Paiement du fournisseur

Les paiements hospitaliers à part disproportionnée (DSH) de Medicaid sont des paiements statutairement requis destinés à compenser les coûts de soins non compensés des hôpitaux afin d’améliorer l’accès pour Medicaid et les patients non assurés ainsi que la stabilité financière des hôpitaux protégés. Au cours de l’exercice 2018, Medicaid a effectué un total de 18,2 milliards de dollars de paiements DSH (7,9 milliards de dollars de fonds publics et 10,3 milliards de dollars de fonds fédéraux).1

Dans la Loi Protégeant l’accès à l’assurance-maladie de 2014 (P.L. 113-93) Le Congrès a ordonné au MACPAC de publier un rapport initial au Congrès sur les paiements hospitaliers disproportionnés de Medicaid en février 2016 et de le mettre à jour chaque année en mars. Le Congrès a spécifiquement demandé au MACPAC de comparer la relation entre les attributions de services de santé mentale de l’État et (1) les changements dans le nombre de personnes non assurées, (2) les montants et les sources des coûts de soins non compensés des hôpitaux et (3) le nombre d’hôpitaux offrant des niveaux élevés de soins non compensés qui fournissent également un accès aux services communautaires essentiels pour les populations à faible revenu, non assurées et vulnérables.

Lisez le premier rapport DSH de MACPAC au Congrès ici, et la mise à jour 2020 de MACPAC ici. Le rapport de mars 2019 du MACPAC fait également des recommandations concernant les réductions d’allotissements qui devraient entrer en vigueur au cours de l’exercice 2020 et le rapport de juin 2019 du MACPAC fait des recommandations sur le traitement des paiements de tiers dans la définition DSH du déficit de Medicaid. Notre rapport de mars 2017 analyse plusieurs approches pour améliorer le ciblage des paiements DSH aux hôpitaux, disponible ici. Vous pouvez également trouver des données sur le DSH et d’autres paiements supplémentaires par État dans le dossier du MACPAC sur les paiements de base et supplémentaires aux hôpitaux ici et les profils des hôpitaux DSH ici.

Évolution de la politique de paiement DSH

Les États ont commencé à effectuer des paiements DSH de Medicaid en 1981, lorsque les paiements hospitaliers de Medicaid ont été dissociés des niveaux de paiement de Medicare. À partir de la promulgation de Medicaid en 1965, les États étaient tenus de payer les coûts raisonnables des hôpitaux, et pour se conformer à cette exigence, les États reflétaient les politiques de paiement des hôpitaux de Medicare. Alors que les États disposaient d’une plus grande discrétion sur le paiement des hôpitaux, le Congrès craignait que ce changement ne menace les hôpitaux desservant un grand nombre de bénéficiaires de Medicaid et les non assurés. En réponse, la législation promulguée en 1981 obligeait les États à « tenir compte” de la situation des hôpitaux desservant une part disproportionnée de patients à faible revenu lors de la conception des systèmes de paiement (§1902(a)(13)(A)(iv) de la Loi sur la sécurité sociale (la Loi)). Pour une discussion plus approfondie de l’évolution de la politique de paiement des hôpitaux Medicaid, voir Examen de la politique de paiement de Medicaid du rapport de mars 2011 du MACPAC.

Limites sur les allocations et les paiements de DSH

Lorsque le Congrès a demandé pour la première fois aux États d’effectuer des paiements de DSH, le montant total des paiements que les États pouvaient effectuer était laissé ouvert; cependant, les États tardaient à effectuer des paiements de DSH. Dans l’Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) de 1986, le Congrès a précisé que les limitations de paiement des hôpitaux de Medicaid ne s’appliquaient pas au DSH, puis dans OBRA 1987, les États devaient soumettre des amendements au plan d’État autorisant les paiements DSH. À peu près au même moment, un règlement fédéral de 1985 autorisait les États à utiliser les dons publics et privés comme sources de financement non fédéral de Medicaid et les orientations politiques de 1987 indiquaient que les taxes imposées uniquement aux fournisseurs de Medicaid pouvaient également être utilisées pour financer Medicaid (National Health Policy Forum 2002). Cette combinaison de paiements illimités et de souplesse de financement a rapidement été suivie d’une croissance importante des dépenses en matière de DSH et, de 1990 à 1992, le montant total des paiements en matière de DSH est passé de 1,3 milliard de dollars à 17,7 milliards de dollars (Urban Institute, 1998).

À mesure que les dépenses de DSH augmentaient, les décideurs fédéraux se sont inquiétés à la fois du niveau des dépenses de DSH et de la possibilité que certains États utilisent à mauvais escient les fonds de DSH en effectuant d’importants paiements de DSH aux hôpitaux gérés par l’État ou le gouvernement local qui ont ensuite été transférés à l’État et utilisés à d’autres fins. Le Congrès a agi pour répondre à ces préoccupations en adoptant d’abord des plafonds nationaux et spécifiques aux États sur les fonds DSH qui pourraient être alloués aux hôpitaux (modifications de la contribution volontaire de Medicaid et de la taxe spécifique au fournisseur de 1991, P.L. 102-234), puis en créant des limites spécifiques aux hôpitaux égales au coût réel des soins non compensés pour les services hospitaliers fournis aux inscrits à Medicaid et aux personnes non assurées (OBRA 1993, P.L. 103-166).2

Attributions DSH spécifiques à l’État. Les plafonds des fonds fédéraux DSH mis à la disposition de chaque État sont appelés allocations, et le montant de l’allocation de chaque État est calculé conformément aux exigences légales et publié chaque année dans le registre fédéral. Les affectations ont été initialement établies pour l’exercice 1993 et étaient généralement basées sur les dépenses de 1992 du DSH de chaque État. Actuellement, l’allocation de chaque État est basée sur la plus élevée de son allocation pour l’exercice 2004 ou de l’allocation de l’exercice précédent augmentée par la variation de l’Indice des prix à la consommation pour Tous les consommateurs urbains par rapport à l’année précédente (Federal Register 2014).3 De plus, l’allocation de chaque État ne peut dépasser la plus élevée des allocations de l’année précédente ou 12% de ses dépenses totales d’assistance médicale Medicaid au cours de l’exercice (§1923(f)(3)(B) de la Loi).

La répartition des allocations entre les États aujourd’hui reflète en grande partie les tendances des dépenses de DSH des États en 1992, avant l’établissement des limites fédérales.

Limites de paiement DSH spécifiques à l’hôpital. La loi fédérale limite également le montant des paiements DSH qu’un État peut effectuer à n’importe quel hôpital. En général, les paiements de DSH ne peuvent pas dépasser le coût d’un hôpital pour fournir des soins non compensés.4 C’est-à-dire que les paiements DSH sont limités au coût des services hospitaliers et ambulatoires à Medicaid et aux patients non assurés moins les paiements reçus de Medicaid (y compris les paiements supplémentaires) et des personnes non assurées.5

Politiques DSH des États

Les États disposent d’une grande souplesse pour déterminer quels hôpitaux reçoivent des paiements DSH et comment les paiements sont calculés. Cependant, les États doivent effectuer des paiements DSH aux hôpitaux DSH réputés, qui doivent répondre à l’un des deux critères spécifiés dans la loi fédérale:

• l’hôpital a une utilisation de Medicaid au moins un écart type au-dessus de la moyenne pour les hôpitaux de l’État qui reçoivent des paiements Medicaid, ou
• l’hôpital a une utilisation des patients hospitalisés à faible revenu supérieure à 25%.6

Les États peuvent désigner d’autres hôpitaux pour recevoir des paiements DSH tant qu’ils ont un taux d’utilisation de Medicaid d’au moins 1 pour cent et, à certaines exceptions près, au moins deux obstétriciens avec des privilèges de personnel qui traitent les inscrits à Medicaid. En conséquence, les États peuvent désigner un large éventail d’hôpitaux comme hôpitaux DSH, à condition que ceux qui répondent aux critères minimaux spécifiés soient inclus. En conséquence, les hôpitaux qui reçoivent des fonds DSH varient considérablement d’un État à l’autre, certains fournissant des paiements DSH à la quasi-totalité de leurs hôpitaux et d’autres États fournissant des paiements DSH à un ou deux hôpitaux.

La loi fédérale limite également le montant des paiements DSH que chaque État peut verser aux institutions pour maladies mentales ou à d’autres établissements de santé mentale. Cependant, les États disposent d’une grande flexibilité dans le cadre de ces exigences pour déterminer le montant des paiements DSH versés à chaque fournisseur.

Les méthodes de paiement DSH des États sont spécifiées dans leurs plans d’État Medicaid. La loi fédérale exige que les paiements minimaux aux hôpitaux DSH doivent être déterminés à l’aide de l’une des méthodologies suivantes:

• la méthodologie d’ajustement DSH de Medicare,
• une méthodologie qui augmente les paiements DSH proportionnellement à la mesure où l’utilisation de Medicaid d’un hôpital dépasse un écart-type au-dessus de la moyenne, et
• une méthodologie qui varie selon le type d’hôpital et qui s’applique également à tous les hôpitaux de chaque type et est raisonnablement liée à Medicaid et à l’utilisation à faible revenu.

Rapports et audits DSH

En 2003, le Congrès a ajouté des exigences légales pour que les États soumettent des rapports annuels et, séparément, soumettent un audit annuel certifié indépendant de leurs paiements DSH (P.L. 108-173). Pour chaque hôpital DSH, les rapports annuels doivent inclure, par exemple, la limite DSH spécifique à l’hôpital, le taux d’utilisation des patients hospitalisés Medicaid, le taux d’utilisation des faibles revenus, les critères de qualification DSH définis par l’État et les paiements Medicaid (y compris les paiements supplémentaires à l’acte, les soins gérés et les paiements supplémentaires non DSH) (§ 1923 (j) de la Loi et 42 CFR 447.299). Les audits indépendants annuels doivent certifier que chaque hôpital DSH est admissible au paiement, que les paiements DSH ne dépassent pas les coûts de soins non compensés admissibles et que l’hôpital a déclaré avec précision les paiements, les dépenses et l’utilisation aux fins de la méthodologie de paiement DSH.

La première série de rapports DSH a été soumise en 2010 et couvrait les années de taux du régime d’État (SPRYS) 2005 à 2007. Les SPRYs de 2005 à 2010 ont été considérés comme des années de transition pour laisser aux Centers for Medicare & les services Medicaid (CMS), les États, les hôpitaux et les auditeurs le temps de développer et d’affiner leurs procédures sans pénalités financières. À partir des rapports pour SPRY 2011, qui ont été soumis en 2014, les paiements DSH qui dépassent les limites spécifiques des hôpitaux sont considérés comme des trop-payés et les États sont tenus de restituer la part fédérale ou, si elle est spécifiée dans le plan d’État, de la redistribuer à d’autres hôpitaux inférieurs à leurs limites (CMS 2019).

Réductions d’allotissement Medicaid DSH

Loi fédérale. En vertu de la Loi sur la protection des patients et les soins abordables de 2010 (ACA, P.L. 111-148, telle que modifiée), le Congrès aurait réduit les allocations fédérales de DSH à partir de 2014, pour tenir compte de la diminution des soins non compensés prévue dans le cadre de l’expansion de la couverture d’assurance maladie. Cependant, plusieurs textes législatifs ont été adoptés depuis 2010 qui ont depuis retardé le calendrier de réduction du DSH Medicaid de l’ACA:

• la Loi sur l’Allégement Fiscal et la création d’emplois de la Classe Moyenne de 2012 (P.L. 112-96), édictée le 22 février 2012, a prolongé les réductions jusqu’à l’exercice 2021.
• l’American Taxpayer Relief Act de 2012 (P.L. 112-240), promulguée le 2 janvier 2013, a prolongé les réductions jusqu’à l’exercice 2022.
• la Loi budgétaire bipartite de 2013 (P.L. 113-67), promulguée le 26 décembre 2013, a retardé le début des réductions jusqu’à l’exercice 2016 en éliminant la réduction de l’exercice 2014 et en ajoutant la réduction de l’EXERCICE 2015 à celle de l’exercice 2016; a également prolongé les réductions jusqu’à l’exercice 2023.
• la Loi de 2014 sur la Protection de l’accès à l’assurance-maladie (P.L. 113-93), édictée le 1er avril 2014, a éliminé la réduction de l’exercice 2016, retardant ainsi les réductions jusqu’à l’exercice 2017; a également ajusté les montants des réductions pour les exercices ultérieurs et les a prolongés jusqu’à l’exercice 2024.
• la Loi de 2015 sur l’accès à l’assurance-maladie et la réautorisation des puces (P.L. 114-10), promulguée le 16 avril 2015, a éliminé la réduction de l’exercice 2017, ce qui a retardé les réductions jusqu’à l’exercice 2018, ajusté les montants des réductions pour les années futures et les a prolongées jusqu’à l’exercice 2025.
• la Loi budgétaire bipartite de 2018 (P.L. 115-123) ont éliminé les réductions d’allotissements pour les exercices 2018 et 2019 et augmenté le montant des réductions prévues pour les exercices 2021-2023.
• la Loi de 2020 sur les nouveaux crédits consolidés (P.L. 116-94) a retardé la mise en œuvre des réductions pour l’exercice 2020 jusqu’au 23 mai 2020.
• le Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security Act de 2020 (P.L. 116-136) a éliminé la réduction prévue pour l’exercice 2020. La Loi réduit également de moitié le montant de la réduction prévue pour l’exercice 2021 et retarde la mise en œuvre de cette réduction jusqu’au 1er décembre 2020.

Par conséquent, le calendrier et les montants actuels des réductions du DSH de Medicaid sont les suivants:

• 4,0 milliards de dollars pour l’exercice 2021 (en vigueur le 1er décembre 2020);
• 8,0 milliards de dollars pour l’EXERCICE 2022;
• 8,0 milliards de dollars pour l’EXERCICE 2023;
• 8,0 milliards de dollars pour l’exercice 2024; et
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• 8,0 milliards de dollars pour l’exercice 2025.

La loi oblige le Secrétaire à la Santé et aux Services sociaux à élaborer une méthodologie qui:

• impose les réductions les plus importantes aux États qui ont les pourcentages les plus faibles de personnes non assurées ou qui ne ciblent pas les paiements de DSH aux hôpitaux avec un volume élevé de patients hospitalisés par Medicaid ou de soins non compensés;
• impose des réductions de pourcentage plus faibles aux États à faible DSH7; et
• tient compte de la mesure dans laquelle les fonds de DSH ont été utilisés pour étendre la couverture par une démonstration en vertu de l’article 1115 de la Loi sur la sécurité sociale.

Le 25 septembre 2019, la CMS a publié une règle finale pour la répartition des réductions entre les États, qui est similaire à la méthodologie proposée en 2017. Cependant, même après la réduction des allotissements DSH, les allotissements DSH continueront de varier considérablement d’un État à l’autre. Les analyses du MACPAC ont révélé que la méthodologie n’améliore pas de manière significative la relation entre les attributions DSH et les niveaux de soins hospitaliers non compensés ou tout autre facteur que le Congrès a demandé au MACPAC de prendre en compte.

Notes

1 Les dépenses DSH de l’exercice 2018 comprennent les dépenses financées par des affectations d’exercices antérieurs. Les dépenses totales de DSH comprennent une estimation de la partie des dépenses de dérogation à la section 1115 de la Californie basée sur l’allocation de DSH de l’État.

2 Dans une lettre de 1994 aux directeurs de l’État Medicaid, la CMS (alors HCFA) a indiqué que le coût des « services hospitaliers” comprend les coûts des patients hospitalisés et des patients externes.

3 La méthodologie décrite ici s’applique à la plupart des États, bien qu’il y ait quelques exceptions notables. Hawaï et le Tennessee ont chacun une méthodologie spécifique décrite dans la loi Medicaid.

4 Les coûts annuels totaux des soins non compensés sont définis dans la réglementation fédérale comme « le coût total des soins pour fournir des services hospitaliers hospitaliers et ambulatoires aux personnes éligibles à Medicaid et aux personnes sans source de couverture par un tiers pour les services hospitaliers qu’elles reçoivent moins la somme des paiements réguliers du taux FFS de Medicaid, des paiements de l’organisation de soins gérés par Medicaid, des paiements supplémentaires ou améliorés de Medicaid, des revenus non assurés et des paiements de la section 1011 pour les services hospitaliers hospitaliers et ambulatoires” (42 CFR 447.299).

5 Pour les hôpitaux publics californiens, la limite est de 175% des coûts non compensés.

6 Les formules de calcul de l’utilisation de Medicaid et de l’utilisation de faibles revenus sont incluses dans l’article 1923(b) de la Loi sur la sécurité sociale.

7Un État à faible DSH est un État dont les dépenses en DSH de l’exercice 2000 étaient supérieures à 0% mais inférieures à 3% de ses dépenses totales d’assistance médicale Medicaid (c’est-à-dire, y compris les dépenses fédérales et étatiques et excluant les dépenses pour les activités administratives).