Résumé: La gastroparésie est un trouble de dysmotilité complexe et débilitant avec une gestion des symptômes difficile. Un diagnostic de gastroparésie est basé sur une vidange gastrique objectivement retardée en l’absence d’obstruction mécanique. Compte tenu de l’efficacité limitée des options de traitement et des effets secondaires graves, des recherches importantes se poursuivent pour les options thérapeutiques de la gastroparésie. Les thérapies pharmacologiques expérimentales prometteuses comprennent la relamoréline, le prucalopride et l’aprépitant. Une nouvelle thérapie endoscopique est la pyloromyotomie endoscopique perorale gastrique, associée à une vidange gastrique améliorée. Cet article passe en revue les options thérapeutiques actuelles et émergentes pour la gastroparésie, y compris les modifications alimentaires et les thérapies pharmacologiques, de stimulation électrique, endoscopiques et chirurgicales. D’autres recherches et de nouvelles options de traitement sont nécessaires pour traiter la morbidité substantielle de la gastroparésie.

La gastroparésie est définie comme un syndrome de vidange gastrique objectivement retardée en l’absence d’obstruction mécanique. Les symptômes cardinaux comprennent une satiété précoce, une plénitude postprandiale, des nausées, des vomissements, des ballonnements et des douleurs abdominales supérieures.1 Les étiologies de la gastroparésie comprennent les causes idiopathiques, le diabète, les causes postopératoires, les maladies neuromusculaires, les maladies vasculaires du collagène, les médicaments et la pseudo-obstruction. La gastroparésie idiopathique est la forme la plus courante, alors que le diabète représente environ un tiers de tous les cas de gastroparésie.2 Les autres causes de nausées, de vomissements et de symptômes de détresse postprandiale (par exemple, satiété précoce, plénitude postprandiale et douleur épigastrique) sont exclues par endoscopie standard, études de laboratoire de routine et tomodensitométrie de l’abdomen et de la tête.3 Les patients atteints de gastroparésie peuvent souffrir de constipation chronique, qui doit également être exclue avant un diagnostic de gastroparésie. La scintigraphie de vidange gastrique (figure 1) est la procédure standard pour évaluer le taux de vidange gastrique et établir le diagnostic de gastroparésie.4 La vidange gastrique retardée est définie comme une rétention gastrique de plus de 10% du contenu gastrique à 4 heures et / ou de plus de 60% à 2 heures lors de l’utilisation d’un repas standard faible en gras (figure 1).5 D’autres modalités pour évaluer la vidange gastrique comprennent le test de capsule de motilité sans fil et le test d’haleine au 13C.6,7 Cet article passe en revue les options thérapeutiques actuelles et émergentes pour la gastroparésie, y compris les modifications alimentaires et les thérapies pharmacologiques, de stimulation électrique, endoscopiques et chirurgicales.

Modification alimentaire

Un régime gastroparésien comprend des aliments liquides et solides faciles à mélanger et à vider pour l’estomac.3 L’apport en nutriments liquides doit être augmenté et l’apport en graisses et en fibres doit être minimisé, car la vidange des liquides est souvent préservée chez les patients atteints de gastroparésie, tandis que les graisses et les fibres ont tendance à ralentir la vidange. En ce qui concerne les nausées, les repas faibles en gras sont mieux tolérés que les repas riches en gras, et les repas liquides sont mieux tolérés que les repas solides.8 Les aliments qui provoquent des symptômes de gastroparésie sont généralement gras, acides, épicés et à base de fourrage grossier; les aliments tolérables sont généralement fades, sucrés, salés et féculents.9 Petits repas consommés 4 à 5 fois par jour sont recommandés car l’estomac peut ne vider qu’un nombre donné de calories sur une période de temps déterminée.10 Le contrôle glycémique chez les patients diabétiques est important pour la prise en charge des symptômes de gastroparésie diabétique, car il a été démontré dans des études cliniques expérimentales qu’une hyperglycémie aiguë aggravait la vidange gastrique ou inhibait la contractilité antrale.11,12 Cependant, le bénéfice d’une amélioration à long terme d’un bon contrôle glycémique sur la normalisation de la vidange gastrique et le soulagement des symptômes chez les patients diabétiques n’a pas été établi.13

Les thérapies pharmacologiques

Les agents procinétiques augmentent le taux de vidange gastrique et diminuent les symptômes chez les patients atteints de gastroparésie. Le métoclopramide, un antagoniste des récepteurs de la dopamine-2, est approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour le traitement de la gastroparésie. Cependant, il porte un avertissement de boîte noire, car il n’est généralement pas bien toléré et son utilisation chronique (> 12 semaines) peut entraîner des effets secondaires extrapyramidaux et une dyskinésie tardive irréversible potentielle, qui a été rapportée dans un faible pourcentage de cas rapportés.14,15 La dompéridone est un antagoniste de la dopamine-2 à action périphérique qui diminue les nausées, corrige les dysrythmies gastriques et augmente les taux de vidange gastrique.16 Bien que largement disponible à l’échelle mondiale, la dompéridone ne peut actuellement être obtenue qu’aux États-Unis par le biais d’une application de Nouveau médicament expérimental de la FDA en raison des risques d’arythmies cardiaques.1 L’érythromycine, un antibiotique macrolide et une molécule de type motiline, augmente la vidange gastrique en stimulant de fortes contractions du complexe moteur migrant de phase III. Il est efficace par voie orale et intraveineuse, mais la tachyphylaxie limite l’efficacité à long terme. De plus, il existe une préoccupation théorique concernant l’induction de la colite à Clostridium difficile – toxine.17,18

Des agents antiémétiques sont utilisés pour contrôler les nausées et les vomissements chez les patients atteints de gastroparésie. L’ondansétron et le granisétron sont des antagonistes des récepteurs de la 5-hydroxytryptamine (HT) 3 qui sont souvent prescrits pour ces symptômes. Les autres agents antiémétiques couramment utilisés sont les phénothiazines (par exemple, la prochlorpérazine) et les antihistaminiques (par exemple, la prométhazine, le dimenhydrinate et la cyclizine). Cependant, aucun essai contrôlé n’a été réalisé sur ces agents chez des patients présentant des troubles neuromusculaires gastriques.1

Les agents antianxiétés des benzodiazépines, tels que le loraze-pam et l’alprazolam, réduisent les nausées chez certains patients.19 L’amitriptyline et la nortriptyline sont des antidépresseurs tricycliques qui réduisent les symptômes de nausées et de vomissements ainsi que les douleurs abdominales chez les patients atteints de gastroparésie diabétique et idiopathique.20,21 Les doses d’antidépresseurs tricycliques utilisées chez les patients atteints de gastroparésie sont inférieures à celles utilisées pour traiter la dépression.20 La Mirtazapine est un antidépresseur doté d’un mécanisme d’action multifactoriel impliquant un antagonisme des récepteurs adrénergiques a2 présynaptiques centraux et périphériques ainsi que des actions sur plusieurs sous-types du récepteur de la sérotonine 5-HT et du récepteur de l’histamine H1. Il a été démontré que la mirtazapine améliore les nausées et les vomissements chez les patients atteints de gastroparésie dans des rapports de cas documentés et dans une étude non contrôlée à petite échelle.22,23 La posologie recommandée et les effets indésirables courants de ces médicaments sont résumés dans le tableau.

Thérapies expérimentales

La relamoréline est un agoniste synthétique du récepteur de la ghréline pentapeptidique qui a été montré pour accélérer la vidange gastrique des solides chez les patients atteints de diabète de type 2 et une vidange gastrique retardée documentée.24 Il a été démontré que le prucalopride, agoniste du récepteur de la sérotonine 5-HT4 hautement sélectif, stimule la motilité intestinale in vitro et in vivo.25 Actuellement, le prucalopride est approuvé dans un certain nombre de pays d’Europe occidentale et au Canada pour la prise en charge de la constipation chronique, et il a le potentiel de traiter les symptômes de gastroparésie et de vidange gastrique retardée.26 L’aprépitant, un antagoniste des récepteurs de la neurokinine-1, est approuvé aux États-Unis pour les nausées et les vomissements associés à la chirurgie et à la chimiothérapie anticancéreuse. Il peut avoir une certaine utilité dans le traitement des nausées réfractaires causées par la gastroparésie.27 Le traitement à long terme par l’aprépitant s’est également avéré efficace pour soulager les symptômes graves de gastroparésie qui n’avaient pas répondu aux traitements médicaux classiques de première intention dans les rapports de cas.27,28

Thérapies de stimulation électrique

La stimulation électrique gastrique continue à haute fréquence / basse énergie diminue de manière significative la fréquence des vomissements et les symptômes gastro-intestinaux, et améliore la qualité de vie des patients atteints de gastroparésie sévère.29,30 La stimulation électrique gastrique est délivrée par des électrodes implantées dans la paroi musculaire de l’antre et reliées à un neurostimulateur dans une poche de la paroi abdominale (Figure 2).29 La stimulation gastrique utilise une stimulation gastrique à haute fréquence pour entraîner le rythme normal à ondes lentes de 3 contractions péristaltiques gastriques chez les patients atteints de gastroparésie afin d’améliorer la vidange gastrique.31 Cependant, le caractère invasif de cette intervention limite son application.32 Environ 20% des patients présentent des complications liées aux implants de stimulation gastrique, telles que des infections, la migration et l’érosion du dispositif de stimulation; perforation de la paroi de l’estomac; douleur due aux bandes adhésives des fils de stimulation connectés à la paroi abdominale; délogement; rupture; et l’érosion des fils dans l’intestin grêle (Figure 3).33

L’acupuncture utilise des pointes d’aiguilles minces en acier inoxydable sur des points spécifiques (appelés points d’acupuncture) à travers la peau. L’acupuncture conventionnelle implique la manipulation des aiguilles insérées à la main, telles que le levage, la poussée, la torsion, le tournoiement ou d’autres combinaisons complexes. L’acustimulation, ou électroacupuncture, est une modification de cette technique qui stimule les points d’acupuncture avec une légère stimulation électrique, et a montré qu’elle réduisait les symptômes dyspeptiques de la gastroparésie diabétique et accélérait la vidange gastrique solide dans un essai randomisé en simple aveugle.34 La stimulation électrique des points d’acupuncture améliore la régularité de l’activité myoélectrique gastrique.35

Thérapies endoscopiques

Injection de toxine botulique

L’injection de toxine botulique s’est avérée efficace dans le traitement des troubles de l’hypertonicité des muscles lisses dans le tractus gastro-intestinal. L’injection intrasphinctérique endoscopique du pylore avec de la toxine botulique améliore significativement les symptômes et la vidange gastrique solide chez les patients atteints de gastroparésie (Figure 4).36,37 Un sous-groupe de patients atteints de gastroparésie peut nécessiter une dose accrue de toxine botulique. Une analyse rétrospective d’une grande population de patients atteints de gastroparésie subissant une injection de toxine botulique intrapylorique a révélé que les patients les plus susceptibles de répondre à une augmentation des doses de toxine botulique comprenaient les femmes; les patients de moins de 50 ans; les patients atteints de gastroparésie non diabétique et non postopératoire; et, éventuellement, les patients sans alimentation conservée ni consommation d’opiacés ou avec une vidange gastrique fortement retardée.38 Patients atteints de gastroparésie diabétique ou idiopathique réfractaires au traitement médical montrent également une amélioration des symptômes avec le traitement par injection de toxine botulique. L’amélioration est maintenue à une durée moyenne de 6 semaines.38,39 Patients ayant eu une réponse positive à la première dose continuent de répondre aux injections répétées et un nouveau traitement est souvent nécessaire.37

Pyloromyotomie endoscopique perorale gastrique

La pyloromyotomie endoscopique perorale gastrique (G-POEM) est une nouvelle technique endoscopique avec des données émergentes qui ont démontré non seulement une amélioration symptomatique, mais aussi une amélioration de la vidange gastrique chez jusqu’à 70% des patients.L’endoscopie 40,41 est d’abord réalisée, suivie d’une myotomie des faisceaux musculaires circulaires et obliques internes situés de 2 à 5 cm proximaux du pylore sur la paroi antérieure de l’estomac, en préservant les couches musculaires longitudinales avec des vaisseaux plus gros dans la sous-muqueuse. La pyloromyotomie endoscopique est ensuite réalisée en disséquant le pylore jusqu’à ce que des couches plus profondes deviennent évidentes, avec une séparation complète de l’anneau pylorique.42 Dans une petite série de cas rapportés, il a été noté que G-POEM améliore significativement les scores de l’Indice cardinal des symptômes de la Gastroparésie chez les patients traités.43 G-POEM a le potentiel d’émerger comme un traitement alternatif, moins invasif pour la gastroparésie réfractaire.

Placement du tube de gastrostomie et de jéjunostomie

L’insertion percutanée d’un tube de gastrostomie à travers la paroi abdominale où il est en contact étroit avec l’estomac peut être réalisée en toute sécurité avec des techniques de transillumination assistée par endoscope. Bien que la pose d’une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée ne traite pas le trouble neuromusculaire gastrique sous-jacent, elle peut permettre une ventilation intermittente pour la décompression du contenu gastrique, prévenir les épisodes de vomissements fréquents et améliorer la qualité de vie.44,45 Tubes de jéjunostomie (tubes en J) sont utilisés pour la nutrition entérale nécessaire pour fournir un soutien calorique de base aux patients souffrant de nausées et de vomissements sévères qui ne sont pas en mesure de maintenir la nutrition par voie orale. Les tubes en J peuvent être placés directement dans l’intestin grêle et peuvent être placés par voie percutanée, par laparoscopie ou chirurgicalement par laparotomie. La plupart des patients ont une santé globale améliorée après la pose du tube J.46

Thérapie chirurgicale

La pyloroplastie laparoscopique est une procédure dans laquelle une incision est pratiquée s’étendant de l’antre au duodénum. Une étude rétrospective a démontré que cette procédure améliorait ou normalisait la vidange gastrique chez près de 90% des patients atteints de gastroparésie à très faible morbidité.47 Une autre étude rétrospective a rapporté une amélioration significative des symptômes de nausées, de vomissements, de ballonnements et de douleurs abdominales après une pyloroplastie laparoscopique.48

Résumé

La gastroparésie est un syndrome difficile à traiter qui a un impact significatif sur la qualité de vie et se caractérise par des symptômes dyspeptiques chroniques et une vidange gastrique retardée. Le métoclopramide est actuellement le seul médicament approuvé par la FDA pour le traitement de la gastroparésie, mais de nombreuses autres options de traitement sont disponibles et utilisées par les médecins. Les traitements pharmacologiques sont limités par des effets secondaires importants, notamment des effets extrapyramidaux (avec le métoclopramide) et une tachyphylaxie (avec l’érythromycine). La dompéridone a montré des données cliniques prometteuses; cependant, elle n’est disponible que via le protocole de nouveau médicament expérimental de la FDA en raison des risques cardiaques. La stimulation électrique et la stimulation gastrique ont été utilisées, de petites études notant une amélioration des symptômes et une vidange gastrique. L’injection de toxine botulique dans le pylore, une thérapie endoscopique, a montré une certaine efficacité dans de petits essais. Compte tenu des limites des traitements disponibles et de la morbidité persistante de la gastroparésie, de nouvelles options de traitement ont été étudiées. De nouveaux médicaments tels que la relamoréline ou l’aprépitant peuvent être prometteurs. De nouvelles options de traitement endoscopique telles que G-POEM ont montré une certaine efficacité dans de petits essais. Une enquête plus approfondie est nécessaire pour identifier de nouvelles options de traitement efficaces.

Les auteurs n’ont pas de conflits d’intérêts pertinents à divulguer.

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