Le dogme chirurgical soutient que la perforation d’un viscus creux, indiquée par le pneumopéritoine à l’imagerie, nécessite une exploration abdominale.(1, 2) Des causes non chirurgicales du pneumopéritoine existent, mais lorsque la perforation est l’étiologie présumée de l’air libre dans l’abdomen, la réparation opératoire de la perforation a été standard.(3, 4) Une prise en charge non opératoire réussie des viscères perforés se produit, mais elle est généralement réservée aux patients présentant des résultats cliniques rassurants.(5-7) De temps en temps, les chirurgiens rencontrent des patients avec un viscus perforé dont les résultats cliniques suggèrent qu’une exploration abdominale est nécessaire, mais qui ont des maladies potentiellement mortelles qui rendent l’opération perfide et sa valeur douteuse. Les soins axés sur le confort pour ces patients sont associés à une mortalité de 100% à 30 jours, mais peu de choses ont été écrites sur l’expérience de ces patients.(2) Les chirurgiens ont peu de conseils pour conseiller les patients et les familles sur les résultats de la prise en charge non opératoire.

Nous présentons ici une série de cas de huit patients de notre établissement avec un viscus creux perforé transféré à notre unité de soins palliatifs (PCU) pour des soins axés sur le confort après une décision de ne pas opérer. Nous avons inclus tous les patients transférés à notre PCU de 2012 à 2017 avec des résultats de tomodensitométrie d’air extraluminal dans l’abdomen et une consultation chirurgicale qui a abouti à la décision de ne pas opérer, et nous avons identifié douze de ces patients. Les deux coauteurs chirurgiens (MCS, OLG) ont examiné les détails de ces patients, et les patients ont été exclus si une prise en charge non opératoire aurait probablement été recommandée même en l’absence d’un diagnostic terminal. Quatre de ces patients ont été exclus: un avec une diverticulite de classe I de Hinchey, deux avec des perforations iatrogènes contenues et un avec une perforation cæcale contenue du syndrome d’Olgilvie. Les auteurs ont estimé que les huit patients restants auraient probablement été recommandés pour subir une exploration chirurgicale sans leur diagnostic limitant la durée de vie (tableau 1).

Dans l’unité PCU, les patients recevaient généralement des antibiotiques intraveineux à large spectre alors qu’ils étaient alertes et capables de passer un temps éveillé significatif avec leurs proches. Ces antibiotiques ont été interrompus lorsque le médecin traitant en soins palliatifs a estimé qu’ils n’apportaient plus d’avantages cliniques. Les fournisseurs de soins palliatifs communiquaient régulièrement avec le patient ou son substitut lors de tournées quotidiennes et au besoin lorsque l’état du patient changeait pour aider à juger si le traitement continu de l’infection intraabominale apportait des avantages cliniques. La somnolence persistante était la principale raison de l’arrêt des antibiotiques. Les patients qui sont restés éveillés et interactifs ont généralement suivi un traitement antibiotique de 5 à 7 jours. Dans l’unité de soins palliatifs, les patients ont reçu des soins axés sur le confort et des perturbations minimales pour la surveillance. La douleur était généralement prise en charge avec des opioïdes parentéraux intermittents de manière contrôlée par le patient ou administrée par une infirmière, selon l’état mental du patient. Des perfusions continues d’opioïdes étaient utilisées si la fréquence des besoins était élevée. Les patients qui pouvaient tolérer des médicaments oraux se voyaient offrir des opioïdes entéraux pour un soulagement de la douleur plus durable. La nausée a été prise en charge par une combinaison d’ondansétron et de prométhazine avec l’ajout de prochlorpérazine ou d’halopéridol au besoin. Les familles pouvaient visiter sans limite et les régimes alimentaires étaient libéralisés pour permettre aux patients de manger s’ils avaient faim.

Parmi ces huit patients, quatre sont décédés à l’hôpital, mais les quatre autres ont survécu jusqu’à leur sortie à l’hospice. Avec ces quelques patients, il est difficile de tirer des conclusions sur les facteurs associés à la survie à la sortie, mais toutes les personnes décédées à l’hôpital avaient une péritonite, une acidose lactique, ou les deux, alors qu’aucun des survivants n’avait l’une ou l’autre de ces caractéristiques. La constellation de découvertes chez les patients décédés à l’hôpital aurait certainement imposé une exploration opératoire si ce n’était pour leurs diagnostics terminaux.

Néanmoins, les quatre survivants ont également eu des présentations cliniques qui auraient poussé de nombreux chirurgiens à opérer en l’absence de diagnostic terminal. Le patient 5 a subi une perforation viscérale par paracentèse. Bien qu’il n’ait pas eu de péritonite, il présentait une tachycardie et une tachypnée importantes, un abdomen diffus et distendu, une leucocytose ainsi qu’une quantité modérée d’air diffuse dans tout son abdomen. Le patient 6 a présenté une rupture d’une anastomose de l’intestin grêle de deux semaines qui présentait une sensibilité abdominale diffuse sans péritonite, des signes vitaux normaux et une leucocytose légère. Son SCANNER n’a montré qu’un petit volume d’air extraluminal émanant de l’anastomose, mais il ne semblait pas contenu. Le patient 7 avait une diverticulite perforée avec une sensibilité abdominale diffuse et de l’air dans tout son abdomen et une leucocytose légère. Enfin, le patient 8 a subi une perforation du membre afférent de sa reconstruction du fouet lorsque son cancer duodénal a récidivé. Il avait déjà subi un accident vasculaire cérébral, qui était probablement l’étiologie de son état mental altéré. Ses signes vitaux étaient normaux et son abdomen était distendu mais non sensible. Concernant les résultats pour lui étaient un nombre de globules blancs de 18,2 et un SCANNER montrant de l’air modéré dans tout l’abdomen, suggérant que la perforation n’était pas contenue.

Ces quatre ont chacun une constellation de résultats qui, chez des patients en meilleure santé, auraient pu conduire à une intervention chirurgicale émergente. La capacité de ces patients à survivre plusieurs jours et à être suffisamment stable pour être admis à l’hospice indique qu’un tel résultat est une possibilité importante pour les chirurgiens de discuter avec des patients en phase terminale avec un viscus creux perforé. Ces quatre patients ont chacun vécu plusieurs jours à l’extérieur d’une unité de soins intensifs sans ventilation mécanique dans un environnement où ils pouvaient interagir avec leurs proches, ce qui n’aurait certainement pas été le cas s’ils avaient subi une anesthésie générale et une opération. Bien que le déclin rapide et la mort par le viscus perforé restent probables, cette évolution n’est pas inévitable.

Cette petite série de cas offre quelques conseils aux chirurgiens confrontés à la situation difficile d’un patient en phase terminale avec un viscus perforé. Cette série montre que c’est une fausse dichotomie de considérer le fonctionnement comme « tout faire” et la gestion non opérationnelle comme « ne rien faire ». »Les soins axés sur le confort des patients hospitalisés sont une stratégie de traitement viable et appropriée qui peut permettre aux patients de passer plus de leurs derniers jours avec leur famille, d’éviter les interventions douloureuses et peut-être même de rentrer chez eux. Lorsque l’opération n’est pas plus susceptible d’apporter une survie à long terme que de ne pas opérer, la prise en charge non opératoire et ses avantages potentiels doivent être sérieusement envisagés et discutés avec ces patients.