Un certain nombre d’obstacles à l’adoption, à l’utilisation et à l’observance de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) ont été identifiés — le coût ne devrait pas en faire partie

Par James Krellenstein et Jeremiah Johnson

Le 16 juillet 2012, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé le Truvada de Gilead Sciences (ténofovir co-formulé fumarate de disoproxil et emtricitabine) pour la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP). L’approbation du Truvada est une avancée historique pour les efforts de prévention du VIH. Les résultats de plusieurs essais contrôlés randomisés indiquent que la PrEP est très efficace pour prévenir l’infection par le VIH; le risque d’acquisition sexuelle du VIH peut être réduit de plus de 99% chez les personnes qui prennent le médicament de manière constante. Malgré le succès écrasant de la PrEP dans la prévention de l’infection par le VIH dans les essais et les projets de démonstration postapprobation, l’adoption dans le monde réel a été douloureusement lente. En février de cette année, près de quatre ans après l’approbation de la FDA, Gilead a estimé que seuls 40 000 résidents américains prenaient du Truvada pour la PrEP, soit moins de quatre pour cent du 1.2 millions pour lesquels les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiment que la PrEP est indiquée.

Un obstacle à l’adoption du Truvada en tant que PrEP qui a étonnamment peu attiré l’attention des militants est son prix. Le Truvada, bien qu’il coûte très peu à produire, est un médicament incroyablement coûteux à acheter, avec un prix de remboursement moyen au détail de plus de 1 700 per par approvisionnement de 30 jours en 2015.

FIGURE : Coût réel du remboursement du Truvada vs. Prix ajustés de l’IPC-U et du MCC

Le prix moyen de remboursement au détail du Truvada a augmenté six fois plus vite que l’inflation globale (inflation de l’indice des prix à la consommation pour tous les consommateurs urbains) et quatre fois plus vite que l’inflation des médicaments et autres produits médicaux (inflation des produits de soins médicaux).

Le Truvada a été approuvé pour la première fois en 2004 pour traiter le VIH en combinaison avec d’autres antirétroviraux, mais les chercheurs se sont également intéressés à son potentiel d’utilisation comme PrEP, ce qui a finalement conduit les National Institutes of Health à financer les études clés qui ont établi sa valeur pour la prévention du VIH. Bien que Gilead Sciences profite maintenant grassement de l’utilisation du Truvada pour la PrEP, elle n’a financé aucune des recherches qui ont conduit à l’approbation du médicament pour cette indication. Malgré cela, la société a refusé d’assurer un accès abordable au Truvada et, depuis 2010, augmente son prix à un taux six fois supérieur à celui de l’inflation — plus du double du prix depuis 2004.

Le prix exorbitant des médicaments qui traitent le VIH préoccupe depuis longtemps les militants du SIDA. En effet, le premier médicament approuvé pour le traitement du VIH — la zidovudine, communément appelée AZT — était, au moment de son introduction, le médicament le plus cher de l’histoire bien qu’il ne coûte presque rien à produire et qu’il ait été découvert grâce à des recherches financées par les contribuables. Ironiquement, juste pour s’assurer que les personnes atteintes du sida pouvaient obtenir de l’AZT, le Congrès a été contraint de s’approprier encore plus d’argent des contribuables pour créer le Programme de remboursement des médicaments AZT de la Health Resources and Services Administration en 1987 — ce qui jetterait les bases du Programme d’aide aux médicaments contre le SIDA (ADAP) — pour subventionner le prix élevé du médicament et donner aux personnes sans assurance maladie l’accès à celui-ci. En 1990, alors que de plus en plus d’antirétroviraux ont été approuvés, le Congrès a intégré l’ADAP au programme Ryan White sur le VIH / sida, qui garantit à ce jour que les personnes non assurées et sous-assurées vivant avec le VIH peuvent obtenir des médicaments antirétroviraux.

Bien que le programme Ryan White ait été très efficace pour assurer un accès quasi universel aux personnes séropositives aux États-Unis, il n’existe aucun programme de ce type pour les personnes séronégatives. Au lieu de cela, les personnes qui prennent la PrEP et qui n’ont pas de couverture santé sont obligées de compter sur le programme d’aide aux médicaments (PAM) de Gilead pour obtenir cette thérapie incroyablement coûteuse. En plus d’être sans aucune forme d’assurance maladie, les personnes doivent avoir un revenu inférieur à 500% du niveau de pauvreté fédéral (55 990$) pour être admissibles au programme. La CARTE, cependant, n’est pas largement utilisée car elle ne couvre pas les coûts médicaux requis liés à la PrEP, tels que les analyses de sang trimestrielles.

Les personnes qui bénéficient d’une certaine forme de couverture de soins de santé doivent cependant utiliser leur assurance pour payer le Truvada et, dans le cas des régimes d’assurance privés, utiliser le programme d’aide à la quote-part (CAP) de Gilead pour payer les dépenses souvent exorbitantes (par exemple, des réductions de dépenses déductibles, des copaiements et des montants de coassurance). Pour les personnes bénéficiant d’une couverture de haute qualité, par exemple par le biais de régimes d’assurance maladie « platinum” achetés sur les marchés d’assurance maladie (bourses) mandatés par l’Affordable Care Act (ACA), cela ne pose presque aucun problème, car leurs frais d’ordonnance sont probablement inférieurs à l’allocation plafonnée de Gilead de 3 600 a par an. Malheureusement, pour de nombreux régimes de soins de santé, les coûts directs attendus pour une personne sous Truvada dépasseraient de loin 3 600 a par an. Les régimes d’assurance maladie sont autorisés par la loi à facturer jusqu’à 6 850 a par année en dépenses directes pour les services couverts, y compris les avantages de la pharmacie.

L’écart entre les dépenses maximales et le PLAFOND de Gilead est particulièrement problématique pour les personnes qui ont des plans ”bronze » et ”argent » achetés via les bourses. Plus de 90% des régimes d’assurance maladie achetés sur les bourses ont été bronze et argent. Sur presque tous les régimes d’assurance maladie, les particuliers doivent payer un certain montant — connu sous le nom de franchise — avant de recevoir des prestations des régimes d’assurance maladie (et avant le début des co-paiements ou des exigences de coassurance). Quatre-vingt-sept pour cent et 21 pour cent des régimes bronze et argent, respectivement, ont combiné des franchises de prestations médicales de plus de 4 000 per par année, 38 pour cent des régimes bronze ayant une franchise supérieure à 6 000 $.

Pour de nombreuses personnes couvertes par des plans bronze ou argent, les dépenses directes pour une année de Truvada peuvent dépasser 3 000 $ – même en supposant une utilisation complète du PLAFOND de Galaad – constituant un obstacle important pour de nombreuses personnes qui ont besoin de PrEP. En effet, même un coût de poche beaucoup plus faible peut devenir dissuasif. Selon les données rapportées en février lors de la Conférence sur les Rétrovirus et les infections opportunistes par un programme Kaiser Permanente du nord de la Californie, les personnes ayant une quote-part de plus de 50 were étaient nettement plus susceptibles d’arrêter la PrEP — 31% de celles ayant la quote-part la plus élevée ont abandonné la PrEP, contre 21% pour celles ayant une quote-part inférieure à 50 $.

La Fondation de l’avocat des patients, financée en partie par Gilead, dispose d’un programme de remboursement des frais qui dépassent les allocations du PLAFOND pour ceux qui répondent à certains critères (revenu inférieur à 400% du niveau de pauvreté fédéral, avec des ajustements pour le coût de la vie), bien qu’il semble que peu de gens connaissent réellement ce programme. Chaque couche de complexité ajoutée à la couverture des coûts directs entrave inutilement l’accès à cet outil de prévention du VIH extrêmement important, en particulier lorsque des services de soutien tels que la gestion des cas de prévention sont rarement disponibles.

Une solution évidente à ce problème serait que Gilead augmente simplement le PLAFOND maximum au maximum légal des dépenses courantes. Un quasi-doublement de sa contribution à la PAC peut sembler une contribution financière importante, mais il est important de se rappeler qu’en correspondant au coût maximum de l’ACA, Gilead augmenterait presque certainement son volume de ventes. De plus, étant donné que la capitalisation boursière actuelle de Gilead — la valeur marchande totale en dollars des actions en circulation de la société — est supérieure à 125 milliards de dollars (début mars 2016), la société est probablement capable de résister à une réduction encore plus importante de ses bénéfices.

Malheureusement, il peut être difficile de déterminer l’impact sur Gilead de tels changements étant donné la tradition de longue date du secret du manteau et du poignard en ce qui concerne les budgets complets des sociétés pharmaceutiques, en particulier leurs coûts de recherche et développement. Au lieu de cela, nous sommes toujours amenés à croire que l’industrie pharmaceutique peine dans des climats de pénurie en raison de coûts de recherche et développement exorbitants dont nous sommes assurés qu’ils existent même si personne n’est autorisé à en voir la preuve.

Si l’amélioration de l’accès des communautés qui ont vu l’épidémie de SIDA faire rage depuis plus de trois décennies est vraiment la principale priorité, le plaidoyer pour améliorer et élargir la CARTE de Gilead et la PAC ne sont que deux objectifs. Un plaidoyer est également nécessaire pour s’assurer que les assureurs et le gouvernement font leur part pour mettre fin à l’épidémie de VIH en cours; cela inclut l’expansion de Medicaid dans les 50 États afin que les personnes à faible revenu vulnérables à l’infection par le VIH aient accès non seulement à la PrEP, mais également aux soins nécessaires pour soutenir son utilisation sûre et efficace.

Même si l’ACA devait être pleinement mise en œuvre dans tous les États, cependant, le prix élevé du Truvada rend difficile l’engagement efficace des payeurs publics et privés quant à la nécessité d’un accès libre à la PrEP et aux services de prévention connexes. Faire face à des coûts aussi énormes signifie que les assureurs privés et publics sont aux prises avec des difficultés et, sans doute, plus justifiés de mettre en œuvre des exigences d’autorisation préalable lourdes et chronophages, d’accroître les responsabilités de partage des coûts, de rendre obligatoire la commande de pharmacies spécialisées et d’adopter d’autres moyens de dissuasion qui découragent souvent l’adoption. Le prix élevé, même après avoir pris en compte les rabais et les rabais appliqués aux médicaments couverts par les dépenses fédérales ou étatiques, est également susceptible de dissuader les gouvernements des États et des collectivités locales d’explorer le développement d’autres programmes publics, tels que le Programme d’aide aux médicaments PrEP de l’État de Washington, pour élargir l’accès. L’un des meilleurs exemples de la façon dont les coûts potentiels à l’échelle du système peuvent préparer le terrain pour des batailles sur la couverture vient du Royaume-Uni, où le National Health Service traîne probablement les pieds pour approuver la PrEP en grande partie en raison du coût potentiel.

La réticence de Gilead à donner la priorité à l’accès à la PrEP est éthiquement troublante sur deux fronts. Premièrement, Galaad ne s’engage qu’à contrecœur dans des mesures visant à améliorer l’accès à un médicament dans lequel ils ont eux-mêmes peu investi. Les études initiales qui ont finalement conduit à l’approbation du Truvada en tant que PrEP ont été financées uniquement par l’argent des contribuables via les National Institutes for Health des États-Unis. Gilead a fait don de médicaments gratuits à ces études, mais compte tenu du bon marché de la fabrication du Truvada (en 2005, Gilead a déclaré que le coût de fabrication et de distribution d’un mois d’approvisionnement était inférieur à 30 dollars), sa contribution est incontestablement négligeable par rapport à ce que le public américain a investi. Ce fait n’a pas dissuadé Galaad de maintenir le prix déjà exorbitant du Truvada et même d’augmenter de manière disproportionnée son coût par rapport au taux d’inflation.

Deuxièmement, Gilead profite de son monopole sur la PrEP tout en permettant stratégiquement aux infections à VIH de se poursuivre. Gilead possède actuellement cinq des six principales recommandations du HHS pour le traitement du VIH, ce qui signifie que son meilleur modèle commercial pour maximiser les profits n’implique probablement pas une expansion complète de la PrEP et un effort de bonne foi pour mettre fin à l’épidémie. Gilead en tirerait le plus grand profit en fournissant la PrEP aux populations à faible risque de contracter le VIH pour éviter d’aller trop loin dans son marché du traitement du VIH. Étant donné que les communautés à faible revenu ont tendance à supporter de manière disproportionnée le fardeau du VIH, le fait que la PrEP continue d’être beaucoup plus accessible aux personnes disposant de plus de ressources pourrait être considéré comme une bonne nouvelle pour les actionnaires de Gilead.

Il peut sembler cynique et injuste d’accuser Galaad de perpétuer une épidémie pour un gain financier, mais ce n’est pas la première fois que Galaad privilégie le profit bien au-dessus de l’accès, de l’équité et de la santé publique (voir « La cupidité et la nécessité d’une réglementation”).

Bien que Gilead ait participé aux efforts déployés au niveau des États et des villes pour améliorer l’accès à la PrEP, notamment en ouvrant une clinique de PrEP à Atlanta et en garantissant des réductions supplémentaires pour Medicaid dans le cadre du plan de l’État de New York pour mettre fin à l’épidémie de SIDA, ces efforts ne sont qu’une goutte d’eau par rapport à ce qui sera nécessaire pour fournir un accès à une prévention complète du VIH à toutes les populations clés. Au minimum, Gilead doit augmenter sa contribution au titre du plafonnement pour correspondre au coût maximum actuel des régimes de couverture ACA, qui pour 2016 est de 6 850 $ par an pour les régimes individuels (et de 13 700 for pour un régime familial — une considération importante pour les jeunes, particulièrement vulnérables à l’infection par le VIH, toujours sur les polices de leurs parents). Gilead doit également promouvoir de manière large et agressive sa carte et son PLAFOND et réduire le fardeau de la paperasserie pour les particuliers. Si Gilead était vraiment investi dans l’éradication de l’épidémie, cela réduirait le prix à un niveau qui n’alourdirait pas les programmes publics surchargés; minimiserait la nécessité d’une autorisation préalable et des exigences de partage des coûts prohibitives; et démontrerait autrement un engagement envers une stratégie de santé publique fondée sur des données probantes grâce à d’énormes investissements publics.

Sans aucun doute, il est dans l’intérêt de tous que l’industrie pharmaceutique continue à faire des bénéfices; nous devons toujours soupeser les demandes de réduction des prix des activistes avec les coûts réels de développement de traitements innovants et les coûts d’accès aux pays du monde en développement. Cependant, lorsque la recherche du profit nuit si clairement à l’accès et assure d’énormes disparités dans les soins entre les riches et les pauvres en Amérique, en particulier lorsque Gilead refuse de divulguer les budgets de recherche et de développement pour justifier des bénéfices aussi élevés de la PrEP et de ses médicaments contre le VIH et l’hépatite C, il est temps que les militants exercent toute la pression nécessaire pour créer un changement significatif.