Nous avons été appelés à l’unité de soins intensifs pour voir un homme de 52 ans atteint d’une insuffisance rénale terminale sous hémodialyse hebdomadaire qui présentait un épanchement péricardique important et une dyspnée croissante avec l’activité. Il avait une fréquence respiratoire de 18 / minute, une fréquence cardiaque de 77 / minute et une pression artérielle de 130/72 sans pulsus paradoxus. Il y avait une légère élévation de la pression veineuse jugulaire, des poumons clairs, des bruits cardiaques normaux, aucune ascite ou œdème. La radiographie pulmonaire a montré une congestion pulmonaire minimale et une grande silhouette cardiaque. Un électrocardiogramme (ECG) a démontré un rythme sinusal avec hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). Un échocardiogramme a montré un épanchement péricardique important, mais aucune preuve de collapsus diastolique ventriculaire droit (RV) ou auriculaire droit (RA). Faut-il faire une péricardiocentèse chez ce patient?

Avant de répondre à cette question, examinons ce qui cause un épanchement péricardique, et comment, quand et où faire une péricardiocentèse. Toute personne travaillant dans le laboratoire de cathétérisme devrait se familiariser avec cette procédure de sauvetage pour la complication connue de la perforation cardiaque qui peut accompagner les interventions coronariennes ou structurelles du cœur.

Pourquoi un épanchement péricardique se produit-il?

Le péricarde a 2 couches. L’espace entre les membranes péricardiques externe (viscérale) et interne (pariétale, à la surface du cœur) contient normalement environ 10 à 20 ml de liquide et agit pour lubrifier le cœur en mouvement et le maintenir à peu près centré dans la poitrine. L’inflammation, les blessures, les traumatismes et les infections peuvent produire une effusion de liquide ou de sang des membranes péricardiques. La pression normale dans l’espace péricardique est proche de zéro. Le taux d’accumulation de liquide péricardique et la compliance (rigide ou extensible) du péricarde entraînent une accumulation de pression dans l’espace péricardique (Figure 1). Lorsque la pression péricardique est égale ou supérieure à la pression auriculaire droite (RA), la chambre RA peut s’effondrer pendant l’inspiration. De même, lorsque la pression péricardique dépasse la pression diastolique du RV, l’effondrement vers l’intérieur au lieu de l’expansion normale vers l’extérieur du RV est facilement reconnu sur l’écho 2D.

Les symptômes associés à un épanchement péricardique comprennent une dyspnée, une gêne thoracique atypique, des étourdissements (dus à une pression artérielle basse), des palpitations et un œdème périphérique (dû à une pression cardiaque droite élevée). Les symptômes d’insuffisance cardiaque suggèrent un débit cardiaque compromis en raison de l’incapacité de remplir complètement les ventricules et, par conséquent, d’un volume d’AVC réduit. Au fur et à mesure que l’épanchement s’agrandit, le remplissage altéré s’aggrave et le débit cardiaque et la pression artérielle chutent, atteignant finalement des niveaux insuffisants pour maintenir la vie. Cette condition est appelée tamponnade, un diagnostic clinique mettant la vie en danger et est désignée cliniquement par une tachycardie, une hypotension, une pression pulsée étroite et des veines du cou élevées. À ce stade de l’épanchement péricardique, la péricardiocentèse est une technique de sauvetage.

Tous les épanchements péricardiques ne produisent pas de tamponnade. La péricardiocentèse est également utile pour poser le bon diagnostic et la prise en charge directe des épanchements péricardiques moins aigus ou chroniques sans tamponnade franche. Chaque équipe et les opérateurs du cath lab ont traité de tels patients et doivent disposer d’une formation et d’une expérience suffisantes pour effectuer rapidement une péricardiocentèse et prévenir les conséquences d’une hypoperfusion due à une tamponnade.

Où doit-on effectuer une péricardiocentèse ?

La péricardiocentèse peut être réalisée au chevet du patient dans les services, dans l’unité de soins intensifs, le service des urgences, la salle d’opération ou dans le laboratoire cathodique. Ma préférence est toujours le laboratoire de cathétérisme, à moins que le patient ne soit gravement malade et hypotenseur, et qu’il n’y ait pas de temps pour appeler le laboratoire de cathétérisme. Je préfère le cath lab parce que nous avons tout notre équipement, une équipe qualifiée, une bonne fluoroscopie et un environnement de travail familier avec de la place pour l’équipement d’imagerie échocardiographique. De plus, nous pouvons facilement mesurer les pressions péricardiques, PR et artérielles non seulement pour confirmer le diagnostic, mais aussi pour démontrer la résolution de l’épanchement et son hémodynamique anormale. Bien que la surveillance de la pression péricardique ne soit pas essentielle, il est important de documenter les preuves de tamponnade cardiaque et de montrer la résolution de la pression péricardique, ainsi que le retour de la pression artérielle et du débit cardiaque.

Étapes de la péricardiocentèse

1. Préparez votre site d’accès. Comme pour la plupart des procédures en laboratoire cathodique, il existe plus d’une façon de le faire, mais nous préférons la méthode couramment utilisée de l’approche subxyphoïde (Figure 2). D’autres laboratoires et opérateurs privilégient d’autres voies d’accès telles que le 3ème espace intercostal gauche ou l’apex, en fonction de leur expérience, de l’emplacement et du volume de l’épanchement péricardique. L’approche subxyphoïde évite le risque de lacération de l’artère coronaire et thoracique interne par l’aiguille.

2. Placez le patient dans le laboratoire de cathétérisme à un angle tête haute de 30 à 45 degrés pour permettre au liquide péricardique de s’accumuler sur la surface inférieure du cœur. Palper le processus subxyphoïde, à environ une largeur de doigt sous le bord de la côte. Cet emplacement évite les difficultés à faire avancer le cathéter à travers le tissu fibreux plus près de la partie inférieure du sternum lui-même.

3. Préparez stérilisement le site et drapez-le, en couvrant tout sauf une petite zone autour du processus subxyphoïde. Donner une anesthésie locale, généralement de la lidocaïne sur le site de ponction de l’aiguille prévu.

4. Insérez l’aiguille péricardique. Faites d’abord passer l’aiguille à travers la peau perpendiculairement à la poitrine, puis faites un angle plus bas jusqu’à un plan presque parallèle au sol, en se déplaçant sous le processus sous-polyphoïde vers l’épaule gauche. Plus de lidocaïne peut être administrée doucement à travers l’aiguille péricardique à mesure qu’elle est avancée. Si le patient est obèse, une aiguille plus longue et une certaine force peuvent être nécessaires pour faire basculer la seringue sous le processus subxyphoïde vers le cœur. Pour mesurer les pressions péricardiques, un robinet d’arrêt sur l’aiguille est connecté à une conduite de pression et à un transducteur.

Pour la péricardiocentèse élective, les pressions cardiaques droites sont mesurées à l’aide d’un cathéter à ballonnet inséré dans une grosse veine du bras ou de la jambe. La PR, la RV et l’artère pulmonaire (PA) sont mesurées pour évaluer l’égalisation des pressions diastoliques du côté droit (et plus tard pour documenter le changement avec l’élimination du liquide). Avant d’entrer dans le péricarde, le cathéter de PA est replacé dans l’oreillette droite pour une surveillance continue de la pression de PR pendant la ponction péricardique et le drainage de l’épanchement. Une gaine 5 French (F) peut être placée dans une artère fémorale pour surveiller la pression artérielle.

5. Faites avancer l’aiguille dans l’espace péricardique. Le passage de l’aiguille à travers la peau peut bloquer l’aiguille avec du tissu sous-cutané. Rincez tout tissu qui pourrait s’être accumulé pendant le passage avant d’entrer dans le péricarde, une membrane fibreuse résistante. Soyez prudent lorsque vous avancez l’aiguille à travers le diaphragme, car une pression excessive vers l’avant peut entraîner un saut soudain à travers le péricarde dans une chambre cardiaque.

6. Confirmez la position intra-péricardique avec l’hémodynamique ou l’imagerie de contraste d’écho. Au fur et à mesure que l’aiguille avance, le liquide coloré ou le sang dans la seringue signale une entrée probable dans le péricarde (notez que les épanchements chroniques sont souvent jaune clair, parfois sérosanguineux ou, plus rarement, brun foncé. Les épanchements aigus résultant d’un traumatisme, d’un cancer ou d’une perforation des artères sont franchement sanglants). La pression péricardique peut être observée en tournant le robinet d’arrêt et devrait être presque la même que la pression RA dans la tamponnade (Figure 3). Si la pression présente une forme d’onde RV, l’aiguille est allée trop loin et doit être ramenée dans l’espace péricardique. Le guidage échocardiographique est également une confirmation du positionnement correct. La figure 4a montre des images échocardiographiques d’un épanchement péricardique important. Après avoir pénétré dans l’espace péricardique, une injection de 5 à 10 ml de solution saline agitée à travers l’aiguille apparaît sous forme de contraste de microbulles et confirme la position de l’aiguille intra-péricardique (Figure 4b). Si la pointe de l’aiguille se trouve dans une chambre cardiaque (par exemple, RV), les bulles seront visibles dans la cavité du RV et seront dispersées rapidement par éjection du RV.

7. Placez le cathéter de drainage péricardique. L’aiguille est échangée sur un fil de guidage contre un cathéter à trous latéraux multiples. Les pressions péricardiques et AR sont à nouveau mesurées, l’épanchement est aspiré et les pressions sont mesurées une fois de plus lorsque l’espace péricardique est vide (Figure 4c). Si le cathéter ne s’écoule pas ou si la position exacte du cathéter est incertaine, une petite quantité de produit de contraste radiographique peut être injectée pour voir le problème. Le produit de contraste s’accumule dans la partie dépendante de l’espace péricardique, mais se lave rapidement hors d’un espace vasculaire, si une chambre cardiaque est entrée par inadvertance. Le liquide péricardique sanglant peut être dû à une maladie chronique ou à un traumatisme aigu de la procédure. Les épanchements sanguins chroniques ont une valeur d’hématocrite inférieure à celle du sang intravasculaire et ne coagulent pas rapidement lorsqu’ils sont placés dans un tube à sommet rouge.

8. Obtenir des échocardiogrammes en série avant et après le retrait du cathéter de drainage péricardique pour confirmer l’absence de ré-accumulation de liquide. Retirez le drain péricardique après 24 à 48 heures. Si le liquide réapparaît, envisagez une fenêtre péricardique chirurgicale.

Une explication plus complète de la péricardiocentèse peut être trouvée dans le Manuel de cathétérisme cardiaque, 5e édition.1

Chaque épanchement péricardique doit-il être drainé?

Bien sûr, la réponse est non. Seuls les épanchements modérés à importants dans lesquels la cause de l’épanchement est essentielle au diagnostic (par exemple, le cancer) et reste inconnue, ou dans lesquels le compromis hémodynamique est éminent ou présent, doivent être « exploités » immédiatement. Les patients stables présentant des épanchements péricardiques dans le cadre d’une maladie virale, d’une insuffisance rénale ou d’une lésion post-chirurgicale ou post-traumatique peuvent être observés par échocardiographie en série. La décision est plus difficile chez les patients asymptomatiques présentant des épanchements péricardiques qui présentent des preuves échocardiographiques d’une pression péricardique élevée avec effondrement de la chambre diastolique. Cette découverte est considérée comme un précurseur de l’effondrement hémodynamique et est souvent une indication pour effectuer une péricardiocentèse. La décision de taper est facile chez les patients présentant des résultats classiques de tamponnade comme indiqué ci-dessus, avec hypotension, tachycardie et pulsus paradoxus.

Qu’avons-nous fait à notre patient?

Notre patient avait une dyspnée, mais pas de tachycardie (77 / minute), une pression artérielle normale (130/72, sans pulsus paradoxus) et aucun chant périphérique de pressions élevées du côté droit. Bien que l’échocardiogramme ait montré un épanchement péricardique important, il n’y avait aucune preuve d’effondrement diastolique du RV ou de la PR. Parce que l’équipe soignante était préoccupée par l’étiologie de l’épanchement, nous avons choisi d’effectuer une péricardiocentèse pour le diagnostic. L’hémodynamique a montré une pression de PR élevée, mais la pression péricardique était toujours bien inférieure à la pression de PR, confirmant l’absence de physiologie de tamponnade ou même de pré-tamponnade (Figure 5). Nous aurions évolué rapidement s’il y avait plus de signes cliniques ou échocardiographiques de physiologie pré-tamponnade. L’hémodynamique de la procédure suggérait un dysfonctionnement diastolique ou une surcharge volumique liée à la dialyse pour expliquer la dyspnée, mais la pression péricardique n’était pas un facteur contributif.

Comme une grande variété de patients présentent des épanchements péricardiques dans votre établissement, j’espère que vous examinerez cet examen et augmenterez votre point de vue sur quand, comment et chez qui effectuer une péricardiocentèse.