G &H Quelle est la prévalence de la maladie cœliaque et quelles en sont les causes?

PG La maladie cœliaque est fréquente dans le monde entier et touche environ 1 % de la population. Cependant, aux États-Unis, seulement 17% de ce 1% sont actuellement diagnostiqués, ce qui représente un taux très élevé de sous-diagnostic, en particulier par rapport à certains pays européens et à l’Australie.

La maladie cœliaque est due à une réaction immunitaire au gluten, le terme désignant la protéine du blé, du seigle et de l’orge. Environ 30% à 40% de la population générale est génétiquement prédisposée à la maladie cœliaque, car ces personnes ont les gènes HLA-DQ2 ou -DQ8. Étant donné que la grande majorité des gens mangent du blé mais que seulement 1% développent la maladie cœliaque, il doit y avoir des facteurs environnementaux en jeu en plus des facteurs génétiques. Selon diverses études, il semble que la maladie cœliaque puisse être associée à l’utilisation d’antibiotiques, à des antécédents de gastro-entérite, de rotavirus ou d’infection à Campylobacter, à l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons et à la naissance par césarienne élective, entre autres facteurs de risque. Néanmoins, nous ne comprenons toujours pas complètement pourquoi la maladie cœliaque se développe dans 1% de la population et augmente réellement en incidence. En fait, au cours des 50 dernières années, la maladie cœliaque a été multipliée par environ 4 à 5 aux États-Unis, comme l’ont évalué des études sur le sérum congelé. Nous ne savons pas pourquoi l’incidence de cette maladie est très élevée dans certains pays (comme la Suède) et faible dans d’autres pays (comme l’Allemagne).

G &H Comment la maladie cœliaque est-elle généralement diagnostiquée?

PGChez un patient suspecté de maladie cœliaque, le diagnostic commence généralement par la commande de tests sanguins pour détecter les anticorps tissulaires transglutaminases, qui se sont révélés assez sensibles et spécifiques à la maladie cœliaque. Si ces résultats de test sont positifs, le patient est référé pour une endoscopie, car la biopsie duodénale est actuellement l’étalon-or pour diagnostiquer la maladie cœliaque.

L’une des difficultés de ce processus de diagnostic, cependant, est qu’aux États-Unis, les médecins ne prennent souvent pas en compte la maladie cœliaque dans leurs diagnostics différentiels, ce qui est probablement l’une des raisons pour lesquelles la maladie est sous-diagnostiquée dans ce pays. En utilisant divers scénarios d’âges et de sexes, mes collègues et moi-même avons récemment interrogé des hématologues sur leur processus d’évaluation pour les patients atteints d’anémie ferriprive (qui peut indiquer la maladie cœliaque) et avons constaté qu’ils testeraient la maladie cœliaque dans seulement moins de 20% des cas.

G &H Y a-t-il des pièges ou des difficultés à utiliser la biopsie dans ce cadre?

PGBien que la biopsie soit l’étalon-or pour le diagnostic, cette procédure ne se fait pas sans frais ni sans risques (bien que les risques soient minimes). De plus, même s’il existe des directives quant au nombre de biopsies recommandées, les endoscopistes ne prennent souvent pas assez de morceaux; le nombre le plus fréquent de morceaux prélevés à l’endoscopie est de 2, alors que les directives recommandent de prendre 4 à 6 morceaux. Mes collègues et moi avons démontré dans une étude que beaucoup plus de patients sont diagnostiqués lorsque 4 à 6 biopsies sont prélevées. Cela est probablement dû au fait que la maladie est inégale et que les morceaux de biopsie peuvent ne pas être bien orientés.

De même, l’emplacement de la biopsie doit également être pris en compte lors d’une endoscopie. En règle générale, les endoscopistes biopsient le duodénum descendant, mais ils doivent également biopsier le bulbe duodénal car parfois des changements n’apparaissent que dans le bulbe. Ainsi, les endoscopistes devraient prélever 4 à 6 morceaux du duodénum descendant, puis 2 autres morceaux du bulbe duodénal.

Un autre écueil potentiel associé à la biopsie est l’interprétation pathologique. Les endoscopistes doivent toujours garder à l’esprit que le rapport de pathologie est soumis au biais d’interprétation du pathologiste et que différents pathologistes ont des capacités différentes pour diagnostiquer la maladie cœliaque.

G &H Quels groupes de patients devraient subir un dépistage endoscopique de la maladie coeliaque?

PGEn plus des personnes ayant des résultats positifs au test d’anticorps cœliaques, les personnes qui devraient subir une biopsie comprennent celles qui ont été évaluées pour des symptômes ou des signes pouvant représenter la maladie cœliaque, tels que l’anémie ferriprive, la diarrhée ou la perte de poids. En fait, on pourrait soutenir qu’il devrait y avoir une biopsie duodénale de routine pour la présence de la maladie cœliaque chaque fois qu’un patient subit une endoscopie parce que le médecin pourrait ne pas savoir que le patient fait réellement partie d’un groupe à haut risque (par exemple, un membre de la famille d’une personne atteinte de la maladie cœliaque, une personne atteinte de diabète de type 1, ou un homme ou un jeune atteint d’ostéoporose). Comme déjà mentionné, la maladie cœliaque est sous-diagnostiquée même si elle est courante, cette affection doit donc être plus visible sur le radar des médecins, en particulier des endoscopistes.

G &H Existe-t-il un rôle pour l’utilisation de l’endoscopie par capsule vidéo pour diagnostiquer la maladie coeliaque?

L’endoscopie par capsule vidéo PG s’est avérée sensible et spécifique pour le diagnostic de la maladie cœliaque. Si un patient a des résultats de test d’anticorps positifs et une biopsie négative, la maladie cœliaque peut être hors de portée d’une endoscopie de routine; dans ce scénario, l’endoscopie par capsule vidéo pourrait être utilisée pour rechercher des changements visuels indiquant la présence d’une atrophie villeuse. Comme pour l’endoscopie standard, si un patient subit une endoscopie par capsule vidéo pour une indication telle qu’une anémie ferriprive, l’endoscopiste lisant la capsule doit également rechercher des signes de maladie cœliaque (c.-à-d. un festonnage, un motif en mosaïque ou une apparence réduite de villosités) en plus de la raison de la perte de sang. L’endoscopie par capsule vidéo joue également un rôle important dans l’évaluation des patients atteints de la maladie cœliaque qui réagissent mal au traitement diététique ou présentent des symptômes d’alarme, tels que du sang dans les selles.

G &H Maintenant que des tests sérologiques sont disponibles pour aider à diagnostiquer la maladie cœliaque, quelle est l’importance de la confirmation histologique?

Les directives PG de la Société Européenne de Gastroentérologie, d’Hépatologie et de Nutrition pédiatriques suggèrent que les enfants symptomatiques présentant des taux d’anticorps très élevés à la transglutaminase tissulaire (> 10 fois la normale) qui ont également un résultat de test d’anticorps endomysiaux positif à partir d’un échantillon de sang différent peuvent être diagnostiqués avec la maladie coeliaque sans confirmation pathologique. Cependant, cette directive n’a pas encore été acceptée aux États-Unis, car il y a plusieurs inconvénients à éviter l’endoscopie. Il est possible d’obtenir un résultat de test de transglutaminase tissulaire faussement positif; par exemple, une auto-immunité temporaire au gluten peut amener les patients à avoir un taux de transglutaminase tissulaire positif mais pas de maladie coeliaque. La réalisation d’une endoscopie permet également une biopsie d’autres zones et la possibilité de poser d’autres diagnostics, tels que l’œsophagite à éosinophiles, qui semble s’accompagner d’une maladie coeliaque chez les enfants et les adultes, ou peut-être même des ulcères peptiques ou d’autres conditions pouvant être manquées chez les enfants. Aux États-Unis, les lignes directrices préconisent qu’un résultat positif de test d’anticorps de la transglutaminase tissulaire incite à une biopsie. Une biopsie peut confirmer si un patient est réellement atteint de la maladie cœliaque et fournir une base de comparaison au cas où des biopsies de suivi seraient nécessaires (par exemple, chez un patient qui ne répond pas à un régime sans gluten).

G &H Quels ont été les principaux résultats de votre étude récente sur des patients subissant une endoscopie et des tests sérologiques pour une suspicion de maladie coeliaque?

P Mes collègues et moi avons mené une étude sur 999 patients consentants consécutifs à Beyrouth, au Liban, qui subissaient une endoscopie pour diverses raisons. Au cours de l’endoscopie, des marqueurs de la maladie cœliaque ont été notés et des biopsies duodénales ont été prises. Les patients ont également rempli un questionnaire et ont subi des tests sérologiques. Le diagnostic de maladie cœliaque nécessitait une histologie duodénale anormale et une sérologie positive, et les patients ont été classés comme présentant un risque élevé ou faible de maladie cœliaque en fonction des facteurs de risque. Nous avons constaté que la présence de symptômes classiques de la maladie cœliaque tels que la diarrhée et la perte de poids ne prédisait pas la présence de la maladie cœliaque. En revanche, la maladie cœliaque était le plus souvent associée à l’origine ethnique (chiite; rapport de cotes, 5,4; IC à 95%, 1,1-26,6), antécédents d’eczéma (OR, 4,6; IC à 95%, 0,8-28,8), caractéristiques endoscopiques de l’atrophie villeuse (OR, 64,8; IC à 95 %, 10,7-391,3), anémie (OR, 6,7; IC à 95 %, 1,2-38,4) et test positif d’anticorps contre la transglutaminase tissulaire (OR, 131,7; IC à 95 %, 29,0- 598.6), qui était le prédicteur le plus puissant. L’utilisation de prédicteurs indépendants pour déterminer si un patient doit subir une biopsie duodénale a été associée à une sensibilité de 93% à 100% pour le diagnostic de la maladie cœliaque ainsi qu’à un taux acceptable (22% à 26%) de biopsie inutile. En comparaison, l’exclusion des tests sérologiques avant endoscopie a donné une sensibilité de 93% à 94% et un taux de biopsie inutile de 52% pour le diagnostic de la maladie cœliaque. Par conséquent, nous avons conclu que l’utilisation de la suspicion clinique standard et des résultats endoscopiques était associée à un taux d’oubli significatif pour la maladie cœliaque, alors que l’utilisation de facteurs de risque pour déterminer quels patients avaient besoin d’une biopsie maximisait le diagnostic de la maladie cœliaque et minimisait les biopsies inutiles.

Fait intéressant, les patients d’une étude similaire en Angleterre ont montré différents facteurs prédictifs de la maladie cœliaque. Cela signifie que, pour être rentables, les endoscopistes doivent déterminer à quoi ressemblent les patients dans leur région. L’une des raisons pour lesquelles nous avons mené cette étude était de voir s’il pouvait y avoir une approche rentable pour éviter la biopsie. Tous les patients n’ont pas besoin d’une biopsie, mais, en même temps, nous ne voulons manquer la maladie chez aucun patient. En étudiant la population de patients environnante, il peut être possible de développer un algorithme pour biopsier des personnes sélectionnées afin que celles à haut risque de maladie cœliaque soient identifiées tandis que celles à faible risque renoncent à la biopsie. Malheureusement, une telle étude n’a pas encore été menée aux États-Unis.

G &H Y a-t-il de nouveaux développements dans l’utilisation de l’endoscopie pour diagnostiquer la maladie coeliaque?

PGPlusieurs groupes ont cherché des moyens de cibler les biopsies pour augmenter le rendement, par exemple en utilisant la chromoendoscopie ou l’endoscopie à grossissement par immersion dans l’eau. Entre les mains des chercheurs, ces techniques semblent être efficaces pour améliorer le rendement; cependant, ils ne sont pas encore largement disponibles ou utilisés, et les endoscopistes n’y ont pas encore été formés, de sorte que ces techniques ne sont pas destinées à une utilisation courante à ce stade.

G&H Quelles recherches supplémentaires sont nécessaires?

PGNous avons besoin d’une bonne étude de rentabilité du rôle de l’endoscopie et de la biopsie dans le diagnostic de la maladie cœliaque aux États-Unis. Mes collègues et moi avons récemment mené une étude sur le reflux réfractaire, car certaines personnes atteintes de reflux ont une maladie coeliaque qui s’améliore lorsqu’elles suivent un régime sans gluten. Ce n’est traditionnellement pas un groupe associé à la maladie cœliaque, mais il doit y avoir plus de recherches sur tous les aspects de la maladie cœliaque pour mettre en évidence la fréquence de la maladie et pourquoi tant de médecins différents, y compris les endoscopistes, entrent régulièrement en contact avec elle, mais ne sont toujours pas en mesure de diagnostiquer tous ces patients.