Résultats

Les recommandations sont présentées sous forme de texte avec la justification plus dans le tableau 1, avec la LoE et l’accord d’un grand groupe d’experts.

1. Idéalement, la FMF devrait être diagnostiquée et initialement traitée par un médecin expérimenté dans la FMF.

La FMF peut être traitée par différents spécialistes expérimentés, à savoir des généticiens cliniques, des rhumatologues pédiatriques et adultes, des internistes, des néphrologues et des gastro-entérologues. Un spécialiste ayant de l’expérience en FMF est un médecin travaillant habituellement dans un centre de référence qui participe aux soins cliniques des patients atteints de FMF et est capable de traiter des cas difficiles et d’autres aides qui constituent des diagnostics différentiels potentiels. Après le diagnostic et l’initiation du traitement, les patients peuvent également être suivis par leur médecin généraliste ou leur pédiatre en collaboration avec le centre de référence. Il est recommandé que, si possible, les patients soient examinés par un médecin ayant une expérience de la FMF au moins une fois par an à long terme.

2. Le but ultime du traitement par FMF est d’obtenir un contrôle complet des attaques non provoquées et de minimiser l’inflammation subclinique entre les attaques.

Il y a deux objectifs principaux dans le traitement de la FMF. La première consiste à prévenir les attaques cliniques et la seconde à supprimer l’inflammation subclinique chronique et l’élévation de l’APR, en particulier la protéine SAA, et ses conséquences, y compris l’amyloïde A (AA) (secondaire) et d’autres complications à long terme. L’amélioration de la qualité de vie en réduisant les crises est un objectif réalisable chez la plupart des patients. Cependant, l’arrêt complet des crises peut ne pas être possible chez les patients présentant des formes plus sévères de FMF, notamment chez beaucoup de ceux qui sont homozygotes pour le M694V. Il est très important de noter que le développement de l’amylose AA peut être évité lorsque le traitement maintient sensiblement la concentration normale de protéines SAA entre les attaques. C’est un objectif particulièrement important chez les patients ayant des antécédents familiaux d’amylose AA.7-11 Un traitement biologique tel qu’un traitement anti-interleukine 1 (IL-1) doit être envisagé si l’inflammation ne peut pas être contrôlée par une colchicine adéquate (voir ci-dessous).

3. Le traitement par la colchicine doit être commencé dès qu’un diagnostic clinique est posé.

La colchicine est très efficace pour prévenir les attaques de FMF et l’amylose associée.4, 12-14 Une dose initiale de ≤0,5 mg / jour (≤0,6 mg / jour dans le cas où les comprimés contiennent 0,6 mg) pour les enfants < 5 ans, 0,5–1,0 mg / jour (1,2 mg / jour dans le cas où les comprimés contiennent 0,6 mg) pour les enfants de 5 à 10 ans, 1,0–1,5 mg / jour (1,8 mg / jour dans le cas où les comprimés contiennent 0,6 mg) dans les enfants > de 10 ans et chez les adultes sont recommandés.2, 13-15 Chez les patients présentant des complications préexistantes (par exemple, une amylose) ou une activité plus importante de la maladie, des doses plus élevées peuvent être initiées.

L’efficacité remarquable de la colchicine dans la FMF souligne son rôle d’outil de diagnostic dans les cas suspects, c’est-à-dire de soutenir son introduction avant que le diagnostic ne soit certain.12 D’autre part, il existe des cas dans lesquels un retard dans le début du traitement à la colchicine pendant une courte période d’observation peut être informatif, ce qui pourrait permettre d’observer une attaque, mais la plupart des experts du groupe n’étaient pas à l’aise avec cette pratique. Après le début de la colchicine, les patients doivent être suivis de près pendant 3 à 6 mois pour observer son effet thérapeutique sur la fréquence et la gravité des attaques. La plupart des experts préfèrent commencer par une dose faible et augmenter la dose en fonction de la réponse et de la tolérance du patient16 (voir recommandation 5 sur l’augmentation de la dose).

Un diagnostic génétique de FMF en l’absence de manifestations cliniques ou d’inflammation subclinique n’est pas nécessairement une indication pour commencer le traitement, mais ces patients doivent rester sous surveillance car ils peuvent développer une maladie cliniquement significative à l’avenir, même sans symptômes. Dans les pays où l’amylose secondaire est fréquente, le médecin peut envisager un traitement, surtout s’il existe des cas similaires dans la famille. L’homozygotie du génotype M694V chez les patients symptomatiques, qui est plus fréquemment associée au développement de l’amyloïdose17–25 et à une exigence de doses plus élevées de colchicine, 20,23, 25 est considérée par certains experts comme une indication pour commencer une dose plus élevée de colchicine que la recommandation générale ci-dessus.

4. Le dosage peut être en doses simples ou divisées, selon la tolérance et la conformité.

La colchicine présente un excellent profil de sécurité à long terme, mais est généralement associée à des effets secondaires gastro-intestinaux.26 Les doses orales thérapeutiques de colchicine peuvent provoquer des crampes, des douleurs abdominales, une hyperpéristalsie, des diarrhées et des vomissements, qui peuvent être transitoires ou persistants. Une dose quotidienne unique peut augmenter l’observance, mais la dose peut être divisée pour diminuer les effets secondaires. Une association d’intolérance au lactose et de diarrhée a été rapportée.27 Une modification alimentaire (réduction temporaire des produits laitiers), des doses fractionnées, une réduction de dose et des agents antidiarrhéiques et spasmolytiques peuvent être recommandés. Une fois que les symptômes disparaissent, la dose prophylactique régulière doit être réintroduite progressivement. Pour surmonter ces problèmes, le traitement par la colchicine peut être commencé à la dose généralement sous-thérapeutique de 0,5 mg / jour et augmenté progressivement de 0,5 mg en doses quotidiennes divisées.28 Dans les cas plus difficiles, une désensibilisation orale similaire à celle utilisée en cas de réactions allergiques peut être tentée.29, 30 La colchicine avait été utilisée par voie parentérale par injection intraveineuse hebdomadaire chez des patients gravement malades, mais cela est associé à un risque considérablement accru de toxicité.31, 32

5. La persistance des crises ou de l’inflammation subclinique représente une indication pour augmenter la dose de colchicine.

Si l’inflammation persiste malgré le respect de la dose initiale recommandée de colchicine, telle que définie par des crises continues ou une TAEG élevée entre les crises, la dose de colchicine peut être augmentée de 0,5 mg / jour (ou 0,6 mg / jour selon la formulation du médicament disponible) avec une surveillance attentive des effets secondaires. La colchicine peut être augmentée jusqu’à une dose quotidienne de 2 mg chez l’enfant et de 3 mg chez l’adulte, ou la dose maximale tolérée si cela ne peut être approprié. Une surveillance de la CRP, de la protéine SAA ou des deux au moins tous les 3 mois est nécessaire lors de l’augmentation de la dose chez les patients atteints d’une maladie active pour déterminer la dose de colchicine nécessaire. La gravité de la maladie et la tolérance des patients aux crises de FMF doivent également être prises en compte pour établir une dose de colchicine adaptée.

6. Les patients conformes ne répondant pas à la dose maximale tolérée de colchicine peuvent être considérés comme non répondeurs ou résistants; des traitements biologiques alternatifs sont indiqués chez ces patients.

Les patients qui continuent d’avoir une ou plusieurs crises chaque mois malgré la réception de la dose maximale tolérée pendant au moins 6 mois peuvent être considérés comme non répondeurs ou résistants aux colchicines, bien que la conformité au traitement doit être confirmée. En outre, il existe des patients qui ne tolèrent même pas les attaques rares ou qui présentent des preuves d’une inflammation subclinique persistante significative, ce qui les expose au risque de développer une amylose. Les preuves d’options thérapeutiques pour les patients résistants ou intolérants à la colchicine sont limitées (référence sous presse), mais les rapports de cas et les séries de cas ont suggéré que le blocage de l’IL-1 est un traitement de deuxième intention prometteur.33, 34 Ceci est particulièrement important chez les patients ayant des antécédents familiaux d’amylose AA. Un petit essai contrôlé randomisé récent (n = 14) du rilonacept bloquant l’IL-1 chez des patients résistants à la colchicine atteints de FMF a rapporté une réduction significative du nombre d’attaques.35 Essais de phase III avec le canakinumab et l’anakinra sont actuellement en cours.36, 37 Des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) ont également été utilisés chez des patients résistants à la colchicine, en particulier atteints d’atteinte articulaire, avec de bonnes réponses rapportées dans les études d’observation.38, 39

Certains experts n’utilisent la thérapie biologique que temporairement, bien que cette approche n’ait pas été étudiée formellement. Il est recommandé que la colchicine soit coadministrée avec d’autres thérapies biologiques étant donné qu’elle peut réduire le risque d’amylose malgré la persistance des crises.14

7. Le traitement par FMF doit être intensifié dans l’amylose AA en utilisant la dose maximale tolérée de colchicine et complété par des produits biologiques au besoin.

L’amylose AA est la complication la plus grave de la FMF incontrôlée, entraînant une insuffisance rénale et une mort précoce.40 Le développement de l’amylose peut être évité chez la plupart des patients en supprimant l’activité inflammatoire chronique avec les mesures déjà discutées. De plus, la suppression complète de l’activité inflammatoire peut prévenir la progression ou inverser l’amylose établie.11

La latence médiane entre l’apparition de la maladie inflammatoire et le diagnostic d’amylose AA est d’environ 17 ans, bien que cela varie énormément.41 La manifestation clinique prédominante de l’amylose AA est un dysfonctionnement rénal, la majorité des patients présentant une maladie rénale protéinurique.42 Une biopsie rénale est nécessaire pour confirmer le diagnostic d’amylose chez les patients atteints de FMF avec protéinurie. Dans un rapport, 1,7% des patients atteints de FMF sous colchicine ont développé une protéinurie, alors qu’elle est survenue chez 48% des patients non traités.11 En 5/86 (5.81%) chez les patients, une protéinurie manifeste a disparu.11 La progression vers la dialyse se produit finalement chez 50% des patients atteints de protéinurie. La rate est affectée dans presque tous les cas et les glandes surrénales dans au moins un tiers, bien que l’hypoadrénalisme cliniquement pertinent soit rare; le foie et l’intestin sont également des sites fréquents de dépôt d’amyloïde AA, mais le cœur est rarement impliqué.42

Le traitement de l’amylose comprend des mesures visant à soutenir le fonctionnement défaillant des organes, y compris le contrôle de la pression artérielle et la dialyse chez les patients atteints d’insuffisance rénale. Les dépôts amyloïdes ne sont naturellement retournés que très lentement, mais une réponse à la colchicine ou à un traitement biologique dans la FMF qui réduit l’apport en protéine SAA, la protéine précurseur de la fibrille amyloïde AA, peut faciliter la régression nette des dépôts amyloïdes. Cela peut entraîner une préservation ou une récupération lente de la fonction des organes amyloïdotiques. La colchicine doit être administrée à des doses suffisantes pour permettre un contrôle soutenu de la maladie inflammatoire afin de prévenir une production anormale continue de protéines SAA. Le succès thérapeutique est idéalement surveillé par une estimation fréquente de la protéine SAA, l’objectif étant un maintien inférieur à 10 mg / L et par une évaluation de la protéinurie et de la filtration glomérulaire. La mesure de la CRP est un substitut imparfait de la protéine SAA si ce dernier test n’était pas disponible. Les reins amyloïdotiques sont exceptionnellement sensibles à des lésions supplémentaires dues à l’hypoperfusion, à l’hypertension, aux médicaments néphrotoxiques et à la chirurgie, qui doivent toutes être évitées dans la mesure du possible.

La majorité des patients atteints de FMF et d’amylose auront éventuellement besoin d’un traitement de remplacement rénal et la survie sous dialyse est maintenant comparable à celle d’une insuffisance rénale terminale non associée au diabète.43 L’expérience récente de la transplantation rénale chez des patients sélectionnés a été encourageante, la greffe à long terme et la survie des patients correspondant à celle de la population générale de greffés adaptée à l’âge.44-46 Ces résultats encourageants ont conduit à une utilisation croissante des greffes rénales de donneurs vivants.

8. Des périodes de stress physique ou émotionnel peuvent déclencher des crises de FMF, et il peut être utile d’augmenter temporairement la dose de colchicine.

Les efforts déployés par chaque patient pour identifier les facteurs déclenchant les crises peuvent aider à les prévenir ou à les réduire. Les facteurs déclencheurs reconnus comprennent le stress physique ou émotionnel, les menstruations, les traumatismes physiques, l’exposition au froid, les infections, l’inflammation, un apport élevé en graisses, la famine, l’insomnie et la fatigue.47 Ces déclencheurs peuvent différer selon le type d’attaque.48, 49 Certains auteurs recommandent d’augmenter la dose de colchicine pour prévenir les événements déclencheurs.50, 51

9. La réponse, la toxicité et la conformité doivent être surveillées tous les 6 mois.

Il n’y a ni accord sur la définition d’une réponse adéquate ni consensus sur le nombre d’attaques par an pouvant être considéré comme « acceptable »; ce niveau de tolérance doit être jugé dans le contexte de la qualité de vie du patient. Les experts recommandent d’examiner les patients à des intervalles de 6 mois pour évaluer la fréquence et le caractère des attaques, ainsi que pour surveiller la réponse de l’APR entre les attaques. Au cours de la première année, les patients peuvent avoir besoin d’être surveillés plus fréquemment pour évaluer la tolérabilité du traitement, ainsi que les effets secondaires potentiels et l’observance. Des évaluations plus fréquentes peuvent être nécessaires pour ajuster le traitement, en particulier chez les enfants chez lesquels des prélèvements sanguins fréquents peuvent ne pas être pratiques. Les événements indésirables autres que la diarrhée, les crampes abdominales, la réduction possible des spermatozoïdes et de légères anomalies des enzymes hépatiques – tous discutés ailleurs dans ce document — sont extrêmement rares, mais incluent l’alopécie, la neutropénie et la neuropathie périphérique. Les effets indésirables de la colchicine peuvent être atténués par une réduction de la dose, mais la probabilité et les risques de déclencher une activité FMF plus importante doivent être pris en compte.

Les patients peuvent également avoir besoin d’évaluations plus fréquentes si la TAEG est élevée à plusieurs reprises, si la maladie est instable, à tout moment où la dose est ajustée ou si une toxicité suspectée se développe. En revanche, les intervalles peuvent être augmentés à chaque année lorsque les patients sont stables.

La réponse pourrait être surveillée avec l’Indice d’activité des maladies auto-inflammatoires (AIDAI), un journal dans lequel les caractéristiques rapportées par le patient telles que la température et les douleurs abdominales sont enregistrées et un score d’activité de la maladie est calculé.52 Le Rapport d’évaluation multidimensionnelle de la maladie auto-inflammatoire juvénile (JAIMAR) est une évaluation qualitative du sida qui peut également être utilisée.53

Des tests de laboratoire sont recommandés pour surveiller les enzymes hépatiques, la numération globulaire complète, la fonction rénale, la créatinine phosphokinase (CPK) et pour identifier la protéinurie. Les APR préférés sont la protéine SAA et la CRP.8, 54

L’observance de la colchicine prise quotidiennement et régulièrement est la pierre angulaire de la prise en charge de la FMF, avec un potentiel de réduction de la fréquence et de la gravité des crises cliniques et de prévention du développement de l’amylose AA, de l’insuffisance rénale et de la mort prématurée chez la plupart des patients.55 Il existe cependant un taux étonnamment élevé de mauvaise observance du traitement par la colchicine chez les patients atteints. Les raisons invoquées par les patients pour ne pas prendre de colchicine au quotidien incluent des préoccupations non spécifiques concernant l’utilisation potentiellement à vie du médicament, des préoccupations concernant les effets indésirables tels que ballonnements et diarrhées, des préoccupations concernant la fertilité et la fonction sexuelle et des préoccupations concernant les dommages causés aux enfants à naître. Chez les patients adolescents, l’écart par rapport à la dose prescrite peut être une caractéristique d’un comportement délibérément manipulateur, mais est plus souvent associé à des inconvénients, à la peur des effets secondaires, à la gêne et à la paresse.

Malheureusement, il n’existe pas de dosage accessible pour déterminer la concentration de colchicine dans le sang, et le manque d’observance doit être envisagé chez tous les patients atteints de FMF chez lesquels la colchicine semble être inefficace pour prévenir les crises ou le développement de l’amylose.

10. Les enzymes hépatiques doivent être surveillées régulièrement chez les patients atteints de FMF traités par la colchicine; si les enzymes hépatiques sont élevées plus de deux fois la limite supérieure de la normale, la colchicine doit être réduite et la cause étudiée plus avant.

Les enzymes hépatiques peuvent devenir élevées chez les patients atteints de FMF recevant de la colchicine, pour des raisons qui ne sont pas toujours claires. Dans une minorité de cas, l’arrêt de la colchicine entraînera une normalisation des valeurs enzymatiques, mais dans la plupart des cas, il n’y a pas d’association claire avec le médicament. Tweezer-Zaks et al, ont rapporté que la cirrhose cryptogénique est plus fréquente chez les patients atteints de FMF par rapport à sa prévalence dans la population générale.56 Rimar et al57 ont rapporté que la cirrhose non alcoolique est plus fréquente dans la FMF, peut-être à la suite d’une inflammation incontrôlée. Ainsi, des enzymes hépatiques significativement élevées doivent être étudiées pour des causes autres qu’un effet indésirable du traitement par la colchicine.

11. Chez les patients présentant une fonction rénale diminuée, le risque de toxicité de la colchicine est très élevé et il convient donc de rechercher systématiquement des preuves de toxicité et de réduire la dose de colchicine en conséquence.

Les patients atteints de FMF peuvent développer une insuffisance rénale due à une amylose ou à d’autres causes.7 Il n’y a pas de seuil spécifique pour une réduction du débit de filtration glomérulaire pour guider la réduction de la dose de colchicine, mais il a été démontré que les patients atteints de FMF sous colchicine avec une créatinine élevée sont sujets à développer des douleurs musculaires avec myopathie.58 Dans de tels cas, l’élévation de la CPK peut aider à guider la réduction de la dose de colchicine.

La colchicine n’est pas éliminée de manière significative pendant l’hémodialyse. Alors que les filtres à polysulfones à flux élevé peuvent éliminer la colchicine du sang plus efficacement que les dialyseurs conventionnels, leur efficacité est insuffisante pour traiter le surdosage ou la toxicité de la colchicine.59

12. La toxicité de la colchicine est une complication grave qui doit être dûment prise en compte et évitée.

La colchicine est un alcaloïde à plage thérapeutique étroite.26, 60 Des concentrations élevées peuvent entraîner une toxicité grave pouvant mettre la vie en danger. Comme il n’existe aucun moyen efficace d’éliminer la colchicine des tissus et du sang, des efforts doivent être faits pour éviter le surdosage et la toxicité.

Les conditions pouvant entraîner une toxicité de la colchicine sont les suivantes:

• Dépassant la dose recommandée: les doses orales maximales recommandées pour le traitement de la FMF sont de 3 mg par jour chez l’adulte et de 2 mg par jour chez l’enfant.1

• Insuffisance hépatique ou rénale: la colchicine est partiellement métabolisée dans le foie et ses métabolites sont excrétés principalement par les voies biliaires et les reins. Après ingestion orale de doses pharmacologiques, la demi-vie d’élimination moyenne est de 9 à 16 h, mais elle peut être jusqu’à sept fois plus longue chez les patients atteints de cirrhose du foie.61

• Administration concomitante d’autres médicaments (macrolides, kétoconazole, ritonavir, vérapamil, ciclosporine, statines ou autres médicaments métabolisés par le cytochrome 3A4): les interactions médicamenteuses potentielles et la colchicine peuvent augmenter ses taux sanguins de 200 à 300%.62 L’utilisation de macrolides chez les enfants et de ciclosporine chez les patients transplantés mérite une prudence particulière et le médecin traitant doit être informé des interactions.

Un surdosage en colchicine peut provoquer des crampes abdominales, des vomissements et des diarrhées.63 Au premier stade, la toxicité de la colchicine peut se manifester par des symptômes gastro-intestinaux avec un syndrome de type choléra associé à une déshydratation, un choc, une insuffisance rénale aiguë, une insuffisance hépatocellulaire et même des convulsions.64 La deuxième étape se développe 24 à 72 h après l’ingestion du médicament et est dominée par une défaillance multiorganique. Cela peut inclure une insuffisance médullaire, une insuffisance rénale, un syndrome de détresse respiratoire chez l’adulte, des arythmies, une coagulation intravasculaire disséminée, des troubles neuromusculaires, un coma et la mort. Si le patient survit à ce stade, qui peut durer plusieurs semaines, il peut entrer dans le troisième stade, qui se caractérise par une récupération de la moelle osseuse et une leucocytose de rebond, une résolution de la défaillance des organes et une alopécie.

La prise en charge clinique de la toxicité de la colchicine est essentiellement favorable. Dans un seul cas, un traitement avec des fragments F(ab) d’anticorps anticolchicine a été utilisé avec succès65, mais comme cet antidote n’est généralement pas disponible, la toxicité de la colchicine peut être fatale.

13. Lorsque vous soupçonnez une attaque, considérez toujours d’autres causes possibles. Pendant les attaques, continuez la dose habituelle de colchicine et utilisez des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

On doit vérifier si les symptômes du patient sont bien dus à la FMF et demander au patient s’il ressemble à des attaques précédentes. Dans des situations peu claires, surveillez l’APR pendant plusieurs heures et envisagez une imagerie pertinente, par exemple une radiographie pour détecter les douleurs thoraciques. Les patients atteints de FMF sont aussi sensibles à l’appendicite que n’importe qui d’autre!

Les symptômes pendant les crises peuvent être atténués par les AINS (naproxène, diclofénac, indométacine, etc.).66 Les glucocorticoïdes peuvent diminuer la durée des crises, mais peuvent également augmenter leur fréquence.67 Il n’existe aucune preuve claire de l’efficacité de l’administration à court terme d’inhibiteurs de l’IL-1 lors d’attaques.68 De nombreux patients rapportent qu’une augmentation temporaire de la dose de colchicine pendant un prodrome peut raccourcir ou prévenir les crises, bien que cela n’ait pas été prouvé.

14. La colchicine ne doit pas être interrompue pendant la conception, la grossesse ou l’allaitement; les preuves actuelles ne justifient pas l’amniocentèse.

Les patientes doivent être informées de la sécurité du traitement par la colchicine pendant la conception, la grossesse et l’allaitement. Selon certaines brochures du fabricant, le traitement par la colchicine pendant la grossesse et l’allaitement est contre-indiqué. Cependant, une revue systématique n’a pas identifié un taux plus élevé d’avortement ni de malformation chez les femmes atteintes de FMF recevant de la colchicine par rapport aux sujets sains (référence sous presse). D’autre part, le taux d’avortement et de fausses couches chez les femmes atteintes de FMF qui ne reçoivent pas de traitement à la colchicine est plus élevé que prévu.50 L’arrêt de la colchicine peut entraîner une exacerbation des crises de FMF et, à long terme, le développement d’une amylose. Chez la femme enceinte, une crise aiguë de FMF avec péritonite peut entraîner des contractions prématurées et un accouchement précoce ou un avortement. Dans une étude dans laquelle la colchicine a été mesurée dans le lait et le sang de patients allaitants atteints de FMF, il a été montré que les nouveau-nés ne sont exposés qu’à de très petites quantités de médicament, ce qui ne peut pas les affecter négativement.69 La fréquence de surveillance et la dose de colchicine doivent être ajustées pendant la grossesse en fonction de l’activité de la FMF.

15. En général, les hommes n’ont pas besoin d’arrêter la colchicine avant la conception; dans les rares cas d’azoospermie ou d’oligospermie qui se sont avérés liés à la colchicine, une réduction temporaire de la dose ou un arrêt du traitement peuvent être nécessaires.

La colchicine est un médicament qui peut affecter les microtubules dans diverses cellules. À des concentrations élevées, il peut inhiber la mitose dans le processus de division cellulaire.70 Certaines études et rapports de cas chez l’animal soutiennent l’association avec l’azoospermie, mais uniquement à des doses très élevées.71, 72 De façon rassurante, une évaluation cytogénétique chez les patients atteints de FMF recevant de la colchicine à long terme n’a montré aucune différence par rapport aux témoins.73 Bremner et Paulsen n’ont montré aucun effet sur la spermatogenèse chez six volontaires sains ayant reçu des doses couramment utilisées de colchicine pendant 4 à 6 mois.74 Très probablement, la fréquence de l’oligospermie ou de l’azoospermie avec la colchicine dépend de la maladie sous-jacente, et dans la FMF, elle peut également être due à une amylose.75 Par conséquent, la prudence est de mise dans l’évaluation de la cause de l’azoospermie chez les patients atteints de FMF et l’amylose des testicules doit être envisagée. Lorsque l’azoospermie est causée par la colchicine, elle peut être interrompue et remplacée par un traitement anti-IL-1 pendant environ 3 mois, ce qui permet de récupérer les testicules. La colchicine doit être reprise après une conception réussie.76

16. L’arthrite chronique chez un patient atteint de FMF peut nécessiter des médicaments supplémentaires, tels que des médicaments antirhumatismaux modifiant la maladie (ARMM), des injections de stéroïdes intra-articulaires ou des produits biologiques.

Environ 5% des patients atteints de FMF (160/3000) développent une atteinte articulaire chronique, la majorité ressemblant à une spondylarthrite avec sacro-iliite et une monoarthrite périphérique ou une oligoarthrite et ressemblant rarement à une arthrite idiopathique juvénile. La colchicine n’est pas toujours efficace dans le traitement de l’arthrite chronique de la FMF et de tels cas doivent être traités avec des ARMM et des agents biologiques.77, 78

17. Dans la myalgie fébrile prolongée, les glucocorticoïdes conduisent à la résolution des symptômes; les AINS et le blocage de l’IL-1 peuvent également être une option de traitement. Les AINS sont suggérés pour le traitement de la douleur à la jambe d’effort.

La myalgie fébrile prolongée est définie comme une myalgie invalidante sévère d’une durée d’au moins 5 jours chez un patient présentant une FMF associée à de la fièvre, à des niveaux élevés de marqueurs inflammatoires et à la présence d’au moins une mutation M694V.79, 80 Il existe un contraste frappant entre l’extrême sévérité de la douleur et la sensibilité chez les patients atteints de myalgie fébrile prolongée et les résultats d’une CPK normale et d’une électromyographie subtile non spécifique (EMG).81 Le traitement aux stéroïdes conduit à une amélioration rapide.Les AINS 79, 81, 82 pourraient également être bénéfiques.79 Deux cas traités avec succès par le blocus IL-1 ont été signalés.83

18. Si un patient est stable sans crises depuis plus de 5 ans et sans TAEG élevée, une réduction de la dose pourrait être envisagée après consultation d’un expert et avec une surveillance continue.

Une rémission sans colchicine a été observée chez les patients atteints de FMF84, généralement chez les patients qui présentaient jusqu’à présent une maladie bénigne et présentaient des mutations associées à une maladie bénigne ou à une faible pénétrance — à savoir l’absence d’homozygotie aux mutations M694V, M680I, M694I et allèle complexe V726A-E148Q. Un essai visant à réduire la dose de colchicine semble raisonnable chez ces patients, en particulier chez ceux qui sont stables sans crises depuis plusieurs années et qui n’ont pas eu d’APR élevé. Une réduction de dose pourrait être envisagée après consultation d’experts, et seulement si des mesures appropriées continuent d’être prises pour identifier l’inflammation subclinique et, par conséquent, prévenir le développement d’une amylose « silencieuse ». La diminution de la dose doit être effectuée progressivement de 0,5 mg au maximum à chaque fois. L’intervalle suggéré pour la réduction de la dose de colchicine est de 6 mois. Les patients doivent rester en observation clinique et effectuer une évaluation périodique en laboratoire de la protéine SAA ou de la CRP et de la protéine urinaire. Des analyses de sang doivent être effectuées 3 mois après la réduction de la dose. La réduction de la dose de colchicine doit être évitée chez les patients qui peuvent ne pas vouloir respecter ces contraintes strictes. Il faut souligner que la réduction de dose n’est appropriée que chez une petite minorité de patients et est considérée comme extrêmement rare. Un tel essai doit être mené par des médecins ayant une expertise en FMF.