Un homme de 62 ans est évalué lors d’une visite de routine. Il est asymptomatique et marche 1 mile la plupart des jours de la semaine. Les antécédents médicaux sont importants pour la sténose aortique, le diabète sucré de type 2, l’hypertension et l’hyperlipidémie. Les médicaments sont l’aspirine, la metformine, le lisinopril, le métoprolol et la rosuvastatine.

Lors de l’examen physique, le patient est afébrile, la pression artérielle est de 130/66 mm Hg, le pouls est de 68 / min et la fréquence respiratoire est de 14 / min. L’IMC est de 29. L’examen cardiaque révèle un souffle systolique précoce de grade 2/6 à la base cardiaque. Les remontées carotidiennes sont normales. Le reste de l’examen n’est pas remarquable.

Les études en laboratoire démontrent un taux de cholestérol sérique total de 150 mg / DL (3,89 mmol/L). L’électrocardiogramme est dans les limites normales. L’échocardiogramme d’il y a 1 an montre une vitesse maximale de 2,0 m / s, un gradient transaortique moyen de 13 mm Hg, une surface valvulaire aortique de 1,5 cm2 et une fraction d’éjection préservée.

Lequel des éléments suivants est le management le plus approprié ?

A. Échocardiogramme
B. Etude de perfusion d’exercice
C. Test de stress d’exercice
D. Aucun test supplémentaire

Réponse et critique MKSAP

La bonne réponse est D: Aucun test supplémentaire. Cet article est disponible pour les abonnés de MKSAP 17 en tant qu’article 65 dans la section Médecine cardiovasculaire. Plus d’informations sont disponibles en ligne.

Ce patient doit poursuivre son traitement actuel; aucun test supplémentaire n’est indiqué pour le moment. La principale cause de décès chez les patients atteints de diabète sucré est la maladie cardiovasculaire, mais les tests de routine pour la maladie coronarienne (CAD) chez les patients asymptomatiques atteints de diabète ne réduisent pas la mortalité. Cependant, le traitement agressif des facteurs de risque cardiovasculaires améliore les résultats et réduit la mortalité, comme le montre l’étude Steno-2. Dans cette étude, une intervention intensive avec modification du comportement et de multiples interventions pharmacologiques visant à atteindre des taux d’hémoglobine A1c inférieurs à 6,5%, une pression artérielle inférieure à 130/80 mm Hg et des taux de cholestérol total sérique inférieurs à 175 mg / dL (4.53 mmol/L) ont entraîné une réduction de 53% des maladies cardiovasculaires en un suivi de près de 8 ans. La gestion continue des facteurs de risque chez ce patient est donc le choix le plus approprié.

Ce patient n’a pas besoin d’échocardiogramme. Il est asymptomatique, et le murmure décrit est compatible avec une légère sténose aortique comme le confirme son échocardiogramme il y a 1 an. Il devrait subir une évaluation clinique annuelle et une échocardiographie tous les 3 à 5 ans. L’échocardiographie à ce moment en l’absence de changement clinique est inutile.

Si un test de dépistage devait être effectué avant l’exercice, un test de stress à l’exercice serait le test le plus approprié; l’imagerie par perfusion à l’exercice ne fournit aucune information supplémentaire. Lors du dépistage systématique des patients diabétiques dans l’étude DIAD, bien que 22% des patients présentent des signes de défauts de perfusion lors d’une tomodensitométrie à émission monophotonique, dont la plupart étaient faibles, les taux de mortalité n’ont pas changé par rapport aux patients qui n’ont pas subi de dépistage. Les taux d’événements étaient faibles dans les deux groupes, à environ 3% sur près de 5 ans.

Les États-Unis de 2012. L’énoncé du Groupe de travail des services de prévention sur le dépistage de la CAO par électrocardiographie (ECG) est recommandé contre le dépistage par ECG au repos ou à l’exercice pour la prédiction des événements de CAO chez les adultes asymptomatiques à faible risque d’événements de CAO, et a déclaré que les preuves sont insuffisantes pour évaluer l’équilibre des avantages et des inconvénients du dépistage chez les adultes asymptomatiques à risque intermédiaire ou élevé d’événements de CAO. Les lignes directrices de 2002 de l’American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) ont également conclu qu’il n’y a aucune preuve à l’appui des tests de routine chez les adultes asymptomatiques, mais ont conclu qu’il est raisonnable de dépister la CAD chez les patients asymptomatiques diabétiques qui envisagent de commencer un programme d’exercices vigoureux.

Point clé

• Le dépistage systématique de la maladie coronarienne chez les patients asymptomatiques atteints de diabète sucré ne réduit pas la mortalité.