Fournir des soins coordonnés de haute qualité pour améliorer les résultats et réduire les coûts. C’est l’objectif principal du Programme d’épargne partagée Medicare (MSSP). Le MSSP est un modèle de paiement alternatif dans lequel les fournisseurs, les hôpitaux et les fournisseurs admissibles sont récompensés pour améliorer la santé des individus, améliorer la santé de la population et réduire la croissance des dépenses de santé.

Se réunir pour effectuer le changement

Dans le MSSP, le travail d’équipe est primordial. Pour participer, les fournisseurs doivent faire partie d’une Organisation de soins responsable (ACO), un réseau centré sur le patient qui partage les responsabilités financières et médicales dans le but d’améliorer les soins aux patients tout en limitant les dépenses inutiles. Le MSSP exige que les ACOs promeuvent la médecine fondée sur des données probantes, engagent les bénéficiaires, rendent compte à l’interne des paramètres de qualité et de coût et fournissent des soins coordonnés entre les médecins de soins primaires, les spécialistes et les fournisseurs de soins aigus et post-aigus. Dans l’ACO, tout le monde travaille ensemble pour rationaliser les processus, réduire les doublons et améliorer la qualité — et tout le monde partage les économies financières ainsi que les risques potentiels qui en découlent.

Le PSSM n’a cessé de croître depuis son lancement en 2012, alors qu’il n’existait que 220 ACO. Actuellement, 561 ACO MSSP fournissent des soins à 10,5 millions de bénéficiaires dans tout le pays, selon les Centers for Medicare & Services Medicaid (CMS). Cette croissance est due, en partie, à une sensibilisation accrue aux opportunités génératrices de revenus inhérentes aux ACO ainsi qu’au désir d’éviter les pénalités financières en vertu du Système de paiement incitatif fondé sur le mérite (MIPS). Les médecins qui participent à un modèle de paiement alternatif avancé, tel qu’un ACO de nouvelle génération, et qui respectent certains paramètres sont exemptés de la déclaration MIPS. Un ACO de nouvelle génération est similaire à un ACO traditionnel; cependant, les participants assument un niveau de risque financier plus élevé. Pour être admissibles aux paiements incitatifs dans le cadre du MIPS, les médecins doivent recevoir 25% de leurs paiements de la partie B de l’assurance-maladie ou voir 20% de leurs patients via l’APM avancé.

Le risque financier et le MSSP

Pour comprendre vraiment le rôle des ACO dans le MSSP, il faut comprendre le concept de risque financier. C’est l’idée que les ACO du PSMM peuvent — et devraient — assumer une certaine responsabilité pour réduire les coûts (c’est-à-dire s’assurer que les dépenses réelles ne dépassent pas les données de référence historiques mises à jour). Lorsqu’ils n’atteignent pas cet objectif, ils peuvent être pénalisés. Cependant, quand ils le font, ils sont récompensés.

Le PSSM offre aux participants les quatre options d’ACO suivantes, chacune nécessitant un ACO pour assumer un niveau de risque différent :

• Piste 1 — Ces ACO n’assument aucun risque financier de baisse, ce qui signifie qu’il n’y a pas de pénalité financière pour l’ACO s’il ne réduit pas les coûts. Il ne peut bénéficier que des économies partagées générées. La voie 1 est souvent considérée comme un tremplin pour aider l’ACO à « tester les eaux » et à initier les meilleures pratiques et l’intégration nécessaires pour atteindre et maintenir des coûts inférieurs. Les économies sont limitées à un maximum de 50 % chaque année.

• Piste 1+ — Ces ACO assument un risque de baisse limité tout en se préparant pour les pistes plus intensives 2 et 3. Les ACO peuvent rejoindre le modèle Track 1+ dans le cadre des cycles d’application MSSP 2018, 2019 et 2020. Les économies sont limitées à un maximum de 50 % par an. Le risque de baisse variera en fonction de la composition de l’ACO. En 2018-2020, les pertes dans le cadre du modèle de la voie 1+ sont plafonnées à huit pour cent des revenus de la partie A et de la partie B de l’assurance-maladie des participants à l’ACO ou à quatre pour cent de l’indice de référence historique mis à jour de l’ACO.

• Voie 2 – Ces ACO doivent rembourser Medicare pour avoir dépassé les coûts anticipés. Cependant, lorsque l’épargne partagée est génératrice, ils reçoivent une plus grande partie de ces économies par rapport à leurs homologues de la voie 1 et de la voie 1 +. Les économies sont plafonnées à 60% par an et le taux de perte partagée ne peut être inférieur à 40 % ou supérieur à 60 %.
• Piste 3 – Ces ACO prennent le plus grand risque, mais peuvent également partager la plus grande partie des économies en cas de succès. Les économies sont plafonnées à 75% et le taux de perte partagée ne peut être inférieur à 40 % ou supérieur à 75%.

Actuellement, l’option de risque unilatéral (c’est-à-dire la piste 1) est la plus populaire avec 82% des ACO entrant dans cette catégorie, selon CMS. Dix pour cent des ACO sont dans le modèle Track 1 +, un pour cent sont dans le modèle Track 2 et sept pour cent sont dans le modèle Track 3.

En ayant des options, il est plus facile pour les organisations ayant des niveaux d’expérience variés, y compris de petits cabinets de médecins, de conclure un ACO dans le cadre du SMSSP. La formation d’ACO nécessite un minimum de 5 000 vies couvertes; cependant, les petites pratiques peuvent souvent se réunir pour former un ACO.

Qualité et PSSM

Pour être admissibles aux économies partagées générées, les ACO doivent également satisfaire aux normes de performance de qualité établies pour 31 mesures de qualité (29 mesures individuelles et une mesure composite comprenant deux mesures individuelles). Ces mesures de qualité MSSP couvrent les quatre domaines de qualité suivants:

• Expérience patient /soignant
• Coordination des soins / sécurité des patients
• Santé préventive
• Population à risque

Le respect de ces normes de qualité du PSSM nécessite un engagement continu envers des soins centrés sur le patient en mettant l’accent sur le maintien proactif de la santé.

Le MSSP du point de vue du bénéficiaire

Les bénéficiaires de l’assurance-maladie peuvent continuer à choisir n’importe quel fournisseur qui accepte l’assurance—maladie – même si ce fournisseur ne fait pas partie de l’ACO. Cependant, les bénéficiaires bénéficient de voir des fournisseurs dans le réseau ACO parce que ces fournisseurs ont tous un intérêt direct à fournir des soins coordonnés et de haute qualité.

Considérations importantes dans le MSSP

Il y a plusieurs autres concepts importants à considérer lors de l’adhésion à un ACO dans le cadre du MSSP.

L’article, Qu’est-ce qu’une Organisation de soins responsable (ACO), fournit un excellent aperçu de certaines préoccupations sus-jacentes avec ACO aujourd’hui.

« Depuis la création de l’ACOs en 2012, beaucoup atteignent la limite de leurs contrats sans risque et envisagent de poursuivre le programme d’épargne partagée Medicare et Medicaid Services (CMS). La pression pour prendre maintenant plus de risques financiers est plus forte que ce que de nombreuses ACO sont prêtes à accepter. Surtout avec une information inadéquate et une incertitude sur la façon dont les données démographiques des patients sont choisies pour permettre aux organisations de réussir à atteindre leurs objectifs. Cette préoccupation est partagée par 71% des ACO selon un sondage publié par la National Association of Accountable Care Organizations qui indique que des risques financiers supplémentaires les inciteraient à quitter le programme.

Malgré ces défis, certains premiers adaptateurs prévoient de continuer à le faire de peur de perdre les progrès qu’ils ont réalisés dans la fourniture de soins aux patients et continuent d’espérer que CMS envisagera d’apporter des changements concernant les risques financiers forcés que de nombreux ACO ne sont pas prêts à accepter. »

Au-delà de l’accent mis par l’industrie sur l’état actuel des ACO, il y a les considérations sous-jacentes concernant l’ajustement des risques, les coûts, etc.

Tout d’abord, il y a le concept d’ajustement du risque. Les fournisseurs participant à un ACO doivent s’assurer que leurs données décrivent avec exactitude la gravité et le risque du patient. Cela nécessite un effort concerté pour capturer les catégories de conditions hiérarchiques (CHC) afin d’augmenter le point de référence par rapport auquel elles sont comparées dans les années à venir. Medicare utilise les HCCS pour prédire les coûts futurs en fonction de la gravité et du risque du patient. Si un ACO ne saisit pas tous les HCC, il peut sembler que les coûts ne correspondent pas à la gravité. En d’autres termes, les coûts réels de l’ACO seront plus élevés que ceux prévus. Sans une capture complète et précise du CHC, les ACO pourraient ne pas être en mesure de rester en dessous de l’indice de référence du MSSP, même lorsque les efforts de réduction des coûts ont été maximisés.

Une autre considération est que l’adhésion ou la formation d’un ACO peut nécessiter des coûts importants. Les ACO du MSSP qui comprennent des entités juridiques reconnues séparément doivent établir une nouvelle entité juridique pour les participants combinés. Chaque ACO doit également créer un organe directeur qui représente les fournisseurs, les fournisseurs et les bénéficiaires. Un ACO est également responsable de l’auto-évaluation de routine, y compris la surveillance des soins que les patients reçoivent et l’amélioration continue des processus et des résultats. De plus, l’intégration des technologies de l’information sur la santé pourrait entraîner des coûts nécessaires pour rationaliser les soins cliniques.

Alors que l’industrie continue de se tourner vers des modèles de paiement basés sur la valeur, le PSSM continuera probablement à rester sous les projecteurs. En récompensant les fournisseurs pour améliorer les résultats et réduire les coûts, le MSSP gagnera encore plus de popularité.

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