Le défaut pupillaire afférent relatif (RAPD) est une affection dans laquelle les pupilles réagissent différemment aux stimuli lumineux brillés d’un œil à la fois en raison d’une maladie unilatérale ou asymétrique de la rétine ou du nerf optique. Le test de lampe de poche oscillante ou test de Marcus Gunn est l’un des examens de la vue les plus élémentaires que les neurologues, les ophtalmologistes, les optométristes et d’autres médecins effectuent lors de la visite de la plupart de leurs patients. Le médecin demandera au patient de regarder vers l’avant, puis allumera d’abord une lampe stylo vers un œil, puis se balancera vers l’autre, en alternant rapidement pour observer la réponse des pupilles du patient à la lumière. Dans le cas où les deux pupilles ne montrent pas une réponse similaire aux stimuli lumineux, brillaient d’un œil à la fois, le patient sera diagnostiqué avec des pupilles RAPD ou Marcus Gunn. hors remarque si la condition est bilatérale et symétrique, il n’y aura pas de RAPD mais un APD bilatéral. Les résultats de ce test simple mais très important aident les médecins à diagnostiquer rapidement de nombreuses maladies oculaires importantes telles que la neuropathie optique et la sclérose en plaques.

Conditions conduisant à une RAPD

• Troubles du nerf optique: Les neuropathies optiques unilatérales sont des causes courantes de RAPD.
• Névrite optique démyélinisante: Même une névrite optique très légère avec une perte de vision minimale peut entraîner une très forte RAPD.
• Neuropathies optiques ischémiques: Celles-ci incluent des causes artéritiques (Artérite à cellules géantes) et non artéritiques. Habituellement, il y aura une perte de vision ou une coupure horizontale dans le champ visuel.
• Glaucome: Alors que le glaucome est normalement une maladie bilatérale, si un nerf optique présente des lésions particulièrement graves, un RAPD peut être observé.
• Neuropathie optique traumatique: Cela comprend un traumatisme oculaire direct, un traumatisme orbital et des blessures à la tête encore plus éloignées qui peuvent endommager le nerf optique lorsqu’il traverse le canal optique dans la voûte crânienne.
• Tumeur du nerf optique: Il s’agit d’une cause rare et comprend les tumeurs primaires du nerf optique (gliome, méningiome) ou les tumeurs comprimant le nerf optique (méningiome de l’aile sphénoïde, lésions hypophysaires, etc.).
• Neuropathie optique compressive avec ou sans maladie orbitale: Cela pourrait inclure des lésions compressives du nerf optique dues à une orbitopathie liée à la thyroïde (compression des muscles extraoculaires élargis de l’orbite), des tumeurs orbitales ou des malformations vasculaires.
• Lésions du nerf optique par rayonnement
• Neuropathies optiques héréditaires, telles que la neuropathie optique de Leber (généralement éventuellement bilatérale) et d’autres neuropathies optiques héritables.
• Autres infections ou inflammations du nerf optique: Le cryptocoque peut provoquer une infection sévère du nerf optique chez l’immunodéprimé. La sarcoïdose peut provoquer une inflammation du nerf optique. La maladie de Lyme peut affecter le nerf optique.
• Statut d’atrophie optique: post-œdème papillaire – Il est généralement bilatéral.
• Lésions postopératoires du nerf optique: Cela pourrait inclure des dommages suite à une anesthésie rétrobulbaire; des dommages suite à une hémorragie orbitale liée à une chirurgie oculaire, orbitale, sinusale ou plastique; des dommages suite à des procédures neurochirurgicales telles que la résection tumorale hypophysaire; et des dommages liés à la migration d’une plaque orbitale après une chirurgie pour corriger une fracture par éruption.

Causes rétiniennes d’un Défaut Pupillaire Afférent Relatif

Encore une fois, la maladie rétinienne bilatérale symétrique ne montrera pas de RAPD. Habituellement, la maladie de la rétine doit être assez grave pour qu’un RAPD soit cliniquement évident.

• Maladie rétinienne ischémique: Les causes comprennent l’occlusion de la veine rétinienne centrale ischémique, l’occlusion de l’artère rétinienne centrale, les occlusions rétiniennes ou artérielles ischémiques sévères, la rétinopathie diabétique ischémique sévère ou la drépanocytose.
• Maladie oculaire ischémique (syndrome ischémique oculaire): Cela résulte généralement d’une obstruction de l’artère ophtalmique ou carotide d’un côté.
• Décollement de la rétine: Un RAPD peut souvent être observé si la macula est détachée ou si au moins deux quadrants de la rétine sont détachés.
• Dégénérescence maculaire sévère: Si elle est unilatérale et sévère, une RAPD peut être observée. Habituellement, l’acuité visuelle serait inférieure à 20/400.
• Tumeur intraoculaire: Les tumeurs rétiniennes et choroïdiennes, y compris le mélanome, le rétinoblastome et les lésions métastatiques, peuvent entraîner une RAPD si elles sont graves.
• Infection rétinienne: Le cytomégalovirus, l’herpès simplex et d’autres causes de rétinite peuvent entraîner une RAPD en cas de maladie étendue.

Autres Causes d’un Défaut Pupillaire Afférent Relatif

• Amblyopie: Si sévère, peut entraîner un défaut pupillaire afférent relatif. Habituellement, l’acuité visuelle serait de 20/400, ou pire.
• Maladie vasculaire cérébrale: Habituellement, il s’agit d’un trouble du nerf optique qui conduit à un RAPD, plutôt qu’à un trouble du tractus optique ou du cortex visuel. Cependant, il a tendance à y avoir un pourcentage plus élevé de fibres nerveuses croisées par rapport aux fibres nerveuses non croisées au niveau du chiasme optique. Ainsi, chez un patient présentant une hémianopie homonyme d’un trouble du tractus optique, un RAPD a pu être vu dans l’œil avec le défaut du champ visuel temporal. La rétine nasale sert le champ visuel temporal, et ce sont les fibres qui se croiseraient au niveau du chiasme.

Diagnostic RAPD et défis avec le test de lampe de poche pivotante

Les élèves sont inspectés pour la taille, l’égalité et la régularité lors d’un examen de la vue. Chaque pupille doit se contracter rapidement et de manière égale lors de l’exposition à la lumière directe et à la lumière dirigée vers l’autre pupille (réflexe lumineux consensuel). En utilisant le test de lumière oscillante, les médecins testent et observent la réponse pupillaire à la lumière consensuelle afin de déterminer s’il y a un défaut présent. Normalement, la constriction de la pupille ne change pas lorsque la lumière est balancée d’un œil à l’autre. Lorsque la lumière est déplacée rapidement d’un œil à l’autre, les deux pupilles doivent maintenir leur degré de constriction. Mais même dans les meilleures conditions, il est difficile d’effectuer ce test manuel avec précision. Les facteurs humains, y compris le biais de l’examinateur, la variabilité de la position de la lumière et la détermination du critère d’évaluation, peuvent tous influencer l’identification et la quantification appropriée de la RAPD chez les patients. De plus, d’autres facteurs propres à un individu donné tels que les iris foncés, les anisocories ou les petites pupilles et les défauts efférents peuvent même rendre beaucoup plus difficile la détection de petites quantités d’asymétrie dans les réactions pupillaires. Bien que connu pour être un signe physique important, de nombreux médecins bien pratiqués signalent peu d’incidence – non pas parce que le signe n’est pas présent, mais parce qu’il est difficile ou impossible de détecter des anomalies subtiles et qu’il est rarement quantifié. Un diagnostic erroné de la maladie du nerf optique aux stades primaires peut entraîner une perte visuelle irréversible. Dans une étude récente, le désaccord entre les examinateurs dans l’évaluation manuelle de la réaction pupillaire atteignait 39%. Un tel nombre élevé de désaccords justifie la nécessité de disposer de méthodes d’essai plus appropriées.

Quantification de RAPD

Diverses techniques ont été décrites pour quantifier ou mesurer les APD. Ceux-ci incluent l’utilisation de filtres à densité neutre, de filtres à polarisation croisée et d’un classement subjectif basé sur la quantité de contraction initiale et de re-dilatation ultérieure de chaque pupille lorsque la lumière est balancée. Bien que ces techniques se soient révélées efficaces et précises, un certain nombre de facteurs influencent la validité, la variabilité et la fiabilité de telles mesures. Ces techniques, bien qu’objectives dans leur quantification, sont malheureusement subjectives dans leur finalité. le classement clinique à l’échelle plus et la quantification avec diverses techniques de filtres sont comparables.

Le test numérique de Marcus Gunn comme solution alternative

Le développement d’instruments vidéo infrarouges sur ordinateur personnel a permis à la pupillographie d’entrer dans l’arène clinique. Mesurer le diamètre de la pupille pour la chirurgie réfractive, distinguer le syndrome de Horner de l’anisocorie physiologique, quantifier le défaut pupillaire afférent relatif et tracer les champs visuels au moyen d’une constriction graduelle de la pupille aux stimuli lumineux focaux sont des applications récentes en ophtalmologie. L’objectif principal des pupilomètres avancés et personnalisés est d’éliminer les limites des procédures d’essai conventionnelles pour mesurer les défauts oculaires afférents. Un type spécial de pupilomètres numériques effectue automatiquement le test de la lampe de poche pivotante en fonction des directives connues et de la procédure standard. Plusieurs problèmes sont à l’étude dans la conception d’un dispositif pour parfumer le test Marcus Gunn avec précision et cohérence. Habituellement, un cadre mécanique est conçu de telle sorte que chaque œil soit complètement isolé des autres yeux et des sources d’éclairage externes. Cela signifie qu’aucune lumière ne peut être détectée par l’œil controlatéral lorsqu’une source de lumière (qui peut être une LED couleur) émet de la lumière vers l’œil droit ou l’œil gauche. Les algorithmes de traitement d’images seront alimentés par des images en temps réel du segment antérieur des deux yeux des patients prises par une caméra haute résolution pendant que l’un des yeux est stimulé avec des lumières contrôlables automatiquement ou manuellement. Ces algorithmes informatiques séparent les pupilles des autres composants oculaires et mesurent la taille des pupilles (Surface, diamètre, etc.) précisément. Habituellement, ces appareils fournissent aux professionnels de la vue plus d’informations telles que la surface des deux pupilles et la vitesse de dilatation qui ne sont pas possibles à mesurer à l’œil nu. Ces informations supplémentaires sont très utiles non seulement à des fins de recherche, mais également pour améliorer les capacités de diagnostic du médecin. Dans l’ensemble, la qualité du test est améliorée grâce à une meilleure précision du diagnostic et à la documentation des résultats du test pour les suivis futurs.

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