médical par un seul opérateur (Q.B.) de mai 2013 à décembre 2015 a été réalisée. Les procédures interventionnelles thérapeutiques ont été exclues. Tous les patients référés pour une angiographie ont d’abord été examinés et dépistés pour la pertinence de la procédure.

Indications et contre-indications

Les indications de l’AVD étaient largement divisées en maladies cérébrales et spinales. Les indications cérébrales sont en outre classées en fonction de la pathologie intracrânienne et extracrânienne. Le tableau 1 reprend ces indications en détail. Bien qu’il n’y ait pas de contre-indications absolues à la procédure d’angiographie, certaines contre-indications relatives ont été prises en compte. Ceux-ci comprenaient une insuffisance rénale, des antécédents de réaction anaphylactique sévère au produit de contraste (même avec un prétraitement aux stéroïdes) ou une coagulopathie avec un risque accru d’hémostase retardée.

Préprocédure

Évaluation de préprocédure incluse examen des données de laboratoire hématologique pertinentes et des données de neuroimagerie. Un examen neurologique complet a été effectué par l’opérateur et un consentement éclairé écrit a été obtenu. Les anticoagulants oraux ont été arrêtés avant la procédure.

Procédure

Selon nos directives de pratique en établissement, une infirmière en radiologie a administré une sédation consciente modérée aux patients qui en avaient besoin. Seules les interventions d’angiographie spinale ont été réalisées sous anesthésie générale fournie par le service d’anesthésie de l’hôpital.

Toutes les procédures ont été effectuées sur une machine DSA à un seul plan. La technique angiographique est demeurée relativement inchangée, à l’exception des mises à jour périodiques des cathéters-guides et des fils-guides. Tous les patients, à l’exception de 1, ont subi un accès commun à l’artère fémorale à l’aide d’une gaine à 5 Fr réglée sur une perfusion continue de solution saline héparinisée. Les principaux cathéters guides utilisés étaient le 5-Fr Weinberg, le Simmons II, le Vertébral, le Cérébral, le JR4 et le Pigtail (uniquement pour l’aortographie de l’arcade). Les cathéters d’angiographie spinale standard utilisés dans notre établissement étaient 5-Fr Mikaelsson et Cobra. Pour prévenir l’embolie gazeuse, nous avons utilisé des filtres à air en ligne et un système angiographique fermé (Carefusion Alaris™, USA) dans lequel un rinçage salin hépariné (2 000 UI / L) était administré en continu par le cathéter-guide et l’injection de contraste facilitée par l’utilisation d’un robinet d’arrêt.

Postprocédure

L’hémostase a été obtenue par compression manuelle pendant 15-20 min. Les patients ont été suivis par une infirmière dans la zone de récupération pendant un alitement strict pendant au moins 4 h. Tous les patients ont subi un examen neurologique et vasculaire périphérique au moment de la sortie effectué par l’équipe de neurologie interventionnelle.

Analyse des données

Les rapports de procédure détaillés de tous les patients de mai 2013 à décembre 2015 ont été examinés rétrospectivement. Les rapports sur les patients comprenaient des données sur les patients énumérées dans les tableaux 1 et 2 ci-dessous.

Résultats

L’âge moyen des patients était de 49,7 ans ( Tableau 3). Sur un total de 286 patients, 175 étaient des hommes (61,2%, âge moyen 52 ans) et 111 étaient des femmes (38,8%, âge moyen 52 ans). Une sous-population de 16 patients pédiatriques a été identifiée comme étant des enfants de moins de 21 ans (5,6 %, âge moyen de 14,5 ans, 11 hommes). Les trois indications angiographiques les plus courantes (Fig. 1, 2, 3) étaient des hémorragies sous-arachnoïdiennes représentant 88 cas (30,8%), suivies de 76 cas d’AVC (26,6%) et de 66 cas de maladie vasculaire artérioscléreuse (23,1%). Une sous-population de patients (81, 30,8%) ayant plus d’une indication d’angiographie a été identifiée. Cela comprenait des patients présentant un nombre quelconque de combinaisons de 2 maladies ou plus qui expliquaient leur maladie et servaient donc d’indications pour la procédure.

Parmi la population pédiatrique, l’indication d’angiographie la plus courante était une hémorragie intracérébrale (6, 37,5%). Sur les 16 patients pédiatriques, une angiographie cérébrale a été réalisée sur 14 (87,5%), tandis que 2 ont subi une intervention vertébrale.

De toutes les interventions, l’angiographie cérébrale a été réalisée dans 279 cas (97,6%), tandis que l’intervention rachidienne a représenté 7 cas (2,4%). Un seul cathéter a été utilisé dans 90,3 % des interventions. L’approche de l’artère fémorale rétrograde a été utilisée pour effectuer la procédure en 99.7% des cas, avec seulement 1 cas (0,3%) nécessitant un accès à l’artère radiale.

Complications

Complications intraprocédurales

Les complications intraprocédurales ont été divisées en locales, systémiques et neurologiques. Aucune complication locale ou systémique n’a été observée. Aucune complication neurologique, classée comme transitoire (< 24 h), réversible (24 h à 7 jours) ou permanente (> 7 jours) n’a été rapportée. Une complication procédurale asymptomatique (0,3%) de la dissection aortique descendante a été rapportée dans l’ensemble de notre cohorte de patients. Aucune complication n’a été observée dans la population pédiatrique. En outre, aucune des procédures d’angiographie spinale n’a présenté de complications.

Complications postprocédurales

Aucune complication postprocédurale n’a été observée pendant la période de récupération; en particulier, il n’y a pas eu d’épisodes d’AVC ou de convulsions; aucun déficit neurologique focal (cécité / aphasies), ni après l’intervention ni au moment de la sortie, n’a été observé. Il n’y a eu aucun cas d’anaphylaxie au produit de contraste, de néphrotoxicité secondaire à l’utilisation du produit de contraste, de nausée, de vomissement ou d’effondrement hémodynamique systémique.

Discussion

Cette analyse rétrospective de l’AVD dans un seul centre au Pakistan révèle des taux de complications bien dans la fourchette spécifiée dans la déclaration de coopération publiée par la Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology et l’American Academy of Neuroradiology. Selon ces lignes directrices, le seuil de taux de complication admissible pour les déficits neurologiques réversibles est de 0 à 2,5% et pour les déficits neurologiques permanents jusqu’à 1%. Notre taux de complication de 0% pour tous les déficits neurologiques est comparable aux taux rapportés et suggérés.

Nos taux de complications sont également similaires à ceux rapportés par d’autres chercheurs qui ont rapporté 0% de complications neurologiques. Dans leur étude, un total de 1 715 angiographies cérébrales diagnostiques consécutives ont été réalisées dans un seul centre et un taux de complication de 0% a été rapporté pour tout accident vasculaire cérébral ou déficit neurologique permanent. L’incidence de dissection aortique asymptomatique a été rapportée dans 4 cas (0,2%), ce qui est comparable au 1 cas (0,3%) rapporté dans notre étude. Cette incidence unique de dissection aortique n’a pas nécessité de séjour à l’hôpital ou de stenting supplémentaire et était complètement asymptomatique. La patiente, une femme de 50 ans, avait déjà subi une hémorragie sous-arachnoïdienne pour laquelle une angiographie avait été réalisée quelque temps plus tôt dans un autre établissement. En considération de cela, l’accès à l’artère radiale a été utilisé pour effectuer la procédure. Il convient de mentionner que c’était le seul cas de toute la cohorte dans lequel l’approche de l’artère radiale était utilisée. Ces résultats sont également comparables à ceux rapportés par Johnston et coll. dans une étude menée sur 569 patients présentant un certain nombre de comorbidités, symptomatiques et asymptomatiques. Cette étude a rapporté un taux global de complications de 0,9%, dont l’AVC représentait 0,5% et l’AIT 0,4%. Aucune dissection artérielle (0%) n’a été rapportée au cours de cette étude. Afin de tenir compte de la différence entre les taux de complications rapportés dans notre étude et ceux de Johnston et al. , une raison possible pourrait être l’utilisation du système de rinçage hépariné dans toutes les procédures effectuées dans notre établissement, sans une telle mention dans ce dernier. Une autre étude à grande échelle menée par Dawkins et al. analyse prospective des données provenant de 2 924 angiographies cérébrales consécutives et rapport des complications neurologiques dans seulement 0,34% des cas, aucun événement neurologique permanent ne se produisant dans l’ensemble de la cohorte. L’une des plus grandes études portant sur l’innocuité et les complications suite à une angiographie cérébrale a été menée en 2007 par Kaufmann et al. . Dans cette étude, les données pour 19 826 angiographies cérébrales de 1981 à 2003 ont été revues rétrospectivement et un taux global de complications neurologiques de 2,63% a été rapporté avec 0,14% des cas souffrant d’un déficit neurologique permanent. Nos taux de complications, comparés aux études à grande et à petite échelle, corroborent non seulement mais prolongent les résultats rapportés dans celles-ci. Sur les 81 patients (30,8%) ayant eu plus d’une indication d’angiographie, aucun n’a contribué aux taux de complication, ce qui signifie que le nombre d’indications ou d’affections du patient a peu ou pas de rôle dans les résultats de la procédure. Cela montre que l’utilisation du DSA pourrait potentiellement être préconisée pour les patients symptomatiques et asymptomatiques, avec ou sans comorbidités.

Dans tous les 7 cas où une angiographie par soustraction numérique de la colonne vertébrale (SpDSA) a été réalisée, aucune complication neurologique ou non neurologique n’a été observée. Bien que le nombre d’études portant sur des complications dans des angiographies exclusivement spinales soit faible, des taux similaires aux nôtres ont été rapportés dans ces études. Le taux de complication du SpDSA a considérablement diminué, passant de 2,2 % pour les déficits neurologiques signalés en 1988 à 0 %, comme indiqué dans certaines études récentes. Une étude menée par Kieffer et al. , sur une période de 15 ans, de 1985 à 2000, a évalué 487 cas de SpDSA qui ont été effectués en complément d’une anévrismectomie aortique et ont révélé un taux global de complications de 1,2% pour les événements liés à une intervention majeure et de 0,8 % pour tout déficit neurologique (0,6 % permanent). En 2011, une autre étude rétrospective d’un seul centre de 10 ans réalisée par Chen et al. aucune complication neurologique intra- ou postprocédurale n’a été signalée dans l’ensemble de la cohorte au cours de laquelle 302 angiographies médullaires diagnostiques consécutives ont été réalisées. Notre taux de complication de 0% est soit inférieur, soit comparable aux études mentionnées précédemment.

Avec l’augmentation de la compréhension et de la reconnaissance des troubles cérébrovasculaires dans la population pédiatrique, il y a eu une augmentation concomitante du nombre d’études explorant la sécurité et l’efficacité de l’angiographie dans cette population. Ces cas ont été considérés séparément dans notre étude en raison de l’anatomie et de la physiologie uniques du système vasculaire cérébral pédiatrique, de la fragilité accrue des vaisseaux et du calibre plus petit, ce qui rend ces cas plus sensibles aux complications secondaires à l’angiographie par cathéter. Le taux de complications de 0% observé dans la population pédiatrique est cohérent avec un certain nombre d’études. Dans une étude menée par Burger et al. , les données d’une population exclusivement pédiatrique de 241 cas ont été analysées rétrospectivement et les taux de complication de 0 et 0.4% ont été rapportés pour des événements intra- et post-processuraux, respectivement. Récemment, une autre étude menée par Ning et al. les données analysées à partir de 429 angiographies diagnostiques consécutives réalisées sur des enfants de moins de 18 ans ont rapporté un taux de complication de 0% pour tout événement neurologique et de 0,7% pour les événements non neurologiques (2 intraprocéduraux et 1 postprocéduraux). Des résultats similaires ont été rapportés par Hoffman et al. dans une étude où 309 angiogrammes cérébraux ont été obtenus auprès de 87 enfants de moins de 3 ans. Le taux de complications neurologiques dans cette étude était de 0% et pour les complications non neurologiques de 2,9%. Ces résultats aident à encourager l’utilisation du DSA en toute sécurité dans tous les groupes d’âge avec des taux de complication similaires à ceux rapportés dans les populations adultes.

L’équipement d’angiographie et les compétences de l’opérateur ont conduit à une réduction significative des complications neurologiques au cours des dernières années. L’utilisation de systèmes de rinçage à cathéter en continu utilisant une solution saline héparinisée perfusée via des pompes dédiées avec des systèmes de protection contre l’embolie gazeuse a encore réduit les taux de complication.

Conclusion

Dans un pays en développement comme le Pakistan, l’angiographie cérébrale conventionnelle (ASM) est une méthode rentable et sûre pour fournir des informations détaillées sur l’anatomie cérébrovasculaire et s’ajouter au plan de traitement spécifique au patient.

Déclaration d’éthique

Les protocoles d’obtention du certificat d’éthique des établissements respectifs ont été respectés, ainsi que l’acceptation de l’entière responsabilité et le respect de la confidentialité des patients.

Déclaration de divulgation

Les auteurs signalent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts à divulguer. Les auteurs n’ont aucune affiliation personnelle, professionnelle ou autre avec un produit mentionné dans le texte. Ce document de recherche n’a reçu aucun financement d’aucune source officielle / non officielle, que ce soit.

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