Une image plus nuancée pourrait émerger à mesure que les chercheurs réexamineront les données des essais hormonaux massifs menés par le gouvernement après la ménopause.

L’hormonothérapie est depuis longtemps le traitement standard pour soulager les symptômes de la ménopause: bouffées de chaleur, sueurs nocturnes et sécheresse vaginale. Jusqu’en 2002, de nombreux cliniciens le recommandaient également à long terme pour prévenir les problèmes de santé chroniques, notamment les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et l’ostéoporose. Il y avait des preuves que les œstrogènes pouvaient contribuer au cancer du sein, mais à l’exception des femmes à risque particulièrement élevé de cette maladie, les maladies cardiovasculaires étaient une préoccupation plus grave — une cause beaucoup plus importante de décès et d’invalidité. Pour cette raison, la plupart des organisations de santé ont recommandé aux femmes ménopausées d’envisager de prendre un traitement hormonal.

Puis, en 2002, l’approche hormonale visant à prévenir les maux de la fin de la vie des femmes s’est arrêtée. Les chercheurs ont dû arrêter l’essai randomisé de l’Initiative pour la santé des femmes (WHI) sur les œstrogènes et les progestatifs (sous forme de Prempro) car la combinaison hormonale causait en fait plus de crises cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux qu’un placebo, ainsi que plus de caillots sanguins et de cancer du sein.

Deux ans plus tard, l’essai de l’Institut WHI sur l’œstrogène seul (Premarin) s’est également terminé tôt, après qu’il est devenu évident que l’œstrogène augmentait le taux d’accidents vasculaires cérébraux et de caillots sanguins sans conférer aucun avantage au cœur.

Bien qu’il y ait eu certains avantages — moins de fractures dans les deux essais et un risque réduit de cancer du côlon dans l’essai combiné aux hormones -, ils n’ont pas compensé les risques. Cela a laissé l’hormonothérapie là où elle a commencé, en tant que traitement à court terme des symptômes de la ménopause.

Impact et critique du WHI

L’hormonothérapie reste le traitement le plus efficace pour les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes. Mais les résultats de WHI — et la tempête médiatique associée – ont laissé les femmes inquiètes et confuses au sujet même d’une utilisation à court terme. On leur a dit d’utiliser des hormones uniquement pendant de courtes périodes et à faibles doses, et les prescriptions d’hormonothérapie ont chuté. (Une étude a fait état d’une baisse de 75 % entre 2002 et 2006.) Pourtant, les femmes ménopausées à la recherche d’un soulagement des symptômes ne devraient pas mal interpréter les résultats de la WHI. Ces études ne portaient pas sur la prise en charge à court terme des symptômes de la ménopause. De plus, les résultats ne sont pas au-dessus des critiques. De nouvelles questions ont surgi alors que les scientifiques tentent de concilier les résultats d’études observationnelles antérieures avec ceux de l’essai WHI — un essai randomisé contrôlé par placebo, considéré comme le type d’investigation clinique « étalon-or ».

Certains critiques soutiennent que les résultats de la WHI peuvent ne pas s’appliquer à la femme typique qui envisage un traitement hormonal, car la plupart des 27 347 participantes avaient entre 60 et 70 ans — bien après la transition périménopausique et la ménopause précoce (le moment habituel pour commencer le traitement hormonal). D’autres disent que les risques étaient surestimés. Chaque année, par exemple, les femmes prenant Prempro n’ont eu que six crises cardiaques de plus pour 10 000 que les femmes prenant un placebo; chez les femmes plus jeunes, la différence était encore moindre.

En raison de ces préoccupations et d’autres, les scientifiques ont réexaminé les données WHI et entrepris de nouveaux essais. Les chercheurs réévaluent également des études antérieures qui suggéraient que l’hormonothérapie pourrait prévenir les maladies cardiovasculaires.

Certains scientifiques suggèrent maintenant que le risque cardiaque et les avantages de l’hormonothérapie peuvent dépendre de l’âge de la femme, en particulier de l’âge auquel elle commence à prendre des hormones. Cette nouvelle hypothèse ne change pas les recommandations actuelles (voir tableau), mais elle peut rassurer les femmes en périménopause et nouvellement ménopausées qui envisagent un traitement hormonal à court terme pour soulager les symptômes.

Risque cardiaque: Est-ce une question de timing?

L’absence de bienfaits cardiaques dans le cadre de la WHI contredit les résultats d’études observationnelles, telles que l’étude sur la santé des infirmières, dans lesquelles les participants sont suivis pendant des années mais ne sont pas invités à prendre des médicaments ou à faire quoi que ce soit différemment. Dans ces études, les femmes ont eu tendance à commencer à prendre des hormones plus près du début de la ménopause. Les chercheurs ont observé que ces femmes souffrent moins de problèmes cardiaques causés par l’athérosclérose (par exemple, l’angine de poitrine et les crises cardiaques) que les femmes qui ne prennent pas d’hormones.

L’idée que l’hormonothérapie pourrait aider à protéger les femmes de l’athérosclérose était biologiquement plausible. Il est reconnu depuis longtemps que les femmes développent des problèmes cardiaques liés à l’athérosclérose à un âge plus avancé que les hommes, c’est-à—dire après la ménopause et la baisse des œstrogènes. Et dans les études animales, il a été démontré que l’œstrogène ralentissait le développement de l’athérosclérose.

Alors pourquoi les œstrogènes pourraient-ils augmenter le risque de maladie cardiaque chez les femmes qui commencent à en prendre à un âge plus avancé? Les preuves indiquent que les œstrogènes peuvent déstabiliser les plaques d’athérosclérose, les accumulations de cholestérol et de débris obstruant les artères qui sont une source majeure de maladies cardiaques. L’œstrogène semble rendre les plaques plus vulnérables à la rupture, ce qui peut entraîner une crise cardiaque. Les femmes plus âgées sont plus susceptibles d’avoir développé des plaques. Donc, pour eux, l’œstrogène pourrait faire plus de mal que de bien. Il se peut que l’hormonothérapie ne soit bonne pour le cœur que pendant une fenêtre assez étroite, lorsque des plaques commencent à se former mais ne sont pas complètement développées.

Les chercheurs de l’Étude sur la santé des infirmières ont trouvé un certain appui à cette hypothèse en 2006 dans une étude entreprise pour faire la lumière sur les écarts entre les résultats de l’IFM et les recherches antérieures. Ils ont constaté une réduction de 30% du risque de maladie cardiaque chez les femmes qui ont commencé un traitement hormonal dans environ quatre ans après la ménopause, mais peu ou pas de bénéfice cardiaque pour les femmes qui ont commencé des hormones après l’âge de 60 ans ou 10 ans ou plus après la ménopause.

Une réanalyse des données WHI a révélé des preuves similaires selon lesquelles le moment peut être un facteur. Les chercheurs qui ont publié un rapport dans le Journal of the American Medical Association (4 avril 2007) n’ont trouvé aucun risque accru de maladie cardiaque chez les utilisateurs d’hormones âgés de 50 à 59 ans et une suggestion de risque réduit chez les femmes qui ont commencé un traitement hormonal dans les 10 ans après la ménopause. Par la suite, plus l’écart entre le début de la ménopause et le début de l’hormonothérapie est grand, plus le risque de maladie cardiaque est élevé, en particulier chez les personnes ayant des antécédents de bouffées de chaleur et de sueurs nocturnes. L’AVC est resté un problème, peu importe le temps écoulé depuis la ménopause, pour les femmes recevant un traitement par œstrogène seul ou un traitement combiné. Le risque de cancer du sein a augmenté après cinq ans chez les femmes prenant des hormones combinées, mais pas chez celles prenant des œstrogènes seuls.

Dans une étude auxiliaire, les chercheurs de l’IAO ont évalué le calcium de l’artère coronaire, qui est un marqueur de l’athérosclérose, chez 1 064 femmes âgées de 50 à 59 ans qui avaient subi une hystérectomie avant d’entrer dans l’essai WHI réservé aux œstrogènes. Les femmes ont pris leurs médicaments à l’étude pendant une moyenne de 7,4 ans, puis, un an après la fin de l’essai, elles ont subi une tomodensitométrie du cœur. Les résultats, publiés dans le numéro du 21 juin 2007 du New England Journal of Medicine, ont montré que les preneurs d’œstrogènes avaient moins de plaque calcifiée dans leurs artères que les preneurs de placebo, suggérant un risque réduit d’événements cardiovasculaires futurs. Mais on ne sait pas combien de temps cet avantage aurait duré — ou s’il aurait effectivement conduit à moins de crises cardiaques ou d’accidents vasculaires cérébraux — si les femmes avaient continué à prendre des œstrogènes. Selon le chercheur WHI (et l’auteur principal de l’étude), le Dr. JoAnn Manson, ces résultats soutiennent l’idée que l’œstrogène, lorsqu’il commence près de la ménopause, peut ralentir les premiers stades de l’accumulation de plaque. « Mais les effets des œstrogènes sont complexes et comportent d’autres risques connus », souligne le Dr Manson, de sorte qu’il « ne devrait pas être utilisé dans le but exprès de prévenir les maladies cardiovasculaires. »En outre, cette étude n’a pas inclus les femmes plus âgées, donc rien n’indique si l’âge fait une différence dans la façon dont les œstrogènes affectent l’accumulation de plaque. Seul un essai randomisé peut tester l’hypothèse du « timing », et jusque-là, elle reste non prouvée.

Qu’en est-il du cancer du sein?

Les premiers résultats de l’essai sur les œstrogènes uniquement de la WHI ont indiqué que les œstrogènes seuls réduisaient le risque de cancer du sein de 23% sur environ sept ans. L’effet n’était pas statistiquement significatif (ce qui signifie qu’il aurait pu être dû au hasard), mais il était tout de même surprenant à la lumière du risque accru constaté dans l’essai aux hormones combinées après quatre ans. Les enquêteurs ont donc décidé d’y regarder de plus près. Dans un rapport final — publié dans le numéro du 12 avril 2006 du Journal of the American Medical Association — ils ont conclu que les femmes prenant de l’œstrogène seules n’étaient pas plus à risque de cancer du sein que celles prenant un placebo.

La différence de risque entre l’œstrogène seul et l’œstrogène et le progestatif combinés est l’une des questions sans réponse sur l’hormonothérapie et le cancer du sein. Dans le WHI, les preneurs d’œstrogènes uniquement avaient subi une hystérectomie, ce qui est différent de la ménopause naturelle. De plus, nous ne savons pas encore si le moment où l’hormonothérapie commence influence le risque de cancer du sein de la même manière que le risque de maladie cardiaque. Les chercheurs de l’Institut feront bientôt rapport sur une étude de suivi des femmes de l’essai œstrogène-plus-progestatif qui ont continué à subir des mammographies annuelles après l’arrêt de leurs médicaments à l’étude en 2002. Cela pourrait éclairer le temps qu’il faut pour que le risque de cancer du sein revienne à la normale après que les femmes ont cessé de prendre un traitement hormonal combiné.

Entre-temps, plusieurs groupes de chercheurs ont signalé en 2007 que le taux de nouveaux cancers du sein avait commencé à diminuer en 2003, année où les prescriptions d’hormonothérapie avaient fortement chuté.

Ressources sélectionnées

Bouffées de chaleur, Hormones et votre santé, par JoAnn E. Manson, MD, et Shari S. Bassuk, Sc.D., McGraw Hill, 2007.

Il fait chaud ici ? Ou est-ce moi ? par Pat Wingert et Barbara Kantrowitz, Workman Publishing, 2006.

Ce que cela signifie

Les femmes en ménopause précoce avec des bouffées de chaleur gênantes ou des sueurs nocturnes peuvent suivre un traitement hormonal à court terme sans augmenter leur risque de maladie cardiaque. L’hormonothérapie ne doit être prise que pour les symptômes et, comme tout médicament, pendant le temps le plus court possible et à la dose efficace la plus faible (bien que nous ne sachions pas si des doses plus faibles sont réellement plus sûres). Des études suggèrent que les patchs d’œstrogènes peuvent être moins susceptibles de provoquer des caillots sanguins dans les jambes que les œstrogènes oraux. Pour certaines femmes, la principale plainte ménopausique est la sécheresse vaginale, qui peut persister pendant de nombreuses années. L’œstrogène vaginal à faible dose est un traitement efficace pour ce symptôme avec des effets systémiques négligeables.

En matière de prévention, l’hormonothérapie réduit les risques de fractures et de cancer du côlon. La question de savoir si son effet néfaste sur le cœur est lié au timing nécessite encore plus d’études. Mais vous pouvez réduire ces risques d’autres façons sans augmenter vos chances de cancer du sein, de caillots sanguins et d’AVC. Évitez le tabac; faites de l’exercice au moins 30 minutes par jour; adoptez un régime alimentaire sain; et contrôlez votre tension artérielle, votre cholestérol et votre glycémie — avec des médicaments, si nécessaire. Assurez-vous d’obtenir suffisamment de calcium (1 200 milligrammes par jour) et de vitamine D (800 à 1 000 UI par jour). Et si vous êtes à haut risque d’ostéoporose, il existe de nombreux médicaments parmi lesquels choisir pour limiter la perte osseuse.

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