Fer

La carence en fer est la cause la plus fréquente d’anémie dans le monde.2 Chez les enfants, la carence est généralement causée par l’alimentation.4 Chez l’adulte, la cause doit être considérée comme le résultat d’une perte de sang chronique jusqu’à ce qu’un diagnostic définitif soit établi. Une fois que la cause sous-jacente de la carence en fer a été déterminée, un traitement de remplacement du fer peut être initié. Le fer est disponible sous forme orale et parentérale.

Les préparations orales de fer sont disponibles à l’état ferreux et ferrique. Les sels ferreux sont absorbés beaucoup plus facilement et sont généralement préférés.5 Les préparations orales couramment disponibles (tableau 2) comprennent le sulfate ferreux, le gluconate ferreux et le fumarate ferreux (hémocyte). Les trois formes sont bien absorbées mais diffèrent par leur teneur en fer élémentaire. Le sulfate ferreux est le supplément de fer oral le moins cher et le plus couramment utilisé.

Pour le traitement de remplacement du fer, la plupart des autorités recommandent une dose équivalente à 150 à 200 mg de fer élémentaire par jour.5,6 Cependant, des études récentes ont suggéré que le fer élémentaire à des doses aussi faibles que 60 mg une ou deux fois par semaine est bénéfique dans des populations sélectionnées.7,8 D’autres recherches sont nécessaires pour déterminer le calendrier de dosage optimal pour le traitement de remplacement du fer.

Une dose quotidienne standard de 325 mg de sulfate ferreux, en trois doses fractionnées, fournira le fer élémentaire nécessaire aux patients recevant un traitement de remplacement. Les taux d’hématocrite devraient s’améliorer dans les un à deux mois suivant le début du traitement; cependant, le taux sérique de ferritine est une mesure plus précise des réserves totales de fer du corps. Un remplacement adéquat du fer s’est généralement produit lorsque le taux sérique de ferritine atteint 50 µg par L (8,9 µmol par L).9-11 Selon la cause et la gravité de l’anémie, et selon qu’il y a une perte de sang continue, le remplacement des réserves de fer faibles nécessite généralement quatre à six mois de supplémentation en fer. Pourtant, une étude récente a montré un avantage de la thérapie de remplacement persistant pendant deux ans.12 Chez les patients ayant des besoins continus en fer, une dose quotidienne de 325 mg de sulfate ferreux peut être nécessaire pour le traitement d’entretien. Cela dépend bien sûr de la quantité de fer dans l’alimentation du patient.

Les effets secondaires du traitement oral de remplacement du fer sont fréquents chez la plupart des patients. Ils sont principalement d’origine gastro-intestinale et comprennent des nausées, de la constipation, de la diarrhée et des douleurs abdominales. Pour minimiser les effets secondaires, les suppléments de fer doivent être pris avec de la nourriture; cependant, cela peut diminuer l’absorption du fer de 40 à 66%.5 Le passage à un autre sel de fer ou à une préparation à libération contrôlée13 peut également réduire les effets secondaires. Néanmoins, 10 à 20% des patients arrêtent la supplémentation en fer en raison d’effets secondaires.

Pour une livraison optimale, les suppléments oraux de fer doivent se dissoudre rapidement dans l’estomac afin que le fer puisse être absorbé dans le duodénum et le jéjunum supérieur. Les préparations à enrobage entérique sont inefficaces car elles ne se dissolvent pas dans l’estomac.13 Des interactions médicamenteuses peuvent également survenir chez les patients recevant une supplémentation en fer par voie orale, entraînant une absorption réduite du fer ou une interférence avec d’autres médicaments (tableau 3).5

Une variété de produits contenant des combinaisons de fer, de vitamine B12, de folate et d’autres nutriments sont disponibles. L’utilisation de ces produits est fortement déconseillée, sauf chez les patients présentant des anémies nutritionnelles liées à une alimentation très pauvre ou à une malnutrition.14 Même chez ces patients, l’utilisation de traitements de remplacement plus spécifiques est préférable. Il a été démontré que la vitamine C (acide ascorbique) améliore l’absorption du fer, ce qui a conduit à la création de produits combinés comprenant du fer et de la vitamine C. Dans la pratique, cependant, la quantité supplémentaire de fer absorbée avec ce produit combiné est rarement cliniquement utile et ne justifie pas le coût plus élevé.14 Une autre étude récente15 a montré que la carence en zinc était un facteur contribuant à l’anémie ferriprive chez les coureuses d’endurance, bien qu’une étude plus approfondie soit nécessaire pour expliquer pleinement l’importance clinique de cette relation.

L’utilisation de préparations de fer (ou de tout agent hématinique) pour un traitement empirique chez les patients présentant des symptômes indifférenciés est inappropriée. Dans de nombreux cas, cette pratique peut être préjudiciable au patient. Par exemple, l’administration de fer aggravera l’état des patients atteints d’hémochromatose non diagnostiquée.16 L’utilisation d’acide folique chez les patients présentant une carence en vitamine B12 non diagnostiquée produira des améliorations hématologiques transitoires, mais masquera les symptômes cliniques de la carence en vitamine B12, permettant ainsi la poursuite de la détérioration neurologique.17

Lors du traitement de patients présentant une anémie ferriprive documentée qui ne répondent pas au traitement de remplacement par voie orale, le médecin doit essayer d’identifier la cause de la résistance au fer. Les causes potentielles comprennent une perte de sang continue, un apport inefficace et une absorption inefficace (tableau 4).18 La perte de sang continue peut être manifeste (p. ex. menstruations, hémorroïdes) ou occulte (p. ex. tumeurs malignes gastro-intestinales, parasites intestinaux, effets secondaires des anti-inflammatoires non stéroïdiens). Ces sources de perte de sang doivent être évaluées lors de l’évaluation initiale du patient souffrant d’anémie ferriprive.

Un apport inefficace en fer peut être le résultat d’une mauvaise observance, souvent liée aux effets secondaires gastro-intestinaux fréquents du fer par voie orale. L’absorption et l’absorption du fer peuvent être altérées par l’utilisation concomitante de médicaments réduisant la teneur en acide gastrique, notamment des antiacides, des bloqueurs des récepteurs H2 et des inhibiteurs de la pompe à protons.9 Les boissons contenant de la caféine, en particulier le thé, réduiront également l’absorption du fer.6,19 Les médicaments qui interagissent de manière significative avec les suppléments oraux de fer sont répertoriés dans le tableau 3.

Une absorption inefficace du fer peut également être le résultat d’états de malabsorption, tels que ceux chez les patients atteints de maladie cœliaque, de maladie de Crohn ou d’anémie pernicieuse avec achlorhydrie. La chirurgie gastrique peut également entraîner une malabsorption du fer. Pour déterminer si une malabsorption du fer est présente, les taux sériques de fer doivent être mesurés deux et quatre heures après que le patient a reçu 325 mg de sulfate ferreux oral. Le fait que le taux de fer n’augmente pas d’au moins 115 µg par dL (20,6 µmol par L) par rapport à la valeur de prétraitement indique une mauvaise absorption du fer.6

Si le patient ne répond pas de manière adéquate à une supplémentation orale en fer, un traitement parentéral avec du dextrane de fer (Infed) doit être envisagé. Les indications spécifiques pour le traitement par le fer parentéral comprennent l’incapacité du patient à tolérer les suppléments de fer par voie orale, le non-respect des médicaments, la malabsorption du fer après une chirurgie de réduction des acides ou une perte de sang continue.19 La gravité de l’anémie ou le désir de la corriger rapidement ne justifient pas l’utilisation d’un traitement par voie parentérale du fer. Quelle que soit la voie d’administration, le globule rouge a besoin de la même durée pour utiliser le fer supplémentaire.20

L’absorption imprévisible et les complications locales de l’administration intramusculaire rendent la voie intraveineuse préférable pour le traitement parentéral du fer. Le dextrane de fer parentéral peut être administré en une seule dose. La dose totale requise pour reconstituer les réserves corporelles est déterminée par le poids corporel et le déficit en hémoglobine. La posologie peut être calculée en utilisant la formule 5 suivante:

Le dextrane de fer injectable, contenant 50 mg de fer par mL, est fourni dans un flacon unidose de 2 mL et est disponible pour le pharmacien pour un prix de gros moyen de 37,00 $.21 Des effets indésirables peuvent survenir avec l’utilisation de dextrane de fer injectable. Les réactions immédiates comprennent des maux de tête, une dyspnée, des bouffées vasomotrices, des nausées et des vomissements, de la fièvre, une hypotension, des convulsions, de l’urticaire, une anaphylaxie et des douleurs thoraciques, abdominales ou dorsales. Une petite dose d’essai (0,5 mL) doit d’abord être administrée au patient pour déterminer si une réaction anaphylactique se produira.22 Si le patient tolère la dose d’essai, la perfusion complète peut alors être administrée à raison de 50 mg par minute, jusqu’à une dose quotidienne totale de 100 mg.