En 1893, Snow a présenté ce qui pourrait être le premier résumé statistique des caractéristiques psychologiques des patientes atteintes d’un cancer du sein ou de l’utérus.1 Quelque 250 femmes atteintes de ces cancers ont été décrites comme ayant une  » responsabilité générale envers les buffets de malheur. »Plus de 100 ans plus tard, nous trouvons toujours des chercheurs soucieux de montrer si les événements stressants de la vie sont liés au cancer — comme dans l’étude de cette semaine de Protheroe et al (p 1027).2 Beaucoup croient clairement que la vie est plus stressante que jamais et que l’une des conséquences de ce stress omniprésent est la maladie, y compris le cancer. Sontag décrit cela comme une vision métaphorique de la maladie comme « l’expression extérieure du caractère. »3 En termes plus pratiques, les patients atteints de cancer peuvent croire que leur maladie résulte d’un stress excessif et les proches peuvent se sentir coupables d’avoir contribué à la mauvaise santé émotionnelle du patient. De telles croyances peuvent également avoir une incidence sur ce que les gens font pour chercher et suivre un traitement. Il est donc important d’avoir une idée claire de ce que les preuves montrent.

Deux revues récentes de la littérature ont conclu qu’il n’existe aucune preuve valable d’une relation entre les événements stressants de la vie et le cancer du sein,4,5 et les deux soulignent que les méthodes typiques utilisées dans les études de la relation sont au mieux problématiques. Que devrions-nous donc faire de cette étude la plus récente? Les méthodes utilisées sont assez bien conformes aux recherches antérieures.2 Les femmes qui fréquentent des cliniques du sein à West Leeds après avoir découvert une grosseur mammaire suspecte mais avant d’apprendre les résultats de la biopsie ont été interrogées sur le stress de la vie au cours des cinq années précédentes. Les résultats de la biopsie ont ensuite identifié ceux présentant une tumeur maligne (106) et ceux présentant une maladie bénigne (226). Les femmes atteintes d’une tumeur maligne n’étaient pas plus susceptibles de subir un ou plusieurs événements graves de la vie (rapport de cotes ajusté de 0,91) ou de graves difficultés (rapport de cotes de 0,86) au cours des cinq années précédentes que celles ayant une masse bénigne.

Bien que conformes aux revues récentes de la littérature, ces résultats contrastent avec un rapport antérieur de Chen et al, dans le BMJ, utilisant à peu près les mêmes méthodes, qui suggérait que les femmes atteintes d’un cancer du sein étaient près de 12 fois plus susceptibles de subir des événements de vie graves au cours de la même période avant le diagnostic.6 Pourquoi cette divergence et que nous disent ces résultats sur la relation entre les événements de la vie et le cancer du sein?

On peut se demander si les méthodes utilisées dans l’une ou l’autre de ces études pourraient constituer un test adéquat de l’hypothèse d’un lien entre stress et cancer. Le rappel rétrospectif des événements de la vie au cours des cinq années précédant la découverte d’une lésion mammaire maligne ou bénigne constitue un test relativement faible de l’hypothèse, comparé à de bonnes études prospectives. Dans l’étude de Protheroe et al, même cette protection la plus fondamentale contre le biais de rappel a été ignorée car 30% des femmes atteintes de cancer connaissaient leur diagnostic au moment où elles ont été interrogées.2

Deux autres caractéristiques des deux études méritent d’être commentées. Les deux sont décrits comme des études cas-témoins, mais pourraient être mieux décrits comme des études transversales. Dans une véritable étude cas-témoins, les témoins proviennent de la même population que les cas. Cependant, les femmes atteintes de cancer sont considérablement plus âgées — une moyenne de 10,6 ans dans l’étude de Protheroe et al et 7 ans dans celle de Chen et al. De nombreuses autres études utilisant ces méthodes rapportent des différences d’âge similaires.5 On ne sait pas dans quelle mesure ces études peuvent tenir compte de différences d’âge aussi importantes dans leurs analyses. Ceci est important car l’âge est directement lié au risque de cancer du sein et à des événements particuliers de la vie.5

Les deux études utilisent également une modélisation multivariée avec de nombreux prédicteurs et relativement peu d’événements de résultats, c’est—à-dire des cancers. Une règle générale est qu’il devrait y avoir au moins 10 événements de résultats pour chaque prédicteur entré dans le modèle7, de sorte que les analyses multivariées de ces études sont probablement surajustées et les estimations instables. C’est particulièrement le cas dans l’étude de Chen et al, où12 prédicteurs ont été entrés dans un modèle basé sur 41 femmes atteintes de cancer. Alors que l’ajustement pour d’autres facteurs devrait conduire à des estimations plus précises des effets, l’inverse est vrai dans leur analyse, le rapport de cotes non ajusté passant d’environ 3 à 12 dans le modèle ajusté, avec une augmentation conséquente de l’intervalle de confiance entourant l’estimation. Cela suggère que les événements de la vie sont tellement corrélés avec une ou plusieurs des autres variables qu’il est difficile de démêler leur effet. Des critiques similaires s’appliquent à l’étude de Protheroe et al, avec 19 prédicteurs entrés dans leur modèle.

Il est facile de faire des trous dans les méthodes de ce type d’études — et peut-être injuste. Une difficulté est que l’hypothèse testée est si vague. Ce n’est pas la faute des auteurs; la littérature ne s’est pas développée bien au-delà d’une telle imprécision. Toute relation hypothétique ne semble pas liée à la causalité du cancer (les facteurs causaux peuvent très bien fonctionner plusieurs années avant la détection), mais peuvent avoir quelque chose à voir avec le stress accélérant le développement des lésions ou influençant la probabilité de diagnostic. L’hypothèse doit être énoncée sous une forme plus plausible sur le plan biologique pour permettre un test plus solide de l’association. Les conceptions longitudinales prospectives seraient un bon point de départ.

Des études prospectives indiquent déjà qu’il n’y a pas de relation entre les événements stressants et le cancer. Les résultats d’une étude à grande échelle menée au Royaume-Uni fournissent peu de preuves d’une association entre un deuil chez les hommes ou les femmes et un cancer ultérieur.8 D’autres recherches ont étudié les résultats à long terme pour les prisonniers pendant la seconde Guerre mondiale et la guerre de Corée.9 Ces hommes ont clairement souffert de difficultés physiques et mentales extrêmes, et bien qu’ils aient montré une surmortalité due à des blessures accidentelles, à un suicide et à une cirrhose du foie — ce qui suggère une détresse psychologique continue —, il n’y avait pas de surmortalité due au cancer. Une deuxième étude longitudinale sur des hommes japonais vivant à Hawaï n’a montré aucune relation entre des situations de vie stressantes et un cancer ultérieur.10

Les récriminations sur le stress de la vie réelle ou imaginaire peuvent être contre-productives pour les personnes atteintes de cancer et leurs familles. Ils devraient être rassurés sur le fait que les preuves scientifiques disponibles ne soutiennent aucun rôle direct dans les événements stressants de la vie menant à un diagnostic de cancer.