DISCUSSION

Cette étude démontre que, dans une cohorte homogène de patients nouvellement diagnostiqués avec une IPF, la survie moyenne à partir du moment du diagnostic était de 30 mois, et la survie à 3 ans pouvait être prédite avec une spécificité élevée basée sur un score de stratification du risque (ROSE) défini par MRCDS, 6MWD (% pred) et CPI. De plus, une détérioration de 6 mois avec une progression du groupe à risque prédisait un risque de mortalité même chez les patients présentant seulement une maladie légère à modérée lors de la présentation. Enfin, les EA sont survenues principalement dans les 18 premiers mois suivant le diagnostic, plus fréquemment chez les patients présentant une EC et une faible DL, CO.

Dans cette étude prospective, les patients nouvellement diagnostiqués avec IPF ont été suivis à partir du moment du diagnostic pendant au moins 3 ans. La survie moyenne après le diagnostic était inférieure à celle rapportée par les rapports prospectifs précédents, bien que les études rétrospectives aient rapporté une fourchette comprise entre 2 et 3 ans. L’importance d’étudier la survie de manière prospective est pertinente, car, dans les études rétrospectives, certains patients décédés rapidement d’une maladie agressive pourraient être exclus.

Bien que de nombreuses études sur les facteurs pronostiques de la FIP aient été publiées, il existe un manque surprenant d’études prospectives menées dès le diagnostic. L’étendue de la maladie et la gravité de la déficience fonctionnelle des patients atteints de FIP au moment du diagnostic sont variables. Dans cette étude, les MRCD >3, 6MWD ≤72% pred et CPI >41 étaient les prédicteurs indépendants de la survie à 3 ans. Un score de stratification du risque (ROSE) basé sur ces trois paramètres prédit une survie à 3 ans avec une spécificité de 100%, mais avec une sensibilité de seulement 39%. Cela peut s’expliquer à la fois par la progression rapide de la maladie initialement bénigne lors de la présentation chez certains patients et par la survenue d’EI chez d’autres. Par conséquent, l’identification d’une maladie à progression rapide chez les patients présentant seulement une déficience légère à modérée au moment du diagnostic est également d’une importance cruciale. des changements de ROSIERS sur 6 mois ont été pris en compte, et une progression vers un ROSIER élevé prédisait une mortalité avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 41 %. S’ils sont validés, nos résultats suggèrent que ces indicateurs sont capables de détecter une progression cliniquement significative de la maladie.

L’utilisation des scores de dyspnée dans l’évaluation de l’IPF est controversée. Des rapports rétrospectifs ont souligné un rôle important pour le MRCDS, bien que des préoccupations aient été soulevées en raison des facteurs de confusion potentiels dans la détermination de la dyspnée et de sa perception subjective. Notre étude, avec une évaluation longitudinale, appuie fortement l’utilisation du MRCD, qui était en fait le prédicteur unique le plus significatif de la survie. Nous avons également montré, pour la première fois, qu’une augmentation de 6 mois du score de 0-3 à 4-5 prédisait un mauvais pronostic, suggérant que le MRCDS est un outil sensible pour détecter la progression de l’IPF. Bien que ce score soit une évaluation objective basée sur des questions précises, la perception de la dyspnée par le patient reste subjective, ce qui implique que l’utilisation concomitante d’autres outils validés est recommandée.

L’utilisation de 6MWT a été validée dans l’IPF et elle est fortement corrélée avec les résultats d’absorption maximale d’oxygène. Notre étude apporte un soutien supplémentaire à l’utilisation de ce test simple dans l’IPF, car 6MWD au moment du diagnostic était un prédicteur significatif de la survie (points de coupure à 350 m ou 72% de pred) et ajoutait des informations pronostiques indépendantes à l’analyse multivariée. Une autre nouvelle conclusion de cette étude est que 6MWD (% pred) basé sur les équations de référence d’Enright et Sherrill était un prédicteur plus fiable de la survie et de la progression de la maladie que 6MWD (m). Cette observation soutient le développement de nouvelles équations de référence sur un plus grand nombre de sujets normaux. En tant que facteur limitant, plusieurs patients atteints d’IPF sont âgés, ont des problèmes de mobilité et peuvent ne pas effectuer un 6MWT précis. Cela souligne en outre l’importance d’utiliser un panel de différents facteurs pronostiques dans l’IPF.

La TRCH fait partie intégrante de l’évaluation des patients atteints de PII. L’importance d’une évaluation précise des images HRCT a été soulignée par une étude récente faisant état d’une citation pertinente d’erreurs de diagnostic. Lorsque la biopsie n’était pas disponible, nous nous sommes appuyés sur un panel de trois radiologues expérimentés pour établir un diagnostic sûr de la FIP. Le score de fibrose que nous avons utilisé fournit une estimation globale de l’étendue de la maladie, qui est significativement corrélée avec l’IPC. Fait intéressant, l’IPC était un facteur pronostique plus important (point de coupure 41) que l’étendue de la maladie HRCT. En tenant compte du facteur de confusion de l’EC, l’IPC fournit une estimation de l’étendue de la maladie et ajoute un pouvoir pronostique indépendant au modèle multivarié. Une faible DL, CO, qui fait partie de l’IPC, peut également refléter la présence d’hypertension pulmonaire associée, qui est très répandue dans l’IPF et a un impact négatif sur la survie. Cependant, la présence et la gravité de l’hypertension pulmonaire dans la FIP ne peuvent être évaluées de manière fiable qu’avec un cathétérisme cardiaque droit, qui ne faisait pas partie de cette étude.

L’utilisation de la CVF comme prédicteur de la survie dans la FIP est également controversée. Après des rapports de soutien initiaux basés sur des données rétrospectives, l’enthousiasme a été atténué par les données collectées lors des essais cliniques, qui ont montré une mortalité significative chez les patients présentant une CVF stable. Dans notre cohorte, la CVF de base au moment du diagnostic (seuil de 70%) et la détérioration de la CVF à 6 mois prédisaient la survie. Alors que nous n’avons examiné que les cas nouvellement diagnostiqués, les patients ont été inscrits à des essais cliniques à divers moments de l’histoire naturelle de la FIP, ce qui peut expliquer l’écart. Les patients atteints d’une maladie avancée peuvent ne pas être en mesure d’effectuer un DL, un CO précis, et donc une CVF, ainsi que PA–a, O2 (point de coupure 35 mmHg) peuvent toujours avoir un rôle pronostique.

Un nombre pertinent de patients atteints de FIP a une EC. Études de Cottin et de ses collègues et de Sergiacomi et al. a identifié la fibrose pulmonaire combinée et l’emphysème (CPFE) comme une entité clinique pertinente, car la survie moyenne est plus courte que dans d’autres formes d’IIP, l’incidence de l’hypertension pulmonaire est plus élevée et les PFTS sont potentiellement confondants. Bien que l’EC ne soit pas un facteur pronostique indépendant, notre étude a montré qu’à long terme, les patients atteints d’EC ont un pronostic pire que ceux sans EC. Cette conclusion correspond à la fois à l’observation précédente selon laquelle l’EC contribue de manière significative à la déficience fonctionnelle chez les patients atteints de FIP, et à l’étude rétrospective de Mejia et al. .

BAL-TCC au moment du diagnostic était significativement augmenté chez les non-survivants par rapport aux survivants. Probablement en raison de la quantité limitée de données BAL-TCC disponibles, ce n’était pas un prédicteur indépendant de la survie. Alors que la performance de routine du BAL dans l’élaboration de la FIP est maintenant remise en question, ce rapport et d’autres rapports devraient encourager des études plus vastes avec une bronchoscopie systématique pour explorer l’hypothèse selon laquelle la cellularité du BAL a une valeur pronostique. Ceci est le plus pertinent, car BAL-TCC n’était en corrélation avec aucun autre paramètre pris en compte ou avec les antécédents de tabagisme, et pourrait donc capturer un phénomène différent de la maladie, tel qu’une inflammation active.

La mortalité élevée et la prédiction difficile des EI impliquent qu’un système de prédiction de survie complètement fiable est presque impossible à obtenir au départ. L’incidence de l’EI sur 3 ans était de 18,6%. Bien que le nombre relativement limité de patients empêche toute conclusion définitive, il s’agit de la première étude prospective à étudier l’incidence de l’EI, qui était la plus élevée au cours des 18 premiers mois suivant le diagnostic et qui présentait une mortalité élevée (69% dans les 3 mois suivant la survenue de l’EI). Bien que les EI soient difficiles à prédire avec les mêmes paramètres utilisés pour prédire la survie, il est important de noter que les EI ne surviennent pas chez les patients présentant une maladie bénigne à la présentation, classés dans le groupe à faible risque. Dans une vaste étude rétrospective, la prévalence de l’EI était analogue. Les facteurs de risque d’EI étaient une faible DL, CO (seuil de 47%) et la présence d’EC, qui peuvent ne pas être complètement indépendantes les unes des autres, car les patients atteints de CPFE ont généralement une très faible DL, CO. Les facteurs de risque ont été largement confirmés dans la cohorte rétrospective. Cette observation est intrigante, car elle peut identifier un phénotype particulier des patients. Nous avons précédemment montré une expression plus élevée des métalloprotéinases dans les poumons des patients atteints de CPFE par rapport à ceux sans EC, en émettant l’hypothèse que cela pourrait déterminer une activation plus agressive des fibroblastes, un remodelage et une destruction des tissus et, par conséquent, une évolution plus précipitée. La question de savoir si ce phénomène se reflète dans les échanges gazeux fortement altérés couramment observés dans le CPFE et si cela est impliqué dans la survenue d’une EA doit être clarifiée davantage.

L’analyse de cette cohorte rétrospective a confirmé que ROSE prédisait une survie à 3 ans avec une spécificité élevée (91 %) et même une sensibilité améliorée (67 %). L’incidence et les prédicteurs de l’EI étaient également similaires.

Cette étude présente certaines limites. Premièrement, la cohorte de confirmation indépendante était rétrospective, ce qui peut limiter la fiabilité des résultats. Cependant, malgré certaines différences démographiques, les principales conclusions ont été confirmées. Deuxièmement, l’évaluation de l’hypertension pulmonaire, un déterminant important de la survie, n’était pas disponible. Troisièmement, les critères diagnostiques de l’EI manquent encore de spécificité, ce qui est également commun à d’autres études. Enfin, le nombre de sujets inclus était relativement faible, bien que la population soit homogène et soigneusement sélectionnée.

En conclusion, les trois principaux facteurs déterminant le risque élevé de mortalité dans la FIP nouvellement diagnostiquée sont la maladie avancée à la présentation, la progression rapide et la survenue d’EI. Les EI sont plus fréquents au cours des 18 premiers mois suivant le diagnostic et chez les patients atteints d’EC. En raison de leur nature multifactorielle, le MRCD, le 6MWD et l’IPC sont capables de capturer des domaines cliniquement importants de l’IPF, y compris les troubles ventilatoires et des échanges gazeux, l’augmentation de la ventilation des espaces morts, le dysfonctionnement musculaire périphérique et l’hypertension pulmonaire associée. Par conséquent, la ROSE multifactorielle pourrait être utilisée pour stratifier les patients à risque au moment du diagnostic et détecter une progression rapide de la maladie, fournissant des conseils pour la prise en charge de cette maladie potentiellement mortelle. Des études prospectives sur de plus grandes populations de patients nouvellement diagnostiqués sont nécessaires pour confirmer ou infirmer ces résultats, et pourraient potentiellement définir un indice pronostique complet et multidimensionnel.